Позитивни терапевтични ефекти на музикотерапията при пациенти с депресия и шизофрения

Депресията и шизофренията са заболявания, които често имат хроничен ход на протичане, прояви на терапевтична резистентност спрямо провежданата медикаментозна терапия и водят до влошено социално функциониране.

Психичните разстройства са хетерогенни и многофакторни, като с натрупването на данни от невроизобразителните изследвания се създават предпоставки да бъде разгледана хипотезата за „разединяване” – наличието на нарушена или неефективна функционална свързаност между отделните мозъчни региони. Невроизобразителните методи разкриват въздействието на музиката върху определените мозъчни структури: темпоралния лоб, путамен, амигдала, хипокампус и други. Важно е да бъде посочено, че значителна част от същите мозъчни структури участват в патофизиологията на различни психични разстройства.

Медикаментозната терапия провеждана от пациентите с депресия и шизофрения е фокусирана върху постигане на контрол върху болестните прояви.

Използването на комплексна терапия (медикаментозна и музикотерапия – активна и рецептивна) спомага за подобряването на психичното състояние и социалното функциониране на пациентите с депресия и шизофрения. В медицинската литература има научни доказателства за терапевтичната ефективност от приложението на музикотерапия, която оказва влияние върху емоционалните, когнитивните, двигателните и комуникативните умения.

***

Депресията и шизофренията са психични разстройства често с хроничен ход на протичане, причиняват значителен дистрес, повлияват върху взаимоотношения в семейството и приятелската среда, образователните постижения, възможностите за професионална реализация и нарушават социалното функциониране. Депресията се диагностицира най-често в млада и средна възраст, но с напредването на възрастта се отчита тенденция за повишаване на нейната честотата. Според анализ на Световната здравна организация (СЗО) 3.8% от населението и 5.7% от хората над 60 години страдат от депресия. Приблизително 280 млн. души в света са с депресия[1]. След първи депресивен епизод при 75% от случаите има следващ епизод, а 25% от пациентите с депресия нямат пълно възстановяване[2]. За период от 2 години около половината от пациентите ще имат рецидив на депресивната си симптоматика[3], от друга страна, при приблизително 30% от пациентите с депресия ще имат прояви на терапевтична резистентност[4]. От шизофрения страдат 24 млн. души в света по данни на СЗО[5]. Дебютът на шизофренията е най-често в юношеска възраст, като при мъжете симптомите на заболяването се проявяват в по-ранна възраст. Негативната симптоматика се диагностицира по-често при начало на заболяването в по-млада възраст. Персистиращи психотични симптоми имат около една трета от пациентите с шизофрения на фона на поддържащата си терапия[6].

Разнообразието в клиничната симптоматика на депресията и шизофренията, вероятно се дължи на нарушения в структурните и функционалните връзки между отделните мозъчни области. При пациентите с депресия между кортикалните и субкортикалните области в ЦНС (централна нервна система) съществува свързаност, която е в основата на изграждането на различни “вериги”, в които участват: фронталният и теменият лоб, таламусът, путаменът и хипокампусът[7]. Депресивните пациенти най-често имат нарушения във функционалните връзки на кортико-субкортикалната верига[8]. Изследванията разкриват редуцирана активност в стриатума[9], като се допускат наличието на корелации между: активността на стриатума и хода на заболяването; в намаляването на „мрежовите” връзки, и тежестта на депресията[10]. При депресия са установени промени в таламуса (предните таламусни ядра), които участват в регулацията на емоциите[11]. Пациентите с депресия имат затруднения в организацията, вземането на решения и прогнозирането, които се свързват с темпоралния лоб, участващ в емоционалната обработка и когнитивните процеси[12].

Изследванията на пациенти с шизофрения разкриват изтъняване на мозъчната кора във фронталния и темпоралния лоб, като степента на изтъняването колерира с давността на заболяването, тежестта на клиничните прояви и влияе върху ефективността от провежданата медикаментозна терапия[13]. Хроничният ход на шизофренията засилва проявите на хипофункция във фронталната област, която може да бъде обективизирана със затрудненията на пациентите при изпълнението на задачи, свързани с концентрация и памет[14].

Интерес представляват изследванията на синтеза на допамина, като повишеното ниво на допамина в синапсите е предиктор за по-добър терапевтичен отговор спрямо медикаментозната терапия[15].

Проучванията на различните допаминови рецептори разкриват, че допаминовите D5 рецептори, разположени в префронталния кортекс, имат влияние върху терапевтичния ефект при различни психични разстройства, включително и шизофренията[16]. Обобщените данни разкриват, че повишеният синтез на домпамин в стриатума, по-големият обем на сиво вещество, нормалната глия и повишената мозъчна активност във фронто-париеталните области са потенциални маркери за позитивен отговор спрямо медикаментозна терапия при пациенти с шизофрения. Според други изследователи по-големият обем на сиво мозъчно вещество в префронталната област се свързва с по-добър отговор при провеждането на нефармакологична терапия[17]. Кортикалният резерв се посочва като предиктор за терапевтичния отговор спрямо нефармакологичните методи[18], като се допуска, че кортикалният резерв отразява нивото на невропластичност.

Пациентите с депресия и шизо­фре­ния се нуждаят от комплексна терапия, която да включва: медикаментозна терапия и други терапевтични подходи (психообучение, психотерапия, обучение в социални умения, музикотерапия и др.) според индивидуалните нужди на пациента.

Още от древността музиката е била използвана като начин за изразяване на хората. Един от първите документи, в които е описан терапевтичният ефект на музиката, е за цар Саул (името му означава „питал” или „питащият”, живял 1080 г. пр.н.е – 1010 г. пр.н.е.), който бил успокояван от арфата на Давид[19].

Първите научни доказателства за промените в ЦНС при слушане на музика, която е съпроводена с приятни преживявания, са от 2001 г. Невроизобразителните изследвания разкриват: активиране на лимбичните и паралимбичните структури, вентромедиален орбитофронтален кортекс, вентралния стриатум и nucleus accumbens[20], предната част на цингуларния кортекс, инсуларния кортекс[20,21] и хипоталамуса[22].

Изследователският интерес е насочен към откриването на неврони корелати, които участват в обработката на музиката и нейното възприемане. Музикалните стимули водят да активирането на специфични пътища в няколко мозъчни области, които от своя страна са свързани и с емоциите, като инсулата и цингуларната кора, хипоталамус, хипокампус, амигдала и префронталната кора.

Допълнително музиката води до промени в ендорфините, ендоканабиноидите, допамина и азотения оксид в организма[23]. Автори са установили наличието на връзка между преживяването на удоволствие от слушането на приятна музика и отделянето на допамин – увеличено освобождаване на ендогенен допамин двустранно в дорзалния и вентралния стриатум, както и в nucleus caudate и nucleus accumbens вдясно. Отчетена била интересна функционална дисоциация по отношение на освобождаването на допамина между фазата на очакването и фазата на действителното удоволствено преживяване от слушането на музика. Във фазата на удоволственото преживяване има пикова активност в nucleus accumbens, а във времевия прозорец на очакването се установява повишена активност в десния nucleus caudate[24]. Други проучвания също потвърждават, че интензивното удоволствено преживяване съвпада с отделянето на допамин, като се обръща внимание върху така наречените хедонични „горещи точки” разположени в nucleus accumbens, които са свързани с отделянето на ендогенни опиоиди. Освобождаването на допамин се свързва с очакването от удоволственото преживяване, докато пикът на удоволствието може да зависи от освобождаване на други невротрансмитери като опиоиди в ядрото acumbens[25].

Влиянието на музиката върху невропластичността[26], тя се разглежда като искрицата, която въздейства върху невротрансмитерните каскади[22], повлиява върху синхронизацията в движенията на тялото[27] и циркадните ритми[28].

Изследвания са установили, че музикалните стимули могат да доведат до прояви на „латералност”: предизвикващите нежност увеличават активността на десния вентрален стриатум, докато тези свързани с радост водят до повишена активност в левия вентрален стриатум[29]. Инсулатът и предният цингулатен кортекс имат връзки помежду си, като те са едни от основните региони в мозъчната кора, участващи в обработката на чувствата[30]. Допуска се, че хипокампусът има основно участие в запомнянето на ситуации, свързани с определена музика или музикални пасажи, което може да обясни „оживяването” на емоции при слушане на определена музика. От друга страна, хипокампусът има връзка със структури, участващи в хомеостатичната регулация на организма. Според проучвания повишената активация в хипокампуса по време на слушане на музика предизвиква положителни преживявания[31].

Музиката повлиява върху функционирането на вегетативната нервна система (ВНС) – води до промени в сърдечната честота, дишането, телесната температура и други показатели[20,24,29].

Влиянието на музиката върху различни области на ЦНС, които са свързани не само със слуховата преработка на музиката, но и с тези, имащи отношение към регулирането на хомеостазата, емоциите и чувствата – дава основание за разработването на различни програми, базирани върху ефективността от провеждането на музикотерапия при когнитивни, афективни и поведенчески разстройства[31].

В изследванията си върху музикотерапията се акцентира върху невроналната пластичност, която се свързва с нея в процеса на рехабилитация[32]. Други автори също посочват значението на музикотерапията като част от рехабилитационния процес, тъй като музиката е предпоставка за създаването на „широка билатерална мрежа”, която включва темпоралните, фронталните, париеталните, церебралните и лимбични/паралимбични мозъчни структури, които от своя страна са свързани със слуховата перцепция, езика, синтаксиса и семантичния процес, вниманието и работната памет, двигателните функции, емоциите и процеса на възнаграждаване. По този начин музикотерапията може да спомогне в процеса на възстановяване на комуникативните, когнитивните, емоционалните и двигателните дефицити при пациенти, страдащи от различни заболявания. Според същите автори музикотерапията спомага в „структурно и функционално възстановяване” на ЦНС, като в основата на терапевтичния ефект е влиянието върху невроналните механизми и по този начин спомага в процеса на възстановяване[33].

През годините се отчита повишаване на изследователския интерес към включването на музикотерапията като част от комплексното лечение на пациенти с психични разстройства. Музикотерапията използва различни компоненти, като мелодия, тембър, хармония и височина, като същевременно от значение са интеракциите между пациента/пациентите и терапевта.

Според определението на Световната федерация по музикална терапия от 2011 г: „… професионална употреба на музиката и нейните елементи за интервенция в медицината, образованието и ежедневието, което може да бъде индивидуално, групово, семейно или в общността, които се стремят да оптимизират качеството си на живот и да подобрят своето физическо, социално, комуникативно, емоционално, интелектуално и духовно здраве и благополучие. Изследванията, практиката, образованието и клиничното обучение по музикотерапия се основават на професионални стандарти в съответствие с културния, социалния и политическия контекст”[34].

До въвеждането на fMRI (функционален ядрено-магнитен резонанс) в медицинската практика терапията чрез слушане на музика се е наричала “пасивна” музикотерапия. По този начин били отграничавани „пасивната” от „активната” музикотерапия, при която участието на пациента се изразява в извършването на различни упражнения чрез музика. При слушане на музика информацията от всеки музикален елемент (като тембър, ритъм, височина на тона и други) се обработва в различна зона на ЦНС. Чрез fMRI било установено, че в един и същ момент се отчитат активности в няколко мозъчни зони, което е в синхрон и с едновременността, която имат музикалните елементи. Визуалното изображение на тези мозъчни активности при слушане на музика води до замяната на названието “пасивна” музикотерапия с по-точния термин “рецептивна” музикотерапия.

Импровизацията се използва най-­често при възрастни психиатрични пациенти[35]. По време на клиничната импровизация пациентът е в ситуация, при която сравнително бързо трябва да вземе поредица от решения: относно тембър, ритъм, сила на звука и други на избрания от него инструмент. От своя страна, изборът на инструмент помага на пациента да получи по-пълноценна „обратна връзка” чрез звука. Позитивните ефекти на клиничната импровизация са свързани с подобряване на възможностите за вземане на самостоятелни решения от страна на пациента. Музикотерапевтът проследява и отчита направените избори от пациента, като при нужда може да го стимулира или да го “поведе” (невербално чрез импровизация в дует или специфични упражнения), с оглед на намирането на по-балансирани решения от страна на пациента.

В терапевтичния контекст силата на импровизацията е „сформирането” на пространство, в което пациентът може да намери възможност за символно решаване на различни проблеми. При импровизацията вниманието на пациента е насочено „тук и сега” – целта е мобилизация на ресурсите за справяне, тъй като често продължителното боледуване води до прояви на неувереност. „Моментите на срещата” са в основата на изграждането на терапевтичната връзка и споделянето на субективни преживявания в рамките на терапевтичния процес.

Ключов момент е внимателният подбор на пациентите, които да бъдат насочени за провеждането на музикотерапия. Може да бъде направено следното обобщение на критериите за включване: възраст от 18 до 65 год.; не са подходящи пациенти, при които заболяването е със сравнително малка давност; в клиничната им картина доминират позитивните симптоми (за шизофрения); през последния месец е направена промяна в медикаментозната терапия; при скорошна хоспитализация; при данни за употреба на психоактивни вещества, алкохол и други; ако значително са изявени страничните ефекти от провежданата терапия (за пациентите с шизофрения – прояви на екстрапирамидна симптоматика, седация и др.), както и сравнително скорошно участие в индивидуална музикотерапия[36].

Сесиите се провеждат в структурирана терапевтична рамка. Музикотерапията спомага за подобряване на сътрудничество от страна на пациента, като се обсъжда „дозата” (броят на сесиите).

Необходимо е да бъдат оценявани ефектите на музикотерапията в краткосрочен и средносрочен план (от 1 до 4 месеца). Съществено значение върху резултатите от музикотерапията имат: първоначалният подбор на пациентите, качеството на сесиите, а не само техният брой, анализирането на дългосрочните ефекти при нейното провеждане и отношението доза-отговор.

Според автори музикотерапията повлиява негативните симптоми, подобрява социалното функциониране, както и редукцията на позитивните симптоми при пациенти с шизофрения[37]. Други считат, че наличието на позитивна симптоматика повлиява на вниманието на пациента с последващо повлияване върху координацията и се намалява ефективността на музикотерапията[38].

Резултатите от няколко мета-анализа разкриват, че музикотерапията повлиява негативните симптоми, но не въздейства на позитивните симптоми при пациенти с шизофрения[39], а според други има ефект както на позитивните, така и на негативните симптоми[40].

Музикотерапията също е прилагана за пациенти с депресия. При проследяването на динамиката в депресивните прояви е бил отчетен по-добър терапевтичен отговор при болни, провеждащи комбинирана терапия: антидепресант и музикотерапия – два пъти седмично за период от два месеца[41]. Освен значително редуциране на депресивните прояви се установява и подобрение в социалното функциониране и съдействието за провеждане на лечение за пациентите на комбинирана терапия (медикаментозна терапия и индивидуална музикотерапия)[42].

Заключение

На базата на невроизобразителните изследвания са установени промени в отделни области на ЦНС, което дава възможности за търсене и установяване на работещи модели на музикотерапията, които могат да бъдат част от комплексното лечение на психичните разстройства. Постиженията в областта на невронауките и музикотерапията търсят своите пресечни точки в опит на намиране на невроналните механизми, които са в основата на терапевтичния ефект при провеждането на музикотерапията.
Музикотерапията се разглежда като допълваща психофармакологичната терапия. Пациентите с психични разстройства имат някои дефицити и музикотерапията предлага алтернатива за споделяне на мисли и емоции.
Музикотерапията е добре приета от пациентите и не изисква музикални умения. Оценката на ефективността от комплексното лечение (медикамент и музикотерапия) изисква подбор на подходяща група от пациенти, обсъждане на продължителността на музикотерапия и преценка на „доза-отговор”.

книгопис:

1. Institute of Health Metrics and Evaluation. Global Health Data Exchange (GHDx), http://ghdx.healthdata.org.
2. Наредба № 24 от 7.07.2004 г. за утвърждаване на медицински стандарт “Психиатрия”, изм., бр. 49 от 29.06.2012 г.
3. Vittengl JR, Clark LA, Dunn TW, et al. Reducing relapse and recurrence in unipolar depression: a comparative meta-analysis of cognitive-behavioral therapy’s effects. J Consult Clin Psychol. 2007, 75(3):475-488.
4. Murphy JA, Byrne GJ. Prevalence and correlates of the proposed DSM-5 diagnosis of chronic depressive disorder.J Affect Disord. 2012, 139(2):172-180.
5. Institute of health Metrics and Evaluation (IHME). Global Health Data Exchange (GHDx), http://ghdx.healthdata.org.
6. Hasan A, Falkai P, Wobrock T, et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Task Force on Treatment Guidelines for Schizophrenia. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for Biological Treatment of Schizophrenia, part 1: update 2012 on the acute treatment of schizophrenia and the management of treatment resistance. World J Biol Psychiatry. 2012, 13(5):318-378.
7. Qin J, Wei M, Liu H, et al. Abnormal hubs of white matter networks in the frontal-parieto circuit contribute to depression discrimination via pattern classification. Magn Reson Imaging. 2014, 32:1314-1320.
8. Gao Q, Zou K, He ZL, et al. Causal connectivity alterations of cortical-subcortical circuit anchored on reduced hemodynamic response brain regions in first episode drug-naïve major depressive disorder. Sci Rep. 2016, 6:21861.
9. Forbes EE, Hariri AR, Martin SL, et al. Altered striatal activation predicting real-world positive affect in adolescent major depressive disorder. Am J Psychiatry. 2009,166:64-73.
10. Satterthwaite TD, Kable JW, Vandekar L, et al. Common and dissociable dysfunction of the reward system in bipolar and unipolar depression. Neuropsychopharmacology. 2015, 40:2258‐2268.
11. Lu Y, Liang H, Han D, et al. The volumetric and shape changes of the putamen and thalamus in first episode, untreated major depressive disorder. Neuroimage Clin. 2016, 11:658‐666.
12. Yang XH, Wang Y, Huang J, et al. Increased prefrontal and parietal cortical thickness does not correlate with anhedonia in patients with untreated first‐episode major depressive disorders. Psychiatry Res. 2015, 234:144‐151.
13. van Erp TGM, Walton E, Hibar DP, et al. Cortical Brain Abnormalities in 4474 Individuals With Schizophrenia and 5098 Control Subjects via the Enhancing NeuroImaging Genetics Through Meta Analysis (ENIGMA) Consortium. Biol Psychiatry. 2018, 84(9):644–654.
14. Hill K, Mann L, Laws KR, et al. Hypofrontality in schizophrenia: a meta-analysis of functional imaging studies. Acta psychiatrica Scandinavica. 2004, 110(4):243–256.
15. Abi-Dargham A, Rodenhiser J, Printz D, et al. Increased baseline occupancy of D2 receptors by dopamine in schizophrenia. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2000, 97(14):8104–8109.
16. Perreault ML, Jones-Tabah J, O’Dowd BF, et al. A physiological role for the Dopaminе D5 receptor as a regulator of BDNF and Akt signalling in rodent prefrontal cortex, Int J Neuropsychopharmacol 2013, 16(2):477-448.
17. Premkumar P, Fannon D, Sapara A, et al. Orbitofrontal cortex, emotional decision-making and response to cognitive behavioural therapy for psychosis. Psychiatry research. 2015, 231(3):298–307.
18. Keshavan MS, Nasrallah HA, Tandon R. Schizophrenia, “Just the Facts” 6. Moving ahead with the schizophrenia concept: from the elephant to the mouse. Schizophr Res. 2011, 127(1–3):3–13.
19. Банков Ст, „Славянски библейски конкорданс и енциклопедия“, Библейски речник, ИК „Нов човек“, 1994.
20. Blood AJ, Zatorre RJ. Intensely pleasurable responses to music correlate with activity in brain regions implicated in reward and emotion. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 2001, 98, 11818 –11823.
21. Baumgartner T, Lutz K, Schmidt CF, et al. The emotional power of music: How music enhances the feeling of affective pictures. Brain Research, 2006, 1075, 151–164.
22. Menon V, Levitin DJ. The rewards of music listening: Response and physiological connectivity of the mesolimbic system. Neuroimage, 2005, 28, 175–184.
23. Boso M, Politi P, Barale F, et al. Neurophysiology and neurobiology of the musical experience., Funct Neurol. 2006, 21(4):187-191.
24. Salimpoor VN, Benovoy M, Larcher K, et al. Anatomically distinct dopamine release during anticipation and experience of peak emotion to music. Nature Neuroscience, 2011, 14, 257-262.
25. Kringelbach ML, Berridge KC. The Functional Neuroanatomy of Pleasure and Happiness, Discov Med. 2010, 9(49): 579-587.
26. Norton A, Zipse L, Marchina S, et al. The Neurosciences and Music III Disorders and Plasticity, Ann. N. Y. Acad. Sci., 2009, 1169 (1):431-436.
27. Toiviainen P, Luck G, Thompson MR. Embodied Meter: Hierarchical Eigenmodes in music-induced movement, Music Percept., 2010, 28 (1):59-70.
28. Laffont I, Bella SD. Music, rhythm, rehabilitation and the brain: From pleasure to synchronization of biological rhythms, Ann. Phys. Rehabil. Med., 2018, 61(6):363-364.
29. Trost W, Ethofer T, Zentner M, et al. Mapping aesthetic musical emotions in the brain. Cerebral Cortex, 2012, 22, 2769-2783.
30. Damasio A.The feeling of what happens: body and emotion in the making of consciousness. New York: Harvest Books, 1999.
31. Nardone V, Vinciguerra C, Correale P, et al. Music therapy and radiation oncology: state of art and future directions. Complement Ther Clin Pract. 2020, 39:101124.
32. Turova AAPV, Lampe VBR. The Case for Musical Instrument Training I Cerebral Palsy for Neurorehabilitation, Neural Plast. 2016, 1072301.
33. Särkämö T, Altenmüller E, Rodríguez-Fornells A, et al. Music, Brain and Rehabilitation: Emerging Therapeutic Applications and Potential Neural Mechanisms, Front Hum Neurosci. 2016, 10:103.
34. Haase U, Thoughts on WFMT’s Definition of Music Therapy, Nordic Journal of Music Therapy, 2012, 21(2), 194-195.
35. Gold C, Solli HP, Krüger V, Lie SA. Dose-response relationship in music therapy for people with serious mental disorders: systematic review and meta-analysis. Clinical Psychology Review. 2009, 29:193-207.
36. Pedersen IN, Bonde LO, Hannibal NJ, et al. Music Therapy as Treatment of Negative Symptoms for Adult Patients Diagnosed with Schizophrenia – Study Protocol for a Randomized, Controlled and Blinded Study, Medicines, 2019, 6(2):46.
37. Mössler K, Chen XJ, Heldal TO, et al. Music Therapy for People with Schizophrenia and Schizophrenia-Like Disorders, The Cochrane Library. 2011,12,1.
38. Jia R, Liang D, Yu J, et al. The effectiveness of adjunct music therapy for patients with schizophrenia: A meta-analysis, Psychiatry Research, 2020,113464, 1-10.
39. Geretsegger M, Mossler KA, Bieleninik L, et al. Music Therapy For People With Schizophrenia and Schizophrenia-Like Disorders. Database of Systematic Reviews, Cochrane, 2017, 1-86.
40. Tseng PT, Chen YW, Lin PY, et al. Significant treatment effect of adjunct music therapy to standard treatment on the positive, negative, and mood symptoms of schizophrenic patients: a meta-analysis. BMC Psychiatry, 2016, 1-11.
41. Algoodkar S, Sunitha G. Impact of Music Therapy in Reducing the Severity of Depression Measured by MADRS among Depression Patients: A Randomized Control Study. IAIM, 2019, 6(1): 41-47.
42. Erkkilä J, Punkanen M, Fachner J, et al. Individual music therapy for depression: Randomised controlled trial. Br. J. Psychiatry, 2011, 199:132-139.