Цезарово сечение – нови техники

537
0
Сподели:
ГОДИНА: 2023 / БРОЙ: 1

доц. д-р Дорина Асенова,
д-р Альона Митева, д-р Симона Свиленова

УМБАЛ „Лозенец“, гр. София

Цезаровото сечение продължава да е най-честата операция в съвременното акушерство в световен мащаб. В днешно време няма стандартен и най-оптимален метод, прилаган в ежедневната практиката. Търсенето и практикуването на най-различни техники е с цел намаляване на интра- и постоперативните усложнения, времетраенето на интервенцията и следоперативно възстановяване на пациентката.

Целта на направения от нас литературен обзор е да се разгледат няколко метода на оперативно родоразрешение, като ще се сравнят класическо цезарово сечение по Pfannenstiel и други по-редки техники на база на метода Misgav-Ladach.

 

Въведение

Множество публикации и най-различни статистики показват, че техниката Misgav-Ladach позволява бързо възстановяване и по-кратък болничен престой, намалява продължителността на операцията, честотата на хирургичните усложнения и употребата на хирургически материали[1-3].

Методът на Misgav Ladach (M. Stark) се базира на кожен разрез на Джоел-Коен, при който инцизията e напречен разрез, 2 cm под умбиликалната линия[4]. Подкожната тъкан не се отпрепарира с изключение на срединната линия. Фасцията се отваря успоредно на влакната, а правите мускули се раздалечават по тъп начин. След това перитонеумът се отваря по същия начин[4]. Хистеротомията се разширява мануално с помощта на показалеца на едната ръка и палеца на другата[4]. Матката се затваря с единичен непрекъснат шев[4]. Висцералният и париеталният перитонеум не се лигират, както и правите мускули[4]. Фасцията се зашива с продължителен шев. Кожата се затваря с два или три матрачни шева[4]. Про­странството между тях се тампонира с атравматичен инструмент за 5 минути. Методът дава по-бързо възстановяване, по-малко използване на следоперативни антибиотици, антипиретици и аналгетици[4,5]. Предимство е и по-кратката упойка и време за работа на оперативния екип[6]. Този метод е подходящ както за спешни, така и за планови операции[2,4]. С естетическа цел повсеместно се използва кожен разрез по Pfannenstiel, но проучвания сочат, че инцизията на Joel-Cohen има своите предимства[8]. Това са: по-рядък фебрилитет, болка и нужди от аналгетик; по-малка кръвозагуба; по-кратка продължителност на операцията и болничния престой[8,9]. Тези предимства от страна на майката водят до намалявани на разходи при стационарен престой[8].

Tomislav Kulas et al. са провели изследване върху 217 пациентки, при които е прилагана различна модификация на Misgav-Ladach, при което не е била извършена катетеризация на пикочния мехур преди секциото, фасцията се отваряла „на сляпо“ след малка инцизия и не се отпрепарирала plica vesicouterina[9]. В резултат на това проучване се е установило по-бързо следоперативно възстановяване, по-ниска заболеваемост и кръвозагуба, по-кратка продължителност на оперативната процедура, по-ниска честота на оперативните усложнения, по-малка следоперативна употреба на антибиотици и аналгетици/антипиретици, както и по-малко използване на хирургичен материал в сравнение с пациентките, при които било извършено класическо цезарово сечение[9]. Една друга модификация на техниката на Misgav-Ladach е методът на Vejnovic. Кожният разрез се прави по естествените кожни гънки и се разширява интраоперативно в зависимост от обиколката на главата на бебето[6,10,11]. След тъпо разширяване на разреза на матката с помощта на анатомичен форцепс, дисталната стена на матката се избутва зад главата на бебето[6,11]. Главата на бебето се завърта в окципито – предна или задна позиция, и раждането става чрез прилагане на лек натиск върху фундуса на матката. Затварянето на утеротомията се извършва с помощта на два непрекъснати конеца, които след това се завързват заедно[6,11]. Двата края на кожния шев се оставят отворени, за да се осигури естествен дренаж. Тази модификация е свързана с по-кратко време на работа, минимална кръвозагуба и по-кратък болничен престой на пациентките, както и намалване на болката през постоперативния период[6,11].

Проучване на Kabatin N. A. et al. върху 220 жени, включващ 3 групи пациентки в зависимост от техниката (Pfannenstiel, M. Stark, и сутура на матката по метода на T. Vejnovic) показва по-висока ефективност на техниката на T. Vehnovic за запазване на дебелината на стената на матката след цезарово сечение в сравнение с едноредов или двуредов шев без статистически значими разлики в намаляването на честотата на истмоцеле[12,18].

Методът на Pelosi се базира на използване на абдоминален ретрактор[13,14]. След кожен разрез на Pfannenstiel подкожната тъкан и фасцията се отварят напречно с електрокаутер[13,14]. Ректусите се разделят по срединната линия мануално[13,14]. Париеталният перитонеум се отваря тъпо след повдигане на горния край на инцизията[13,14]. Влизането в коремната кухина се извършва чрез разширяване на разреза с тракция на пръстите на оператора и асистента[13,14]. Поставя се абдоминален ретрактор с вътрешен и външен пръстен[13,14]. Хистеротомията се прави 1 cm над нивото на плика везико-утерина. Вертикално се разширява разрезът на матката, след което плодът се екстрахира. Изчаква се спонтанна сепарация на плацентата до 5 мин., в противен случай същата се отделя мануално[13,14]. Матката се възстановява с продължителен шев. На места с активно кървене се налагат шевове тип осмици[13,14]. Висцералният и париеталният перитонеум не се лигират, както и правите мускули освен в случаите, в които единият или и двата mm. recti са били прерязани[13,14]. Фасцията се шие с непрекъснат шев. Подкожието се зашива, ако дебелината му е два или повече сантиметра. Кожата се затваря с метални скоби[13,14].

Zlatan Fatusic на базата на ретро­спективно проучване върху 650 пациентки, оперирани по метода на Misgav-Ladach, стига до заключение, че тази техника е оптимална да се прилага в ежедневната практика[5].

Оперативните техники варират и продължават да се подобрява през години опити и грешки[15,16]. Тяхното развитие води към усъвършенстването на тази на д-р Щарк. Методът е широко използван в световен мащаб поради своите предимства, за които вече споменахме, а именно: бързина на оперативната техника, по-малко количество на използваните лигатури, намалена кръвозагуба, нисък процент на усложнения в постоперативния период, както и намалена нужда от аналгезия.

 

книгопис:

1. M Stark , Y Chavkin, C Kupfersztain et al. Evaluation of combinations of procedures in cesarean section Int J Gynaecol Obstet 1995 Mar;48(3):273-6.
2. D Belci 1, M Kos, D Zoricić et al. Comparative study of the ”Misgav Ladach” and traditional Pfannenstiel surgical techniques for cesarean section. Minerva Ginecol. 2007 Jun;59(3):231-40.
3. Pedro Xavier 1, Diogo Ayres-De-Campos, Ana Reynolds, et al. The modified Misgav-Ladach versus the Pfannenstiel-Kerr technique for cesarean section: a randomized trial Acta. Obstet Gynecol Scand . 2005 Sep;84(9):878-82.
4. G Holmgren 1, L Sjöholm, M Stark The Misgav Ladach method for cesarean section: method description Acta Obstet Gynecol Scand 1999 Aug;78(7):615-21.
5. Zlatan Fatusić 1, Asim Kurjak, Edin Jasarević, Tomislav HafnerThe Misgav Ladach method–a step forward in operative technique in obstetrics J Perinat Med. 2003;31(5):395-8.
6. T. R. Vejnović, S. D. Costa, A. Ignatov New Technique for Caesarean Section Geburtshilfe Frauenheilkd. 2012 Sep; 72(9): 840–845.
7. Cristian FURAU,a Gheorghe FURAU,a,b Voicu DASCAU,a,b et al Improvements in Cesarean Section Techniques: Arad’s Obstetrics Department Experience on Adapting the Vejnovic Cesarean Section Technique. Maedica (Bucur). 2013 Sep; 8(3): 256–260.
8. Matthews Mathai 1, G Justus Hofmeyr, Namratha E Mathai Abdominal surgical incisions for caesarean section Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31;(5):CD004453.
9. Wessam Magdy Abuelghar 1, Gasser El-Bishry 1, Lamiaa H Emam 2 Caesarean deliveries by Pfannenstiel versus Joel-Cohen incision: A randomised controlled trial J Turk Ger Gynecol Assoc 2013 Dec 1;14(4):194-200.
10. Tomislav Kulas 1, Dubravko Habek, Matija Karsa, Mirna Bobić-Vuković Modified Misgav Ladach method for cesarean section: clinical experience Gynecol Obstet Invest. 2008;65(4):222-6.
11. T. R. Vejnović Cesarean delivery–Vejnović modification Srp Arh Celok Lek 2008 May;136 Suppl 2:109-15.
12. Kabatin N.A., Kalinin V.V., Sorokina A.L. Clinical practice of using T. Vejmovich technique for suture of the uterus after cesarean section https://dx.doi.org/10.18565/aig.2021.1.88-93.
13. Marco A Pelosi 2nd 1, Marco A Pelosi 3rd Minimally invasive cesarean: Improving an innovative technique OBG Manag. 2004 July;16(7):56-70.
14. M A Pelosi 1, I Ortega Cesarean section: Pelosi’s simplified technique Rev Chil Obstet Ginecol 1994;59(5):372-7.
15. S A Uzoigwe 1, I Jeremiah Developments in caesarean section techniques: a review Niger J Med 2006 Jan-Mar;15(1):24-9 .
16. Hasdemir PS, Terzi H, Guvenal T. What are the best surgical techniques for caesarean sections? A contemporary review. J Obstet Gynaecol. 2016;36(2):141-5.
17. Karanth KL, Sathish N. Review of advantages of Joel-Cohen surgical abdominal incision in caesarean section: a basic science perspective. Med J Malaysia. 2010 Sep;65(3):204-8.
18. Salvatore Giovanni Vitale 1, Ilaria Marilli 2, Pietro Cignini 3et al.Comparison between modified Misgav-Ladach and Pfannenstiel-Kerr techniques for Cesarean section: review of literature J Prenat Med 2014 Apr-Jun;8(3-4):36-41.

Сподели: