Иновативни терапии в лечението на постоперативната инконтиненция след радикална простатектомия

Системи за регулирана компресия

Традиционните слингове предлагат само фиксирана компресия на сфинктера. Те са подходящи само за лека до умерена инконтиненция. Системите за регулирана компресия предлагат по-високи степени на компресия, които могат да бъдат настроени според нуждите на всеки пациент. Те не изискват ръчна сръчност или когнитивни способности, които са необходими например при имплантиране на изкуствения уринарен сфинктер. Освен това липсата на механични части намалява риска от механична повреда. Най-популярната система за регулирана компресия е трансобтураторната система ATOMS (Agency for Medical Innovation, Feldkirch, Austria). За разлика от другите устройства, ATOMS е едновременно закотвен и регулируем. Състои се от макропорести, монофилни пропиленови мрежести рамена, които са закрепени с конец, регулируема централна силиконова възглавница и титаниев порт за перкутанна корек­ция. Четири точковото фиксиране на централната възглавница към ръцете с помощта на шев позволява равномерно разпределение на натиска и избягва дислокация. Централната възглавница се поставя върху дисталния луковично-спонгиозен мускул, за да осигури индиректна компресия на уретрата, като същевременно има намален риск от ерозия. Това е полезно при мъже, които имат или ще бъдат подложени на лъчетерапия като част от тяхното лечение. ATOMS се поставя чрез срединен вертикален перинеален разрез, до достигане на m. bulbospongiosus и след това се създава пространство към ишиокавернозния мускул.

Спиралните тунелизатори се използват за преминаване на устройството през обтураторния канал отвън навътре, след което рамената на мрежата се изтеглят назад, за да се фиксира възглавницата за m. bulbospongiosus. Титаниевият порт за перкутанна настройка се поставя пред симфизата или в скротума. В първото публикувано австрийско проучване върху 38 пациенти се съобщава за постигната сухота в 60% от случаите, при 24% от пациентите настъпва подобрение, а при 16% няма ефект от лечението (повече от две подложки дневно)[1]. Многоцентрово европейско проучване с включени 99 пациенти потвърждава тези резултати – 63% от пациентите са сухи[2]. Многоцентрови проучвания с трето поколение на устройството потвърждават същия успех – около 61% от пациентите са сухи, но процентът на експлантация на устройството достига до 20%. Интересното е, че като най-честа причина за експлантация се посочва непоносимост към титан, като по-редки причини се съобщават дисфункция на устройството, инфекция, дислокация или постоянна болка.

Механично оклузивно устройство с лента (TMOD)

Въпреки че все още не е налично за човешка употреба, механично оклузивно устройство с лента (TMOD, GT Urological, Минеаполис, Минесота) показва отлична уретрална компресия в кучешки и човешки трупни модели. То представлява една микропореста политетрафлуоретиленова лента, която е закрепена за уретрата с помощта на заключваща скоба от неръждаема стомана поставена в булбарната или пеноскроталната част на уретрата.

Това пружинно устройство осигурява периферно уретрално налягане, вариращо от 57 до 82 cmH2O, докато изкуственият уринарен сфинктер поддържа уретралното налягане вариращо от 61 до 105 cmH2O. Като система, състояща се само от една част, без никакви тръби или връзки, рискът от механична повреда е минимален. Необходими са допълнителни изследвания върху животни преди това устройство да може да бъде използвано върху хора.

Лечение със стволови клетки

Използването на стволови клетки в медицината се определя от уникалната им способност да пролиферират, да се самообновяват и да произвеждат популация от диференцирано потомство, което ги прави обещаваща терапия в областта на регенеративната медицина. Към днешна дата стволовите клетки са класифицирани в четири основни категории. Ембрионални стволови клетки – получават се от човешки бластоцити и представляват най-недиференцираната форма, притежаваща способността да се диференцира във всеки тип човешки клетки[3]. Теоретично те осигуряват най-голям терапевтичен потенциал, но употребата им е ограничена от етични съображения, както и от потенциална алогенност и туморна онкогенеза[4].

Стволовите клетки, получени от амниотичната течност са вторият вид стволови клетки. Тази хетерогенна клетъчна популация е изолирана от амниотичната течност или плацентарната мембрана на развиващ се плод, но техният потенциал за пролиферация е само междинен в спектъра на стволовите клетки. Те могат да се диференцират в много различни клетъчни линии. Смята се, че те притежават по-нисък онкогенен потенциал[5].

Третата форма са диференцирани, соматични клетки, които са „препрограмирани“ в плурипотентни клетки[6]. Тези индуцирани плурипотентни стволови клетки притежават подобен диференциационен потенциал като първите два вида, но изключват необходимостта от ембрион.

Последният вид са възрастните стволови клетки. Това са тъканно-специфични прогениторни клетки, които са най-ограничени в спектъра на диференциация. Мезенхимните стволови клетки са подгрупа на възрастните стволови клетки, които могат да бъдат изолирани от костния мозък и индуцирани да се диференцират в различни клетъчни линии. Алтернативни източници на мезенхимни стволови клетки са също мускулите и мастната тъкан. Именно тези мезенхимни стволови клетки, извлечени най-често от мастната тъкан на пациента, се използват за инжектиране в в субмукозния слой на уретралния сфинктер. През 2008 г. Mitterberger et al. първи публикуват своите резултати от използването на стволови клетки, получени от мускулна тъкан, за инжектиране на 63 пациенти с постоперативна инконтиненция на урината след радикална простатектомия[7]. Те съобщават, че след инжектирането 65% от пациентите са станали континентни, а 27% са получили подобрение. През същата година Carr et al. публикуват едногодишно проследяване при жени със стрес инконтиненция, където също установяват, че повечето жени имат подобрение след трансуретралното сфинктерно инжектиране на автоложни мезенхимни клетки, получени чрез биопсия от скелетните мускули на крайниците[8]. В друго проучване те установяват, че по-високата доза (32-128 млн. клетки) се представя по-добре от ниската доза (1-10 милиона клетки) 12 месеца след инжектирането, осигурявайки при 89% от пациентите 50% намаляване на теглото на подложката и при 78% от пациентите 50% по-малко изтичания.

Анализът на безопасността не открива значими нежелани събития. Единствените нежелани събития са дискомфорт и синини на местата за биопсия или инжектиране. Подобно проучване за трансуретрално инжектиране на автоложни мезенхимни клетки е проведено в Полша върху кохорта от 16 жени със стрес инконтиненция през 2014 г. Средният брой инжектирани клетки е сравнително малък (приблизително 6 млн.) в сравнение с американското проучване, но те все пак са в състояние да докладват 75% успеваемост и 50% излекуване 2 години след еднократно лечение. Подобни резултати съобщават и Sebe et al., Blaganje et al., Kuismanen et al. и други. Като цяло, клиничните изпитвания на стволови клетки за стрес инконтиненция са успешни при повечето пациенти, но не при всички. Някои автори откриват преходна полза, докато други постигат трайни резултати. Като цяло биопсията на уретралния сфинктер, от една страна, не е напълно безопасна и без странични ефекти процедура, а от друга страна, вирусното или генетичното маркиране на клетки е не­етично при липса на доказана безопасност. По този начин клиничните изпитвания, макар и обещаващи, оставят много въпроси без отговор. Очакват се бъдещи рандомизирани проучвания, които да покажат до каква степен този метод може да се използва за лечение на постоперативна инконтиненция.

книгопис:

1. Dorschner W. Der Streit um den Musculus sphincter urethrae. Histomorphologische Untersuchungen, Akt Urol 1992;23:163-168.
2. Yamanishi T, Yasuda K, Sakakibara R, et al.: Pelvic floor electrical stimulation in the treatment of stress incontinence: an investigational study and a placebo controlled double-blind trial. J Urol, 1997, 158: 2127–2131.
3. Thomson JA: Embryonic Stem Cell Lines Derived from Human Blastocysts. Science 1998; 282: 1145.
4. Odorico JS, Kaufman DS, Thomson JA: Multilineage Differentiation from Human Embryonic Stem Cell Lines. Stem Cells 2001; 19: 193.
5. Hipp J, Atala A: Sources of stem cells for regenerative medicine. Stem cell reviews 2008; 4:3.
6. Takahashi K, Yamanaka S: Induction of Pluripotent Stem Cells from Mouse Embryonic and Adult Fibroblast Cultures by Defined Factors. Cell 2017; 126: 663.
7. Mitterberger M, Marksteiner R, Margreiter Е et al. Myoblast and fibroblast therapy for post-prostatectomy urinary incontinence: 1-year follow-up o f 63 patients. J Urol 2008;179:226-231.
8. Carr LK, Steele D, Steele S et al.: 1-Year Follow-Up of Autologous Muscle-Derived Stem Cell Injection Pilot Study to Treat Stress Urinary Incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008; 19: 881.