Грип и остри респираторни заболявания

Изминалите две години бяха белязани от епидемията от Ковид-19. Крутите мерки, които бяха въведени през 2020 и 2021 г., доведоха и до спад на разпространението на останалите респираторни инфекции. През този период грип, аденовируси, респираторно-синцитиален вирус и други бяха доказвани в много малък брой пациенти като етиологичен агент. След разхлабване на мерките към края на 2022 и началото на 2023 г. се засили циркулацията на грип и редица други респираторни и обривни инфекции. Доказват се все повече грипни вируси като причина за остро респираторно заболяване при децата, а наред с него циркулират и редица други като респираторно-синцититален вирус, аденовируси, парагрип, стрептококови инфекции и варицела.

Грипът е остра вирусна респираторна инфекция, която причинява значителна заболеваемост и смъртност в световен мащаб. Три вида грип А, В и С причиняват заболяване при хората. При децата грипът е една от най-честите причини за остри респираторни заболявания и загуба на учебни дни. В момента грипните вируси A/H1N1, A/H3N2 и грип тип B циркулират при хората. Предаването на грип става по въздушно-капков път от човек на човек. Лицата, за които се смята, че са изложени на повишен риск от усложнения от грип, включват малки деца, бременни жени и жени след раждането до 2 седмици след раждането, възрастни хора, хора с определени хронични медицински проблеми, хора, които живеят в старчески домове и определени расови и етнически малцинствени групи. От 2009 до 2019 г. чернокожите неиспаноговорящи са имали най-висок процент на хоспитализация при грип, следвани от неиспаноезични американски индианци или местни жители на Аляска, след тях се нареждат испаноговорящи или латиноамерикан—ци и след това неиспаноговорящи бели хора[9].

Грип А е типът, който е най-отговорен за причиняването на пандемии поради високата си чувствителност към антигенни вариации. Грипът е силно заразен и отличителен белег на инфекцията е рязкото начало на симптомите. Треска, кашлица, студени тръпки или изпотявания, мускулни болки, общо неразположение връхлитат пациента изведнъж. Най-често фебрилната реакция при пациентите се задържа за 3 до 4 дни, самото заболяване отзвучава за около седмица. За повечето болни в амбулаторни условия диагнозата се поставя клинично и не е необходимо лабораторно потвърждение[1]. Потвърждаването на грипа може да се извърши или чрез вирусна култура, RT-PCR, или специфични неутрализиращи антитела в кръвта. Основните принципи на управление на инфекцията включват бързо въвеждане на мерки за контрол на инфекциите, ранно идентифициране на деца с по-висок риск, поддържащи грижи и антивирусни лекарства. Ваксината и химиопрофилактиката са два често използвани метода за профилактика на грип. Понастоящем инактивираната противогрипна ваксина (IIV) и живата атенюирана противогрипна ваксина (LAIV) са на разположение за употреба с добра ефикасност. Етикетът на кашлицата, използването на маски за лице и хигиената на ръцете са най-важните мерки за намаляване на риска от предаване на инфекцията от човек на човек.

В САЩ грипът се характеризира и със сезонност и се изявява клинично у пациентите от края на есента до началото на пролетта. Вирусът е силно заразен и симптомите могат да варират от леки до много тежки. При някои популации хора (кърмачета, индивиди с хронични коморбидни състояния, имунокомпрометирани индивиди от всички възрасти, бременни жени и хора в старческа възраст), вирусът може да доведе до повишена заболеваемост и смъртност. В повечето случаи грип може да бъде предот—вратен чрез безопасни и лесно достъпни ваксинации[1,2].

Въпреки че грипните вируси са сред най-интензивно изследваните патогени, съществуващите възможности за контрол изискват по-нататъшно подобрение. Противогрипните ваксини трябва редовно да се актуализират поради непрекъснати антигенни отклонения и спорадични антигенни промени във вирусните повърхностни гликопротеини. Понастоящем терапевтичните средства за грип са ограничени до инхибитори на невраминидазата. Ето защо спешно са необходими нови лекарства и подходи за ваксини[3].

Може да се обмисли лечение с едно от четирите одобрени антигрипни лекарства, ако пациентът се яви на преглед до 48 часа от появата на симптомите. Ползата от лечението е най-голяма, когато антивирусната терапия започне в рамките на 24 часа от появата на симптомите. Тези лекарства намаляват продължителността на заболяването с около 24 часа при иначе здрави пациенти и могат да намалят риска от сериозни усложнения. Нито едно противогрипно лекарство не е доказало своето превъзходство пред останалите. Годишната ваксинация срещу грип се препоръчва за всички хора на шест месеца и по-големи, които нямат противопоказания.

В рамките на два месеца след откриването, грипният вирус А (H1N1), понастоящем наричан H1N1 или още свински грип от 2009 г., причини първата грипна пандемия от десетилетия. Вирусът е причинил непропорционално заболяване сред младите хора с ранни съобщения за вирулентност, подобна на тази на сезонния грип[5].

За заболяване, което може да прилича на обикновена настинка, грипът предизвиква мощен, а понякога и смъртоносен удар.

Половин милион души по света умират годишно от грип. Виновникът е вирус, който мутира, за да избегне имунната ни система, оставяйки ваксините и терапиите да се борят да се справят. В някои години мутацията създава патоген, който е особено страшен, което води до пандемичен грип. Пандемията от “испански грип” през 1918 г. уби най-малко 50 млн. души по света. През 2009 г. друга пандемия обхвана целия свят с плашеща скорост, а през 2017-2018 г. така нареченият сезонен грип (който не се счита за пандемия) нанесе и сериозен удар върху здравната система в Съединените щати[6].

Основните констатации за честотата на клиничния грип са, че честотата е сходна сред хората с хронична сърдечно-съдова или респираторна коморбидност и може да бъде по-висока при тези с алогенни трансплантации на стволови клетки в сравнение с тези с автоложни трансплантации. Честотата на хоспитализация и/или пневмония или инфекция на долните дихателни пътища за тези с хронични заболявания или тези, които са имунокомпрометирани, са значително по-високи от тези при хора над 65-годишна възраст, но без допълнителни високорискови фактори. Лице, което е хоспитализирано и има лабораторно потвърдена диагноза грип, има вероятност за прием в интензивно отделение между 11.8-28.6% и смърт между 2.9-14.3%.

Тези открития показват, че въпреки че тежестта на грипа варира в различните високорискови групи, тя също варира значително в различните проучвания в рамките на една високорискова група.

Ключова констатация е, че тези над 65-годишна възраст, но без допълнителни високорискови фактори, имат нисък риск от усложнения от грип. Ограничение на прегледа е, че повечето от проучванията на хоспитализирани пациенти не представят данните за резултатите отделно по високорискови групи и са идентифицирани само ограничени данни за честотата на хоспитализация или инфекция на долните дихателни пътища за повечето високорискови групи.

Необходима е информация за степента на усложнения на грипа и използването на ресурси, включително противогрипни ваксини, химио—профилактика и/или стратегии за лечение на различни високорискови групи, за да се оценят новите интервенции[7].

Грип А е диагностициран при 84 възрастни хора през определен сезон. Най-честите симптоми са повишена температура (69 случая; 82.14%) и кашлица (60 случая; 71.43%). Тези два симптома, взети заедно, са възникнали при повече от половината пациенти на възраст над 65 години (51 случая; 60.71%). Други чести симптоми включват обща слабост (58 случая; 69.05%) и умора (57 случая; 67.86%).

Другите симптоми се появяват в по-малко от половината от случаите. Най-честото усложнение е пневмония (36 случая; 42.86%). Бактериалната етиология е потвърдена в 13 случая, а най-често срещаните патогени са Klebsiella pneumoniae и Streptococcus pneumoniae. Друго често срещано усложнение на грипа е остра дихателна недостатъчност при пневмония, сърдечна недостатъчност или обостряне на хронично респираторно заболяване. Смъртността на възрастните хора в нашата извадка е 17.86% (15 случая).

Проучването потвърждава, че най-честото усложнение е пневмония. Освен това обострянията на различни хронични заболявания на сърдечно-съдовата и дихателната система, влошаването на хроничната бъбречна недостатъчност и инфекциите на пикочните пътища са чести. Най-ефективната превенция на развитието на грип и неговите усложнения е наличната четиривалентна ваксина[8].

Въпреки значителната заболеваемост и смъртност, свързани с грипна инфекция, голям брой деца, хоспитализирани с грип, не получават специфично антивирусно лечение с инхибитор на невраминидазата. Въпреки че ефективността на тази интервенция е обсъдена, няколко скорошни наблюдателни проучвания показват потенциалните ползи, предоставени от ранното антивирусно лечение. Пероралният озелтамивир и инхалаторният занамивир остават най-добре проучените антивирусни средства за лечение и профилактика на грип. В допълнение, Американската асоциация по храните и лекарствата наскоро одобри перамивир, нов инхибитор на невраминидазата, наличен за интравенозно приложение.

Децата, със съмнение или документирана грипна инфекция, могат да се възползват от ранно антивирусно лечение с инхибитори на невраминидазата, които могат да съкратят продължителността на заболяването, да намалят тежестта на симптомите и да намалят риска от усложнения, водещи до хоспитализация и смърт. Освен ако не е противопоказано, всички хоспитализирани деца и тези с тежки или прогресиращи симптоми на грип трябва да получат специфично антивирусно лечение за вируса с инхибитор на невраминидазата. Освен това трябва силно да се обмисли антивирусно лечение на заразени с грип деца в амбулаторни условия[10].

Въпреки че има известни клинични рискови фактори за тежка RSV инфекция, по-голямата част от хоспитализираните преди това са били здрави бебета[11].

Респираторно-синцитиалният вирус (RSV) е водещата причина за заболяване на долните дихателни пътища при деца на възраст <2 години. Тежката RSV инфекция, изискваща хоспитализация, е свързана с гестационна възраст, хронични кардиопулмонални състояния и имуносупресия. Проучвателната група Infección Respiratoria Infantil por Virus Respiratorio Sincitial (IRIS) в Испания е провела две основни епидемиологични проучвания, установяващи, че сериозното RSV заболяване сред недоносените бебета е отговорно за високите нива на повторна хоспитализация (приблизително 13%). Заболяването на RSV на долните дихателни пътища също корелира с продължителен болничен престой и по-голям прием в интензивно отделение. В Европа неотдавнашната наличност на palivizumab (хуманизирано моноклонално антитяло срещу RSV) е основен терапевтичен напредък, насочен срещу превенцията на инфекция на долните дихателни пътища, вторична на този вирусен патоген.

За да се осигури правилна и оптимална употреба на паливизумаб, групата IRIS, съвместно с Испанската неонатологична група, разработи насоки за профилактика при новородени. Профилактика с паливизумаб е силно препоръчителна при недоносени бебета ≤28 гестационна седмица или такива с хронично белодробно заболяване. Освен това паливизумаб се препоръчва при кърмачета с гестационна възраст от 29 до 32 седмици, без данни за хронично белодробно заболяване и които са на възраст <6 месеца в началото на сезона на RSV.

Смята се, че малко по-възрастните недоносени бебета (33 до 35 гестационна седмица) трябва да бъдат оценявани индивидуално, за да се определи дали профилактиката е оправдана. Проучвателната група IRIS понастоящем определя ефективността на тези препоръки чрез измерване на честотата на хоспитализацията, свързана с RSV, при бебета, родени ≤32 гестационна седмица, които получават профилактика с паливизумаб[12].

Многобройни проучвания описват връзка между инфекцията с респираторен синцитиален вирус (RSV) в ранна детска възраст и последващото развитие на хиперреактивност на дихателните пътища (AHR). Освен преувеличения имунен отговор и анормалните неврогенни механизми, индуцирани от RSV, последните проучвания корелират “постоянството” на RSV в долните дихателни пътища с развитието на AHR. Няколко изследователи са оценили дали лечението с антивирусни или имуносупресивни средства може да намали дългосрочните респираторни аномалии, предизвикани от RSV. RSV мишият модел е позволил да се изследва имунопатогенезата на RSV-индуцираната AHR.

След като обструкцията на дихателните пътища, типична за острото заболяване, е разрешена и вече не се открива вирус от клетъчни култури, мишките преминават в хронична фаза, характеризираща се с AHR и персистиращо възпаление на дихателните пътища. Използването на анализ на полимеразна верижна реакция за количествено определяне на RSV демонстрира, съвсем неочаквано, наличието на RSV РНК в долните дихателни пътища на мишки по време на хроничната фаза на заболяването. Като пример за интервенция, прилагането на анти-RSV неутрализиращо антитяло (паливизумаб) се свързва със значително намаляване на вирусната репликация, белодробното възпаление и възпалителните цитокини, както и значително подобрение на белодробната функция както при остра, така и при хронична фази на заболяването. Оправдани са бъдещи клинични проучвания за определяне дали терапията с паливизумаб може да предотврати дългосрочната заболеваемост, свързана с RSV при деца[13].

Аденовирусите (AdV) са ДНК вируси, които обикновено причиняват леки инфекции на горните или долните дихателни пътища, стомашно-чревния (GI) тракт или конюнктивата. Редки прояви на AdV инфекции включват хеморагичен цистит, хепатит, хеморагичен колит, панкреатит, нефрит или енцефалит. Аденовирусните инфекции са по-чести при малки деца поради липса на хуморален имунитет. Епидемии от AdV инфекции могат да възникнат при здрави деца или възрастни в затворени или претъпкани места (особено военни новобранци). Заболяването е по-тежко и разпространението е по-вероятно при пациенти с нарушен имунитет (напр. реципиенти на трансплантирани органи, инфекция с човешки имунодефицитен вирус, синдроми на вродена имунна недо­
статъчност).

Степента на смъртност при нелекувана тежка AdV пневмония или дисеминирано заболяване може да надхвърли 50%. Идентифицирани са повече от 50 серотипа на AdV. Различните серотипове показват различен тъканен тропизъм и корелират с клиничните прояви на инфекцията. Преобладаващите серотипове се различават в различните страни или региони и се променят с времето. Може да възникне предаване на нови щамове между страни или през континенти и заместване на доминиращи серотипове с нови щамове.

Лечението на AdV инфекции е противоречиво, тъй като не са провеждани проспективни, рандомизирани терапевтични изпитвания. Cidofovir се счита за лекарство на избор при тежки AdV инфекции, но не всички пациенти се нуждаят от лечение. Доказано е, че ваксините са много ефикасни за намаляване на риска от респираторна инфекция с AdV, но в момента не са налични[14].

От януари 2005 г. до април 2009 г. 1836 деца (≤15 години), които са били приети в Корейската университетска болница Ансан, са тествани за остра респираторна инфекция. Пациентите, които са били положителни за аденовирусна инфекция, са включени в проучване и техните медицински досиета са ретроспективно прегледани.

Изолирани са аденовируси от 310 пациенти. Съотношението мъже към жени е 1.6:1, а средната възраст е 32 ± 24 месеца. Децата под петгодишна възраст са с най-голямо разпространение. През 2007 г. аденовирусните инфекции се появяват ендемично през цялата година. Клиничните диагнози са предимно инфекции на горните дихателни пътища (45.4%), инфекции на долните дихателни пътища (48.1%) и неврологични заболявания (5.2%). Свързаните симптоми, признаци и лабораторни находки включват треска (91.9%), кашлица (83.9%), зачервено гърло (62.3%), хрипове (32.6%) и повишен С-реактивен протеин (93.9%). Най-честите рентгенологични находки са перихилерни и перибронхиални инфилтрати (42.6%). При двадесет и девет случая са наблюдавани съпътстващи инфекции.

Средната продължителност на хоспитализацията и температурата са съответно 6.2±6.5 и 4.8±3.1 дни. Продължителността на хоспитализацията е сходна за пациентите, приети за инфекции на горните дихателни пътища с тежка заболеваемост, и тези, приети за инфекции на долните дихателни пътища. Нито едно дете в проучването не е починало. Проучването показва, че респираторните аденовирусни инфекции са важна причина за хоспитализация при малки деца и допринасят за значителна заболеваемост[15].

Oт 12 423 проби за респираторни вируси в Южна Корея, 8 406 са положителни чрез полимеразна верижна реакция с мултиплексна обратна транскрипция за девет респираторни вируса, а 1 018 са положителни за един от четирите типа парагрип, от които 31.3% са били положителни за парагрип 1, 11.7% за парагрип 2, 34.6% за парагрип 3 и 22.4% са положителни за парагрип 4. Средната възраст на позитивните пациенти е 2.3 години (диапазон 0.1-12.7 години), 97.4% от тях не са имали основно заболяване, а 77.1% са имали температура с продължителност 4.1±2.3 дни и пикова температура от 39.0±0.7. Най-честата диагноза при инфекция с парагрип 4 е пневмония (44.2%), следвана от бронхиолит (26.0%) и инфекция на горните дихателни пътища (24.3%). Само 2.2% от пациентите са били диагностицирани с круп. Въпреки че най-разпространеният парагрип е парагрип 3, парагрип 4 също причинява остра инфекция на дихателните пътища през лятото и ранната есен в миши модели[16].

Човешките риновируси (HRV), открити за първи път през 50-те години на миналия век, са отговорни за повече от половината респираторни заболявания и струват милиарди долари годишно за медицински посещения и пропуснати работни дни. Напредъкът в молекулярните методи подобри разбирането за геномната структура на HRV и доведе до характеризирането на три генетично различни HRV групи, обозначени като групи A, B и C, в рамките на рода Enterovirus и семейството Picornaviridae.

HRV традиционно се свързват с инфекция на горните дихателни пътища, отит и синузит. През последните години нарастващото прилагане на PCR анализи за откриване на респираторен вирус в клиничните лаборатории улесни разпознаването на HRV като патоген на долните дихателни пътища, особено при пациенти с астма, бебета, възрастни пациенти и имунокомпрометирани гостоприемници. Култивираните изолати на HRV остават важни за изследванията на вирусните характеристики и патогенезата на заболяването. Наистина, дали клиничните прояви на HRV са свързани пряко с вирусната патогенност, или са вторични спрямо имунния отговор на гостоприемника, е предмет на текущи изследвания. Понастоящем няма одобрени антивирусни терапии за HRV и лечението остава предимно поддържащо[17].

Лабораторната диагностика на човешката риновирусна инфекция се основава на методите на полимеразна верижна реакция с обратна транс­крипция или по-досадната вирусна култура, но бърз метод “до леглото” не е наличен. Антириновирусната терапия е предмет на задълбочени проучвания през последните няколко десетилетия, но симптоматичното лечение е все още единственият подход.

Повече данни за циркулиращи щамове на човешки риновирус биха улеснили както откриването, така и лечението на тези общи патогени[18].

Спектърът на инфекцията със SARS-CoV-2 може да варира от асимптоматична инфекция до животозастрашаващи усложнения на COVID-19. С помощта на моделиране е изчислено, че над 59% от предаванията възникват от асимптоматични индивиди, с 35% от индивиди в предсимптомни стадии на инфекция и 24% от индивиди, които никога не развиват симптоми. Тези оценки са обезпокоителни, но подчертават необходимостта от широко използване на ваксини и поддържане на ключови интервенции за общественото здраве като носене на маски, хигиена на ръцете и социално дистанциране. В повечето симптоматични случаи COVID-19 се проявява като леко до умерено заболяване на горните дихателни пътища, с приз­наци и симптоми, съвместими с тези на други респираторни вируси. Като такава, диагностичната точност на всеки отделен признак или симптом е много ниска и нито наличието, нито отсъствието на какъвто и да е признак или симптом може да се използва за определяне или отхвърляне на COVID-19. С възможността за други патогени, които биха могли да се проявят като инфекция със SARS-CoV-2, дефинициите на случаите въз основа на клиничното представяне не са достатъчно специфични, но могат да помогнат в подкрепа на разследването на съмнителни случаи на COVID-19. От друга страна, като се има предвид, че списъкът с възможни прояви и нетипични прояви на COVID-19 може да отразява тези на други заболявания, идентифицирането на етиологията на заболяването като SARS-CoV-2 изисква лабораторно изследване[19].

От избухването на коронавирусната болест (Covid-19) през декември 2019 г., причинена от тежкия остър респираторен синдром (SARS-CoV-2), броят на потвърдените инфекции нарасна до повече от 242 млн. по света, с близо 5 млн. смъртни случаи[20].

книгопис:
Книгописът е на разположение в редакцията.