Традиция и иновации в отохирургията

Ефективната комуникация има основополагаща роля за развитието на съвременното общество. Нормалният слух е от решаващо значение за общуването между хората. Използването на някои достижения на съвременната наука в oтохирургията позволява пълно възстановяване на слуха, дори и на хора, които са го загубили.

Цел на настоящата статия е да разгледа някои иновативни подходи при операция на ухото, които традиционно се прилагат от години в УНГ клиниката на ВМА при лечение на отосклероза и невросензорна слухова загуба. Стапедопластиката и кохлеарната имплантация са две от най-ефективните слухоподобряващи операции, превърнали се в емблема на УНГ клиниката във ВМА.

***

Отосклероза

Отосклерозата е прогресиращо заболяване, което засяга костната лабиринтна капсула. Патологичният процес се изразява в образуване на нова компактна кост. Когато този процес е в областта на овалното прозорче, предизвиква фиксиране на стремето. Анкилозата на плочката на стремето е причина за загуба на слуха в 0.2-0.5% от популацията. Болестта не може да бъде прогнозирана и предотвратена, тъй като етиопатогенезата остава неизвестна. Направените генетични изследвания не идентифицират специфичен отосклеротичен ген, а по-ранните теории за вирусни инфекции, автоимунни или асоциирани с костната система заболявания, не обясняват, защо отосклерозата засяга само костната лабиринтна капсула, докато останалите части на скелета остават напълно незасегнати.

Загубата на слуха и шумът са основните симптоми на отосклерозата. Малко се знае относно причината за шума и факторите, влияещи на резултата от оперативната намеса по отношение на шума.

Основната цел на хирургичната интервенция върху стремето е възстановяване на слуха, но някои от пациентите съобщават за намаление на шума до пълното му изчезване.

Целта на нашето проучване е да се оценят следоперативните резултати по отношение на слуха и честотата на усложненията при използване на CO² лазер.

Изследвахме 178 пациенти с проводна загуба на слуха, причинена от отосклероза, подложени на стапедотомия, използвайки CO² лазер във ВМА София, за период от две години. 104 (58.4%) бяха жени и 74 (41.6%) бяха мъже. Тяхната възраст е между 18 и 64 години, като средната възраст е 34.6. На всички пациенти беше направена тонална прагова аудиометрия в стандартна звукоизолирана стая, с включена въздушна и костна проводимост, един месец преди и след операцията. Кохлеарният резерв се изчислява за стандартните честоти: 0.5; 1; 2; 4 kHz.

Използваната хирургична техника е следната: оформя се тимпаномеатално ламбо и се повдига трансмеатално, като се завърта напред. След като неподвижността на стремето се потвърди интраоперативно следва прерязване на сухожилието му с извита микроножица и отделяне на стремето от наковалнята (incus) в областта на art. incudostapedialis. Предното и задното краче на стремето се прерязва с лазера и излишъкът се премахва. Създава се отвор в областта на плочката на стремето с помощта на лазера. Поставя се протеза (Smart piston) и се прикачва за дългия израстък на наковалнята. Вестибулумът се запечатва с хомогенна мастна тъкан. Тимпано-меаталното ламбо се репозиционира, поставя се силиконов протектор и разширяващ се във външния слухов канал тампон.

Получихме следните резултати: Продължителността на симптомите е между 1 и 12 години. Най-често срещаните са загуба на слуха (97.5%) и шум (46.3%). Липсват сериозни вестибуларни оплаквания.

Симптомите в по-голямата част от случаите (141, 79.2%) са изразени двустранно. Общата средна предоперативна костно-въздушна разлика е 37.4 dB, а общата средна следоперативна костно-въздушна разлика е 9.6 dB. Кохлеарният резерв е в рамките на 10dB в 172 случая (96.6%). Няма данни за случаи на кохлеарна загуба повече от 15dB. Честотата на усложнения и шум е доста ниска.

Хирургията е най-ефективният метод и за подобрение на слуха при пациенти с отосклероза. Нивото на подобрение зависи от стадия на заболяването и избрания хирургичен метод. Както лазерът, така и класическите техники могат да бъдат използвани успешно в отохирургията, без да причинят дългосрочно увреждане на вътрешното ухо. CO2 лазерът се използва в отохирургията поради точната аблация на костната структура.

Типичните хирургични усложнения са редки, но могат да бъдат продължителни, като включват световъртеж, невросензорна загуба на слуха до пълна едностранна глухота. Най-често срещаната констатация, която изисква реоперация, е некроза на дългия израстък на наковалнята с дислокация на протезата.

Критичен етап в хирургията на стремето е перфорацията на плочката на стремето и премахването на надлежащите над плочката структури. С въвеждането на лазерните техники безопасността по време на операцията е по-голяма в сравнение с конвенционалните техники.

При използването на CO2 лазера, във връзка със сканиращата система, броят на лазерните апликации, необходими за перфорация на плочката на стремето е значително намален. За разлика от други системи, тук диаметърът на перфорацията е значително по-възпроизводим благодарение на скениращата система, с която е оборудван лазерът. Усложненията, като неконтролирано изтичане на перилимфа, облъчване на структурите на вътрешното ухо или поява на повишено налягане, с последващо увреждане на вътрешното ухо, са намалени.

Понастоящем стапедотомията е предпочитана техника в хирургичното лечение на отосклерозата. Освен това днес в цял свят съществуват няколко модификации в дизайна на протезата. Smart-piston остава една от най-популярните протези, употребявани днес. Вероятно, защото Тефлон се понася добре и не реагира с тъканите в средното ухо. В това проучване ние открихме значително намаление на кохлеарния резерв, засягащ честотите 0.5; 1; 2; 4 kHz.

Заключение

Въз основа на степента на следоперативното подобрение на слуха, честота на шума в ушите и усложненията, може да се обобщи, че използването на CO2 лазера при стапедопластика е ефективен и безопасен метод, което оправдава високата цена за оборудването.

Кохлеарна имплантация

Кохлеарната имплантация е рутинен метод за лечение на глухотата, с доказана ефективност, прилаган почти ежеседмично в УНГ клиниката на ВМА. Успехът на операцията се определя от правилния подбор на пациентите, прецизността на хирургичната техника и активната следоперативна рехабилитация. Първата кохлеарна имплантация в клиниката е направена през 2004 г. и досега броят на пациентите, получили възможност да чуват с този вид електронна протеза, са над 250. Резултатите са впечатляващи, клиниката е един от пионерите в тази област, с най-голям опит при операция на деца до 1 год., възрастни пациенти над 65 год., двустранна имплантация. Клиниката по УНГ на ВМА е единствената клиника в България, която работи с трите достъпни на българския пазар фирми за кохлеарни импланти и първа представи обективни доказателства за запазване на остатъчния слух след кохлеарна имплантация.

Подходящи за кохлеарна имплантация са деца и възрастни с практическа глухота, както и тежко чуващи, при които слухопротезирането не е дало задоволителен резултат. Оптималната възраст за операция на деца е между 1 и 3 години, като до 10 г. се счита, че все още са подходящи за имплант, а след тази възраст се имплантират само постлингвално оглушали или деца с прогресивна загуба на слуха. Поставянето на имплант на деца над 10-годишна възраст с прелингвална глухота не е абсолютно противопоказано, но в тези случаи се взимат под внимание други фактори, като опитът със слухов апарат и резултатите не са така добри. Съвременните критерии за кохлеарна имплантация включват пациенти с едностранна глухота, както и такива със запазен слух в ниските честоти.

Запазването на остатъчния слух следоперативно позволява по-натурално възприемане на звука, по-бързо адаптиране към новото устройство при възрастните и по-бързо говорно развитие при децата (Фиг. 1).

фигура 1: Критерии за кохлеарна имплантация и тяхната промяна във времето

Поставянето на кохлеарен имплант се извършва оперативно под обща анестезия. Обичайното времетраене на операцията е между 2 и 3 часа. Правилното функциониране на импланта се проверява интраоперативно. Болничният престой е 3 дни. Използваната в клиниката хирургична техника, въведена от проф. Ленхард, позволява запазване на остатъчния слух при въвеждане на стандартен „прав“ електрод. Хирургичната техника се изразява в следното: прави се стандартна задна тимпанотомия с ретроаурикуларен разрез; оформя се „легло“ за приемника; приемникът се фиксира преди да се направи кохлеостомията; размерът на кохлеостомата се определя от диаметъра на активния електрод; избягват се аспирация на перилимфа и навлизането на костен прах и кръв във вътрешното ухо; кохлеостомата се запечатва с малко количество съединителна тъкан; периостът и меките тъкани се затварят послойно (Фиг. 2).

фигура 2: Използване на цялата дължина на електрода със запазване на слуха

Най-важната причина за интра- или постоперативно кохлеарно увреждане е механичната травма при въвеждане на електрода: фрактури на костната спирална ламина, нарушаване на базиларната мембрана, разкъсване на спиралния лигамент, нараняване на кръвоносни съдове с последваща интракохлеарна фиброза и загуба на остатъчния слух. Други причини за слухова загуба при кохлеарна имплантация са: изтичане на перилимфа, акустична травма от бормашината, механични вибрации, намаляващи ефективността на електрода.

Въвеждането на електрода става в скала тимпани до препоръчаната от производителя дълбочина, като се внимава естествената му извивка да е разположена така, че върхът да не се насочва към кортиевия орган или скала вестибули.

Описаната техника позволява да се запази остатъчният слух при пациентите, за което говори и представеното по-долу проучване.

Проведохме ретроспективно проучване върху 14 деца със запазен остатъчен слух, при които беше направена кохлеарна имплантация в УНГК ВМА съгласно модифициран от нас “soft surgery” протокол. Като функционален остатъчен слух беше приет такъв с наличие на поне един въздушен праг по-добър или равен на 75dB HL за 250, 500 или 1000 Hz. След­оперативните аудиограми провеждахме 6 месеца след имплантацията, по време на настройка на процесора. Изчислихме пре- и постимплантационните осреднени тонални въздушни прагове за 250, 500 и 1000 Hz без използване на помощни средства. За запазване на остатъчния слух се приемаше средна слухова загуба вследствие на имплантация по-малка или равна на 20dB.

Резултати

Запазване на остатъчния слух установихме при 6/14 оперирани (42.8%), а 8/14 (57.2%) имаха влошени прагове или липса на отговор в интензитетния диапазон на аудиометъра. Средната разлика между пред- и след­оперативните нискочестотни PTA беше 16.5 dB.

Обективизирането на гореизложеното става посредством използването на предоставената ни от Advance Bionics технология за интраоперативно измерване на слуха, т.нар. AIM (Active Insertion Monitoring)

Real-Time Insertion Monitoring представлява електрокохлеографски за­­пис от кохлеята по време на въвеж­дането на електрода, като резултат се получава обективна аудиометрия: удобно проследяване на обективните прагове на пациента в реално време.

Предимствата са следните: клиницистът може бързо и обективно да оцени следоперативния остатъчен акустичен слух в диапазона 125-4000 Hz на имплантираното ухо. Измерването е автоматично, не изисква активно участие на пациента и може да се осъществи под обща анестезия. AIM е отличен метод за проследяване на акустичния слух в реално време, който е особено полезен в детската възраст или при трудни за изследване пациенти.

Заключение

Дори и при имплантация със стандартен електрод, напоследък все по-малко пациенти губят остатъчния си нискочестотен слух. Това позволява по-естествено звучене при използване на говорния процесор, съчетано използване и на слухов апарат на същото ухо, както и се запазва възможността за бъдещо лечение (нов вид имплант, генна терапия, регенерация на сетивни клетки).

Цитираните по-горе успехи при лечението на отосклерозата и глухотата не се дължат само на технологичния напредък в отохирургията. Квалификацията и опитът от страна на отохирурга, правилната селекция на пациентите, подходящи за съответната хирургична интервенция, както и ефективната екипна работа имат не по-малко значение.

книгопис:

1. Ataide AL, Bichinho GL, Patruni TM. Audiometric evaluation after stapedotomy with Fisch titanium prosthesis. Braz J Otorhinolaryngol. 2013 May-Jun;79(3):325-35.
2. Balkany TJ, Connell SS, Hodges AV, et al. Conservation of residual acoustic hearing after cochlear implantation. Otol Neurotol. 2006;27:1083–8.
3. Di Nardo W, Cantore I, Melillo P. Residual hearing in cochlear implant patients. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2007;264:855–60.
4. Gantz B. J., Hansen M. R., Turner C. W., Oleson J. J., Reiss L. A., Parkinson A. J. Hybrid 10 clinical trial: preliminary results. Audiology and Neurotology, vol. 14, supplement 1, pp. 32–38, 2009.
5. Gristwood RE, Venables WN. Analysis of long-term hearing gains after stapes surgery with piston reconstruction for otosclerosis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2013 Aug;122(8):500-10.
6. Gstoettner W. K., van de Heyning P., O’Connor A. et al. Electric acoustic stimulation of the auditory system: results of a multi-centre investigation. Acta Oto-Laryngologica, vol. 128, no. 9, pp. 968–975, 2008.
7. James C, Albegger K, Battmer R. Preservation of residual hearing with cochlear implantation: How and why. Acta Otolaryngol. 2005;125:481–91.
8. Kamalski DM, Wegner I, Tange RA, Vincent R, Stegeman I, van der Heijden GJ, Grolman W. Outcomes of Different Laser Types in Laser-assisted Stapedotomy: A Systematic Review. Otol Neurotol. 2014.
9. Kiefer J., Gstoettner W., Baumgartner W. et al. Conservation of low-frequency hearing in cochlear implantation. Acta Oto-Laryngologica, vol. 124, no. 3, pp. 272–280, 2004.
10. Kolo ES, Ramalingam R. Hearing results in adults after stapedotomy. Niger Med J. 2013 Jul;54(4):236-9.
11. Kriukov AI, Garov EV, Zelenkova VN, Antonian RG, Zagorskaia EE. The results of laser-assisted piston stapedoplasty in the patients with otosclerosis. Vestn Otorinolaringol. 2013;(2):17-20
12. Lehnhardt E. Intracochlear placement of cochlear implant electrodes in soft surgery technique. HNO. 1993;41:356–9.
13. Lehnhardt E., Laszig R. Specific surgical aspects of cochlear implant/soft surgery. in Advances in Cochlear Implants, I. J. Hochmair-Desoyer and E. S. Hochmair, Eds., pp. 228–229, Manz, Vienna, Austria, 1994.
14. Mahafza T, Al-Layla A, Tawalbeh M, Abu-Yagoub Y, Atwan Sulaiman A. Surgical Treatment of Otosclerosis: Eight years’ Experience at the Jordan University Hospital. Iran J Otorhinolaryngol. 2013 Sep;25(73):233-8.
15. Maniakas A, Nehme J, Dufour JJ, Saliba I. Delaying partial stapedectomy for otosclerosis: effects on long-term hearing outcomes following surgery. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2014.
16. Schrötzlmair F, Suchan F, Kisser U, Hempel JM, Sroka R, Müller J. Promising clinical results of an innovative self-crimping stapes prosthesis in otosclerosis surgery.Otol Neurotol. 2013 Dec;34(9):1571-5.
17. Singh PP, Goyal A. Our experience with the titanium soft clip piston stapedotomy. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2013 Jul;65(3):280-2.
18. Wegner I, Kamalski DM, Tange RA, Vincent R, Stegeman I, van der Heijden GJ, Grolman W. Laser versus conventional fenestration in stapedotomy for otosclerosis: A systematic review. Laryngoscope. 2013.