Гласова рехабилитация след ларингектомия

Карциномът на ларинкса е със заболеваемост от 6.7 случая на 100 000 души в България и етиологично се свързва в най-голяма степен с тютюнопушене и консумация на алкохол[1,3]. Първият признак на заболяването при повечето хора е промяната в тембъра на гласа. Ранната диагноза е ключът към повече терапевтични възможности, включително приложението на лазер-хирургия.
За съжаление, в България 42.7% от пациентите се диагностицират в III или IV стадий, което налага извършването на тотална ларингектомия с последваща загуба на гласа[2]. Най-естественият, който в

най-голяма степен се приближава до нормалния начин на възпроизвеждане на говор след ларингектомия, представлява трахеоезофагеалното гласопротезиране[15]. Гласопротезирането може да бъде първично, осъществено при ларингектомията, или вторично – на по-късен етап. Противопоказанията са единствено относителни и успеваемостта от процедурата е висока, с редки до липсващи усложнения.

Причина за невъзможност и затруднено възпроизвеждане на говор след трахеоезофагеално гласопротезиране представлява мускулен спазъм на шийната част на хранопровода. Ние редовно прилагаме миотомия на проксималния сегмент на хранопровода, за да предотвратим това състояние. За пациенти, на които не е извършена миотомия по време на ларингектомията, ние първи в

България успешно поставяме ботокс под ехографски контрол, с траен ефект, в амбулаторни условия за миорелаксация на фарингоезофагеалния сегмент.

Гласовите протези имат определен живот – от няколко месеца до година, като изтичане през или около протезата налага тяхната замяна с нова. За удължаване живота на протезата се препоръчва нейното почистване поне двукратно дневно, особено след хранене[25]. Гласопротезирането представлява добра възможност за постигане на разбираема реч при ларингектомирани пациенти, значително подобрявайки качеството им на живот.

***

Карциномът на ларинкса представлява най-честото онкологично заболяване, срещано в областта на глава и шия, и е със заболеваемост в световен мащаб от 2.76 случая на 100 000 души[1]. В България заболеваемостта е значително по-висока – 6.7 случая на 100 000 души за 2017 г., въпреки намаляването на този показател след 2010 г.[2]

Карциномът на ларинкса засяга по-често мъже в напреднала възраст и етиологично се свързва в най-голяма степен с тютюнопушене и консумация на алкохол. Така, при мъжете се наблюдава пет пъти по-висока заболеваемост, болестност и смъртност, докато пик на заболеваемостта се наблюдава на 65-годишна възраст и при двата пола[1]. Приблизително 66% от пациентите с плоскоклетъчен карцином на ларинкса са настоящи пушачи, докато почти 75% са пушили над 30 години преди поставяне на диагнозата. Консумация на алкохол също се наблюдава при над 75% от случаите, докато злоупотребата с алкохол се свързва с шест пъти по-висок риск за развитие на заболяването[3]. Друг ключов рисков фактор е излагането на азбест или сярна киселина[4].

По-редки рискови фактори включват гастроезофагеален рефлукс, синдром на Плъмър-Винсън, йонизиращи лъчения, както и различни видове вируси, като например високорискови типове човешки папиломавирус (HPV)[5]. Честотата на HPV инфекция при пациентите с плоскоклетъчен карцином на езика е 13.2%, от които повечето са HPV-16[6].

Първият признак на заболяването при повечето хора е промяна в тембъра на гласа. Ето защо, всяка дисфония, продължила повече от 3-4 седмици, особено при тютюнопушач, трябва да бъде уточнена при оториноларинголог. Други чести симптоми са болки в гърлото, дисфагия и одинофагия. При някои пациенти могат да бъдат наблюдавани единствено неясни и слабо специфични симптоми, които лесно могат да бъдат подценени, благоприятствайки локалния туморен растеж и мета­стазирането, влошавайки резултата от лечението[7].

Ранната диагноза е ключът към повече терапевтични възможности и по-добра прогноза. Лечението на ранния карцином на ларинкса може да бъде както хирургично, така и лъчетерапевтично. В нашата практика ние успешно прилагаме лазер-хирургия с добри резултати. В ранния етап, независимо от терапевтичната модалност, пациентът успява да запази своя глас. За съжаление, през 2017 г. 42.7% от пациентите в България са диагностицирани в напреднал стадий – III или IV стадий, докато в световен мащаб този показател надминава 75%[2,3,8]. При пациенти, диагностицирани в напреднал стадий, е наложително извършването на тотална ларингектомия, непосредствено след която те губят своя глас. При тях тя представлява животосъхраняваща операция с добри онкологични резултати.

Исторически гласовата рехабилитация след тотална ларингектомия се е развивала успоредно с хирургичното лечение, като тя е подробно разгледана поотделно от Максимов и проф. Досков през 1983 г.[9,10] Още в ерата, в която пациентите са били оставяни с фарингостома, Theodor Billroth през 1873 г. прави първиятопит за гласова рехабилитация след ларингектомия, като заедно с неговия асистент Gussenbauer създават външно устройство, насочващо въздушния поток от трахео­стомата към фарингостомата с клапа, предотвратяваща аспирация на слюнка[11]. След въвеждането на едноетапно затваряне на фаринкса заедно с ларингектомията от Gluck и Soerensen през 1984 г., развитието на гласовата рехабилитация е насочено към употребата на езофагеален говор и външни гласови протези[12]. Въпреки че Guttman пръв въвежда извършването на трахео­езофагеална фисула за гласова рехабилитация, значителен успех е получен от Blom и Singer, които на нейно място поставят еднопосочна клапа, предотвратяваща аспирация на езофагеално съдържимо[13,14].

фигура 1: Ларингектомиран пациент с поставена трахео­езофагеална протеза

Понастоящем възможностите за получаване на глас след тотална ларингектомия включват използването на електроларинкс устройство, възпроизвеждане на езофагеален глас и употребата трахеоезофагеална гласова протеза. Използването на електроларинкс устройство и възпроизводството на езофагеален глас са методи, силно зависими от потребителя, които често налагат множество проби и грешки за усъвършенстване. В допълнение, електроларинкс устройствата налагат употребата на батерии. Трахео­езофагеалната протеза създава условия за генерирането на най-разбираемия, плавен, естествено звучащ глас в контраст с другите аларингеални говорни методи[15]. В сравнение с езофагеалната реч, и двата метода използват функцията на горния езофагеален сфинктер за генериране на глас, но при езофагеалната реч въздухът идва от гастроинтестиналния тракт, докато при протезираните – от белите дробове, което позволява постигането на по-продължително и плавно изказване[16].

Говорните протези представляват силиконови устройства с форма, наподобяваща макара и еднопосочна клапа по средата. Те се поставят в хирургично създадена фистула между трахеята и хранопровода и позволяват насочването на въздух от трахеята към хранопровода при запушване на трахеостомата по време на експириум (Фиг. 1). В последствие въздушният поток предизвиква фонация посредством вибрацията на горния езофагеален сфинктер и достигайки органите на артикулацията се превръща в говор. Същевременно тази клапа препятства аспирацията на храни и течности в дихателните пътища.

Горният езофагеален сфинктер е анатомичен субстрат на езофагеалния и трахеоезофагеалния говор. Той е зоната на високо налягане между фаринкса и хранопровода[17]. Функцията му се дължи основно на мускулус крикофарингеус, описан още от Valsalva през 1717 г.[18] Особеностите и значението на тази анатомична зона, като генератор на аларингеалния глас, са широко разгледани в нашия дисертационен труд от 2007 г. “Оперативни методи за преодоляване на фарингоезофагеалния спазъм при ларингектомирани“[19].

Нашият екип е пионер в гласовото протезиране в България и може би с най-голям брой пациенти, като го прилагаме рутинно от 2003 г. насам. Поставянето на гласова протеза може да бъде осъществено първично при ларингектомията или вторично ­– на по-късен етап. Процедурата е подробно описана в международната и българската литература[19-21]. Успеваемостта е висока, като същевременно усложненията са редки до липсващи в ръцете на опитен хирург.

Обикновено наблюдаваният резултат е моментално постигане на разбираем говор след възстановяване от оперативната интервенция. Най-честата причина за неуспех е спазъм на фарингоезофагеалния сегмент. За да го избегнем, ние рутинно извършваме миотомия по време на ларингектомията. При наличието на спазъм обаче до сравнително скоро ние извършвахме миотомията на втори етап, но поради възможните усложнения изоставихме този подход и първи в България започнахме да поставяме ботулинов токсин под ехографски контрол в мускулите на фарингоезофагеалния сегмент. Това осъществяваме в амбулаторни условия успешно и с траен ефект.

Съществуват единствено относителни противопоказания за трахео­езофагеалното гласопротезиране, а именно затруднено запушване на трахеостомата (координационни нарушения, тремор, нарушена белодробна функция, или нарушено психично състояние), като това са и фактори, които могат до доведат до неуспех от процедурата[22].

Гласовите протези имат определен живот – от няколко месеца до година, зависещ от много фактори, свързани с тяхното поддържане и индивидуални характеристики на пациента. Най-често се наблюдава изтичане през протезата поради колонизация с Candida или поради механична повреда, като клапата засяда в отворено положение и изтича езофагеално съдържимо в трахеята[23]. По-рядкото изтичане около протезата се дължи най-често на несъответствие между размера на протезата и трахеоезофагеалната фистула, за което може да бъде предпоставка наличието на гастроезофагеален рефлукс[24]. Веднъж станала инсуфициента (протекла и т.н.) протезата трябва да се подмени. Това обикновено става без анестезия и отнема няколко минути.

За удължаване живота на протезата се препоръчва нейното почистване поне двукратно дневно, особено след хранене[25]. За почистване може да се използва ябълков оцет, както и Микостатин за потискане растежа на дрожди[22]. Лошо контролираният гастроезофагеален рефлукс ограничава живота на протезата, което налага неговото адекватно лекуване[26]. В допълнение, може да се приема пробиотик, съдържащ Lactobacillus acidophilus за потискане растежа на дрожди по повърхността на протезата[27]. В краен случай, при трайно увреждане на протезата, тя може безкръвно в амбулаторни условия да бъде заменена с нова, без необходимост от обща анестезия.

Гласопротезирането представлява добра възможност за постигане на разбираема реч при ларингектомирани пациенти, значително подобрявайки качеството им на живот.

книгопис:

1. Nocini R, Molteni G, Mattiuzzi C, et al. Updates on larynx cancer epidemiology. Chin J Cancer Res 2020 Feb;32(1):18-25.
2. Заболяемост от рак в България, 2016 и 2017, Български национален раков регистър, Университетска специализирана болница за активно лечение по онкология, Том XXVI, Volume XXVI, 2020.
3. Menach OP, Patel A, Oburra HO. Demography and histologic pattern of laryngeal squamous cell carcinoma in Kenya. Int J Otolaryngol 2014; 2014:507189.
4. GBD 2017 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet 2018;392:1789-858.
5. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2019. Atlanta: American Cancer Society, 2019. https://www.cancer.org/content/dam/cancer-org/research/cancer-facts-and-statistics/annual-cancer-facts-and-figures/2019/cancer-facts-and-figures-2019.pdf
6. Chen WC, Chuang HC, Lin YT, et al. Clinical impact of human papillomavirus in laryngeal squamous cell carcinoma: a retrospective study. PeerJ 2017;5:e3395.
7. Gourin CG, Conger BT, Sheils WC, et al. The effect of treatment on survival in patients with advanced laryngeal carcinoma. Laryngoscope 2009;119:1312-7.
8. Ciolofan MS, Vlăescu AN, Mogoantă CA, et al. Clinical, histological and immunohistochemical evaluation of larynx cancer. Curr Health Sci J 2017;43:367-75.
9. Досков Д. Фонопедична гласова рехабилитация след ларингектомия. Дисертация за присъждане на научна степен „кандидат на медицинските науки“ 1983:4-19.
10. Максимов И. Основи на фониатрията. Медицина и физкултура. София 1983: 191-198.
11. Gussenbauer, C Uber die erste durch Th. Billroth am Menschen ausgefuhrte Kehlkopf-Extirpation und die Anwendung eines kunstlichen Kehlkopfes Archives Klinische Chirurgie 1874;17:343-356.
12. Gluck T Der gangewaertige stand der chirurgie des kehlkopfes pharynx-oesophagus und der trachea, Monatsechr Ohrenh 1904; 38:39.
13. Guttman MR. Rehabilitation of the voice of laryngectomized patiebnts, Arch Otolaryngol 1932; 15: 478.
14. Singer MI, Blom ED. An endoscopic technique for restoration of voice after laryngectomy, Ann Otol Rhinol Laryngol 1980; 89:529.
15. Merwin GE, Goldstein LP, Rothman HB. A comparison of speech using artificial larynx and tracheoesophageal puncture with valve in the same speaker. Laryngoscope 1985;95(06):730-734.
16. Sedory SE, Hamlet SL, Connor NP. Comparisons of perceptual and acoustic characteristics of tracheoesophageal and excellent esophageal speech. J Speech Hear Disord 1989;54(02):209-214.
17. Goyal RK. Symposium on the larynx: disorders of the cricopharyngeal muscle Otolaryng Clin N Am 1984;17:115-130.
18. Valsalva AM de Aure Human a Tractacus. Quibus Interposita est Musculorum Uvulae Atque Pharyngis Utrect 1717.
19. Пазарджиклиев Д, Оперативни методи за преодоляване на фарингоезофагеалния спазъм при ларингектомирани. Дисертационен труд за присъждане на образователна и научна степен „доктор“. Медицински университет Пловдив 2007.
20. Пазарджиклиев Д, Хирургични аспекти на говорната рехабилитация на ларингектомираните. Автореферат. Контекст, Пловдив 2009.
21. Асенов А. Гласова рехабилитация на ларингектомирани болни чрез гласови протези. Дисертационен труд за придобиване на образователна и научна степен “доктор”. Медицински университет „Проф. д-р Параскев Стоянов“ Варна 2021;28.
22. Brook I, Goodman JF. Tracheoesophageal Voice Prosthesis Use and Maintenance in Laryngectomees. Int Arch Otorhinolaryngol. 2020;24(4):e535-e538.
23. Wells C, Adcock L. Indwelling Voice Prostheses for Adults Following Laryngectomy: A Review of Clinical Effectiveness, Cost-Effectiveness, and Guidelines. CADTH 2017. https://www.cadth.ca/indwelling-voice-prostheses-adults-following-laryngectomy-review-clinical-effectiveness-cost
24. Lorenz KJ. The development and treatment of periprosthetic leakage after prosthetic voice restoration: a literature review and personal experience. Part II: conservative and surgical management. Eur Arch Otorhinolaryngol 2015;272(03):661-672.
25. Friedlander E, Pinacho MP, Poletti SD, Martín-Oviedo C, Martínez GT, Scola YB. Practical management of periprosthetic leakage in patients rehabilitated with a Provox® 2 voice prosthesis after total laryngectomy. Acta Otorrinolaringol Esp 2016;67(06):301-305.
26. Pattani KM, Morgan M, Nathan CO. Reflux as a cause of tracheoesophageal puncture failure. Laryngoscope 2009;119(01):121-125.
27. Schwandt LQ, van Weissenbruch R, van der Mei HC, Busscher HJ, Albers FW. Effect of dairy products on the lifetime of Provox2 voice prostheses in vitro and in vivo. Head Neck 2005;27(06):471–477.