Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2022

Конвулсивен епилептичен статус в детска възраст, спешно лечение

виж като PDF
Текст A
д-р Абдулхамид Кахтан, дм
МБАЛ Уни Хоспитал, гр. Панагюрище


Диагностициране и незабавна терапия за животозастрашаващи причини за CSE
Когато етиологията на припадъка е неясна, необходими са следните изследвания: серумни електролити, глюкоза, пълна кръвна картина и диференциална кръвна картина, култури (ако се подозира сепсис) и кръвни газове[1]. Нивата на антиконвулсанти трябва да се измерват при пациенти на продължителна антиконвулсивна терапия. Урината и кръвта могат да бъдат изпратени за токсикологичен скрининг.

Серумен калций, азот урея в кръвта, магнезий, чернодробни ензими, лактат и амоняк може да са необходими в специфични случаи. Решението относно необходимостта от лумбална пункция (LP) трябва да се отложи, докато жизнените показатели на пациента са стабилни, няма подозрение за повишен ICP и конвулсиите спрат.

Анамнеза за травма, данни за повишен ICP, фокални неврологични признаци, необяснима загуба на съзнание или подозрение за церебрална херния са индикации за компютърна томография (CT) на главата. КТ на главата може да се извърши, след като ABCs са стабилизирани и конвулсията е прекратена[1]. Магнитно-резонансното изображение на мозъка може да е в състояние да идентифицира проблеми, които не се виждат на КТ, но тази технология не винаги е лесно достъпна[16]. Нормалното CT сканиране не изключва значително повишен ICP.

  • Целите при спешното контролиране на CSE са:
  • Поддържане на свободни дихателни пътища, дишане и кръвообращение („ABCs“).
  • Прекратяване на припадъка и предотвратяване на рецидив.
  • Контролиране на рефрактерен епилептичен статус (RSE).
  • Диагностициране и незабавно започване на терапия за животозастрашаващи причини за CSE (например хипогликемия, менингит и лезии, заемащи мозъчното пространство).

Поддържане на адекватни ABC
Неадекватното поддържане на дихателните пътища е най-критичният непосредствен риск за детето с CSE. Често се наблюдава хипоксия. Поддържането на дихателните пътища включва:

  • Поставяне на детето на една страна и изсмукване на леснодостъпни секрети.
  • След засмукване, пациента се поставя по гръб и повдига се брадичката или избутване на челюстта напред, за освобождаване на ДП, ако е необходимо.
  • 100% кислород чрез маска за лице и използване на кардиореспираторни монитори и монитори (Pulse Oximetry) за SpО2.
  • Асистирана вентилация, когато детето показва признаци на респираторна депресия или кислородната сатурация остава ниска (под 90%), въпреки че получава 100% кислород от маската за лице.

Прекратяване на припадъка и предотвратяване на повторение. Принципи на лечение и наблюдение

Основната цел на лечението е да спре припадъка и по този начин да предотврати мозъчното увреждане[3,15]. Използването на лекарства за прекратяване на припадъка трябва да се обмисли при припадъци, които продължават повече от 5 минути. Необходимо е осигуряване на IV достъп възможно най-скоро. Трябва да се извършат кратка анамнеза и целенасочен физически преглед. Обръща се особено внимание на анамнезата за гърчовете, други симптоми (например треска), употреба на лекарства и медикаментозна алергия. Тест за глюкоза при леглото на пациента ще установи необходимостта от болус декстроза. Ако нивото на кръвната глюкоза (BG) е ≤2.6 mmol/L, препоръчителната терапия е болус от 0.5 g/kg декстроза.

При приложение на медикаментите се препоръчва непрекъснато кардиореспираторно наблюдение. Антиконвулсивните лекарства могат да причинят загуба на рефлекси на дихателните пътища, респираторна депресия, хипотония и сърдечни аритмии. Повишено вътречерепно налягане (ICP) или сепсис трябва да се обмислят и лекуват, ако е необходимо. Следене на температурата на детето и стремеж към нормотермия, като се използват антипиретици според случая.

Контролирането на епилептичения статус
Медикаментозния контрол протича в два етапа: започва се с медикаменти от първа линия и при липсва на ефект се преминава към лекарства от втора линия.

Лечение от първа линия
Лечението от първа линия може да започне преди пристигането в болницата[3,16,17]. Бензодиазепините са лекарствата от първа линия на избор[6]. Тъй като бързата интервенция е изключително важна, ако не е наличен IV достъп, бензодиазепините трябва да се прилагат по алтернативен път, докато се осигури IV достъп. Възможностите за доболнично лечение включват следното: мускулен (IM), интраназален или букален мидазолам; букален лоразепам; или ректален диазепам. За доболнично лечение мидазоламът е предпочитаното лекарство от първа линия за лечение на гърчове при деца без IV достъп[2,18-23]. В болница или лоразепам (IV път), или мидазолам (IV или IM път) са еднакво подходящи варианти от първа линия, със сходна ефикасност[18,24]. Лоразепам и мидазолам е доказано, че са по-ефикасни от диазепам или фенитоин за лечение от първа линия на гърчове[18,25,26]. Ако припадъкът не е спрян до 5 минути след еднократна доза бензодиазепин, трябва да се приложи втора доза. Ако гърчът продължава след две дози бензодиазепин, включително дози, дадени преди пристигането в болницата, се препоръчва започване на лекарства от втора линия. Лечението с повече от две дози бензодиазепини е свързано с повишен риск от респираторна депресия[17].

Лечение от втора линия
Настоящите доказателства сочат, че фосфенитоин и фенитоин, леветирацетам, фенобарбитал и валпроат са еднакво ефективни за контрол на гърчове, които са рефрактерни на бензодиазепините[4,11,12,14,15,27-30]. Ако се прилага едно лекарство от втора линия, но не е успешно за контролиране на припадъка, няма ясен консенсус за по-нататъшно лечение[11]. Опциите включват използването на друго (различно) лекарство от втора линия или преминаване към употребата на анестетици. В рамките на първия час от припадъка има малко доказателства, които предполагат, че анестетиците са по-ефективни от традиционните лекарства от втора линия. Също така, анестетиците са по-склонни да причинят респираторна депресия и хипотония. Поради това се препоръчва да се приложи второ лекарство от „втора линия“, ако припадъкът продължава 5 минути след като първоначалното лекарство от втора линия е било напълно приложено.

Фенитоин и фосфенитоин
Доказано е, че фенитоинът контролира 50 до 80% от продължителните гърчове[27,31]. Поради високото си рН, екстравазацията на фенитоин може да доведе до тежко подкожно дразнене, характеризиращо се с оток, обезцветяване и болка дистално от мястото на приложение. Този страничен ефект не се проявява при фосфенитоин, който е водоразтворимо пролекарство на фенитоин. Следователно, фосфенитоин може да се прилага чрез IM инжекция, когато няма IV или IO достъп. Фосфенитоинът е единственото лекарство от втора линия, което не изисква IV достъп, но е сравнително скъпо и не е универсално достъпно[6].

Фенитоин и фосфенитоин не трябва да се дават на един и същи пациент като отделни лекарства от втора линия. Ако едното вече е било прилагано, тогава другото не трябва да се използва. Предимствата на фенитоин включват широка наличност и по-малко респираторна депресия от фенобарбитала. Страничните ефекти както на фенитоин, така и на фосфенитоин включват сърдечни аритмии, брадикардия и хипотония, така че по време на инфузия се препор ъчва непрекъснато проследяване на кръвното налягане и електрокардиограмата. Фенитоинът не се препоръчва като лекарство от втора линия за лечение на гърчове, причинени от поглъщане на токсични вещества или спиране на лекарства, и всъщност може да бъде вреден, ако се използва за лечение на гърчове, причинени от поглъщане на теофилин и трициклични антидепресанти[32,33].

Фенобарбитал
Фенобарбиталът има подобна антиконвулсивна ефикасност като фенитоин, но се свързва с по-голяма честота на респираторна депресия, особено когато се използва заедно с бензодиазепини. Допълнителните странични ефекти включват хипотония и седация. Механизмът на действие на фенобарбитал е подобен на бензодиазепините и поради това може да бъде по-малко ефективен за лечение на гърчове, рефрактерни на тези лекарства[6].
Фенобарбиталът може да бъде средство от втора линия на избор за лечение на деца на възраст <6 месеца, продължителни фебрилни гърчове и гърчове, причинени от поглъщане на токсични вещества или спиране на лекарството[32,34,35].

Леветирацетам
Леветирацетам изглежда е добре поносимо лекарство с по-малко респираторни и сърдечно-съдови странични ефекти, отколкото фенитоин и фенобарбитал. Едно проучване обаче установи увеличаване на постикталната психоза, когато се използва леветирацетам[13].
Леветирацетам трябва да се разглежда като лекарство от втора линия при деца, които изпитват респираторна депресия или са хемодинамично компрометирани.

Пиридоксин
За деца под 18-месечна възраст, при които гърчовете могат да бъдат причинени от недиагностицирано метаболитно нарушение, трябва да се изпробва приложение на пиридоксин (витамин В6) 100 mg на IV първоначално, след това 50 mg IV или през устата, два пъти дневно, в случаите когато CSE не се повлияе от лекарствата, описани по-горе.

След първия час на припадъка е по-малко вероятно лекарствата от втора линия да бъдат ефективни и се използват нови стратегии за лечение. Стратегиите на RSE могат да включват прилагане на непрекъсната инфузия на мидазолам, пентобарбитал, високи дози фенобарбитал или пропофол. Тези лекарства имат значителни рискове, включително потискане на дишането и хипотония.
Ако нивото на съзнание на детето не се възстанови, както се очаква, след спиране на конвулсиите или когато се използва нервно-мускулна парализа, тогава трябва да се направи ЕЕГ, за да се изключи Не-CSE. Когато не може да се извърши ЕЕГ, е показана консултация с невролог и емпирично лечение за Не-CSE[9]. 

книгопис:
1. Riviello JJ Jr, Ashwal S, Hirtz D, et al.; American Academy of Neurology Subcommittee; Practice Committee of the Child Neurology Society. Practice parameter: Diagnostic assessment of the child with status epilepticus (an evidence-based review): Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology 2006;67(9):1542–50.
2. 2. Sofou K, Kristjánsdóttir R, Papachatzakis NE, Ahmadzadeh A, Uvebrant P. Management of prolonged seizures and status epilepticus in childhood: A systematic review. J Child Neurol 2009;24(8):918–26.
3. 3. Gaínza-Lein M, Sánchez Fernández I, Jackson M, et al.; Pediatric Status Epilepticus Research Group. Association of time to treatment with short-term outcomes for pediatric patients with refractory convulsive status epilepticus. JAMA Neurol 2018;75(4):410–8.
4. 4. Singh RK, Gaillard WD. Status epilepticus in children. Curr Neurol Neurosci Rep 2009;9(2):137–44.
5. 5. Friedman J. Emergency management of the paediatric patient with generalized convulsive status epilepticus. Paediatr Child Health 2011;16(2):91–104.
6. 6. Yoong M, Chin RF, Scott RC. Management of convulsive status epilepticus in children. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2009;94(1):1–9.
7. 7. Appleton R, Choonara I, Martland T, Phillips B, Scott R, Whitehouse W. The treatment of convulsive status epilepticus in children. The Status Epilepticus Working Party, Members of the Status Epilepticus Working Party. Arch Dis Child 2000;83(5):415–9.
8. 8. Kälviäinen R. Status epilepticus treatment guidelines. Epilepsia 2007;48 Suppl 8:99–102.
9. 9. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Treating Prolonged or Repeated Seizures and Status Epilepticus, June 11, 2020. pathways.nice.org.uk/ pathways/epilepsy (Accessed August 5, 2020).
10. 10. Transplanting Emergency Knowledge for Kids (TREKK). Pediatric Status Epilepticus Algorithm, March 2020. https://trekk.ca/system/assets/assets/ attachments/453/original/2020-03-09_SE_algorithm_v_3.0.PDF?1583872609 (Accessed August 5, 2020).
11. 11. Glauser T, Shinnar S, Gloss D, et al. Evidence-based guideline: Treatment of convulsive status epilepticus in children and adults: Report of the Guideline Committee of the American Epilepsy Society. Epilepsy Curr 2016;16(1):48–61.
12. 12. Verrotti A, Ambrosi M, Pavone P, Striano P. Pediatric status epilepticus: Improved management with new drug therapies? Expert Opin Pharmacother 2017;18(8):789–98.
13. 13. Mundlamuri RC, Sinha S, Subbakrishna DK, et al. Management of generalised convulsive status epilepticus (SE): A prospective randomised controlled study of combined treatment with intravenous lorazepam with either phenytoin, sodium valproate or levetiracetam–Pilot study. Epilepsy Res 2015;114:52–8.
14. 14. Brophy GM, Bell R, Claassen J, et al.; Neurocritical Care Society Status Epilepticus Guideline Writing Committee. Guidelines for the evaluation and management of status epilepticus. Neurocrit Care 2012;17(1):3–23.
15. 15. Shearer P, Riviello J. Generalized convulsive status epilepticus in adults and children: Treatment guidelines and protocols. Emerg Med Clin North Am 2011;29(1):51–64.
16. 16. Abend NS, Bearden D, Helbig I, et al. Status epilepticus and refractory status epilepticus management. Semin Pediatr Neurol 2014;21(4):263–74.
17. 17. Chin RF, Neville BG, Peckham C, Wade A, Bedford H, Scott RC. Treatment of community-onset, childhood convulsive status epilepticus: A prospective, population-based study. Lancet Neurol 2008;7(8):696–703.
18. 18. Zhao ZY, Wang HY, Wen B, Yang ZB, Feng K, Fan JC. A comparison of midazolam, lorazepam, and diazepam for the treatment of status epilepticus in children: A network meta-analysis. J Child Neurol 2016;31(9):1093–107. 1
19. 9. McIntyre J, Robertson S, Norris E, et al. Safety and efficacy of buccal midazolam versus rectal diazepam for emergency treatment of seizures in children: A randomised controlled trial. Lancet 2005;366(9481):205–10.
20. 20. Scott RC, Besag FM, Neville BG. Buccal midazolam and rectal diazepam for treatment of prolonged seizures in childhood and adolescence: A randomised trial. Lancet 1999;353(9153):623–6.
21. 21. Mpimbaza A, Ndeezi G, Staedke S, Rosenthal PJ, Byarugaba J. Comparison of buccal midazolam with rectal diazepam in the treatment of prolonged seizures in Ugandan children: A randomized clinical trial. Pediatrics 2008;121(1):e58–64.
22. 22. Lahat E, Goldman M, Barr J, Bistritzer T, Berkovitch M. Comparison of intranasal midazolam with intravenous diazepam for treating febrile seizures in children: Prospective randomised study. BMJ 2000;321(7253):83–6.
23. 23. Appleton R, Macleod S, Martland T. Drug management for acute tonic-clonic convulsions including convulsive status epilepticus in children. Cochrane Database Syst Rev 2008;(3):CD001905.
24. 24. Welch RD, Nicholas K, Durkalski-Mauldin VL, et al.; Neurological Emergencies Treatment Trials (NETT) Network Investigators. Intramuscular midazolam versus intravenous lorazepam for the prehospital treatment of status epilepticus in the pediatric population. Epilepsia 2015;56(2):254–62.
25. 25. Prasad K, Al-Roomi K, Krishnan PR, Sequeira R. Anticonvulsant therapy for status epilepticus. Cochrane Database Syst Rev 2005;(4):CD003723.
26. 26. Appleton R, Sweeney A, Choonara I, Robson J, Molyneux E. Lorazepam versus diazepam in the acute treatment of epileptic seizures and status epilepticus. Dev Med Child Neurol 1995;37(8):682–8.
27. 27. Kapur J, Elm J, Chamberlain JM, et al.; NETT and PECARN Investigators. Randomized trial of three anticonvulsant medications for status epilepticus. N Engl J Med 2019;381(22):2103–13.
28. 28. Kim JS, Lee JH, Ryu HW, et al. Effectiveness of intravenous levetiracetam as an adjunctive treatment in pediatric refractory status epilepticus. Pediatr Emerg Care 2014;30(8):525–8.
29. 29. Lyttle MD, Rainford NEA, Gamble C, et al.; Paediatric Emergency Research in the United Kingdom & Ireland (PERUKI) Collaborative. Levetiracetam versus phenytoin for second-line treatment of paediatric convulsive status epilepticus (EcLiPSE): A multicentre, open-label, randomised trial. Lancet 2019;393(10186):2125–34.
30. 30. Dalziel SR, Borland ML, Furyk J, et al.; PREDICT Research Network. Levetiracetam versus phenytoin for second-line treatment of convulsive status epilepticus in children (ConSEPT): An open-label, multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2019;393(10186):2135–45.
31. 31. Wilder BJ. Efficacy of phenytoin in treatment of status epilepticus. Adv Neurol 1983;34:441–6.
32. 32. Sharma AN, Hoffman RJ. Toxin-related seizures. Emerg Med Clin North Am 2011;29(1):125–39.
33. 33. American College of Medical Toxicology, American Academy of Clinical Toxicology. Don’t Use Phenytoin or Fosphenytoin to Treat Seizures Caused by Drug Toxicity or 56 Paediatrics & Child Health, 2021, Vol. 26, No. 1 Downloaded from https://academic.oup.com/pch/article/26/1/50/6125704 by guest on 23 April 2022 Drug Withdrawal, March 26, 2015. https://www.choosingwisely.org/clinician-lists/ acmt-and-aact-phenytoin-or-fosphenytoin-to-treat-seizures/ (Accessed July 20, 2020).
34. 34. Ismail S, Lévy A, Tikkanen H, Sévère M, Wolters FJ, Carmant L. Lack of efficacy of phenytoin in children presenting with febrile status epilepticus. Am J Emerg Med 2012;30(9):2000–4.
35. 35. Major P, Thiele EA. Seizures in children: Laboratory diagnosis and management. Pediatr Rev 2007;28(11):405–14.