Усложнения при патологична миопия

Цел: Целта на настоящото изложение е да направи обзор на усложненията при патологична миопия, да дефинира съвременната терминология, спецификата в диагностиката и да очертае възможните методи за превенция и лечение.
Материали и методи: Използван е литературен обзор и клиничен опит.
Изводи: Обобщени са препоръки за добра клинична практика.

***

Броят на хората с миопия в световен мащаб за 2020 г. се изчислява на 2.6 млрд. според СЗО (приблизително 30% от населението), като се очаква да се удвои до 2050 г. и честотата на миопията за Азия да достигне 65% от населението, за Европа – между 50-56%, като високостепенната се очаква да нарасне до 19.7%. Патологичната миопия е 0.9-3.1% и е пряко свързана с честотата на миопията въобще. Според международния институт по миопия (IMI – International Myopia Institute) патологичната миопия е ексцесивна елонгация на задния сегмент на окото, която води до структурни промени (задна стафилома, миопична макулопатия, миопично-асоциирана оптиконевропатия, повишен риск за отлепване на ретината) и влошаване на BCVA. Терминът не бива да се смесва с високостепенната миопия, при която е налице висока рефрактивна грешка при липса на патологични промени в задния сегмент на окото[1,2]. Миопията има мултифакторна генеза. Намесват се генетични растежни фактори, както и еволиционно-приспособителни адаптационни промени. Целта на настоящия обзор е анализ на тези усложнения, диагностика и възможности за лечение.

Патогенеза на патологичната миопия

Идентифицирани са повече от 600 генетични локуса, асоциирани с развитие на миопия. Вторични синдроми, асоциирани с миопия, са Stickler, Marfan, Congenital stationary night blind­ness, Donnai-Barrow. При тях често е налице високостепенна миопия, съчетана с витреоретинални промени, предиспозиращи към регматогенно отлепване на ретината, нарушена тъмнинна адаптация и други. Счита се, че депривацията и ретиналният дефокус инициират каскада от клетъчни и биохимични промени в ретината и пигментния епител (RPE). Те се транслират през хороидеята и предизвикват промени в екстрацелуларния матрикс на склерата с последващи промени в биомеханичните свойства и екстензивно разтягане на тъканта с увеличаване на аксиалната дължина и развитие на миопия, съпътствана във високостепенните си форми от витрео-ретинални усложнения. Животински модели доказват ролята на хороидеята в процеса на еметропизация чрез освобождаване на растежни фактори, които регулират склералния екстрацелуларен матрикс. Предполага се също нарушение в естествените процеси на склерален cross-linking, което води до патологично разтягане[1,2,11].
Според IMI миопията бива ниска и високa степен, като по дефиниция високостепенната миопия се манифестира с рефрактивна грешка >6D и аксиална дължина >26.5 mm. Някои автори поставят за граница повече от 8D[3].

фигура 1: Класификация на задната стафилома

Миопична макулопатия
Myopic Macular Degeneration (MMD)

Застрашаващо зрението състояние при хора с високостепенна миопия, което включва дифузна атрофия в областта на макулата, със или без дефекти в Бруховата мембрана (lacquer cracks), хороидална неоваскуларизация (CNV), Фуксово петно (Fuchs spot). Често се развива при наличие на задна стафилома, изразена миопична хороидоза – атрофия на пигментния епител и изтъняване на хориокапиляриса. Може да се наблюдават петнисти хеморагии в областта на макулата, без данни за хороидална неоваскуларизация. Те се резорбират спонтанно, но са тригер за прогресия на атрофичните промени. Механизмът за развитие на CNV при патологична миопия е комплексен – микроруптури на Бруховата мембрана, изтъняване на хориокапиляриса и атрофията на RPE. Lacquer cracks представляват дефек­ти на Бруховта мембрана, в зоната на които липсва пигментен епител и хориокапиларис. Конфлуирането на тези дефекти води до атрофични промени в макулата.

фигура 2: АTN класификация

Наблюдават се при 4.3-15.7% от пациентите с патологична миопия. Задната стафилома представлява деформация на булба с радиус на кривината по-малък в сравнение на заобикалящата склера.

Честотата на задната стафилома при млади миопи с ексцесивна миопия е ниска, като нараства с възрастта и при пациенти над 60 години е повече от 50%. Дължи се на промяна в колагеновата структура на склерата, която води доструктурна слабост и ектазия. Съществува класификация на стафиломите в зависимост големината и разположението им: Тип I – широка макулена стафилома;

Тип II – тясна макулена стафилома; Тип III – перипапилерна стафилома; Тип IV – назална стафилома; Тип V – долна стафилома[3,12].

Миопичната макулопатия или мио­пична макулена дегенерация е най-честото усложнение на патологичната миопия. Различни автори са предлагали класификации, базирани на офталмоскопската находка (Curtin and Karlin, Avila et al., Tokoro et al.). Класификацията META-PM на миопичната макулопатия (MM) на международната група по патологична миопия (International Pathologic Myopia Study Group) е създадена през 2015 г.

Стадиране на миопичната макулопатия (MMD)

Категория 0: липсват миопични ретинални дегенеративни лезии.

• Категория 1: теселиран фундус (дис­пигментиран).
• Категория 2: дифузна хориоретинална атрофия.
• Категория 3: петниста хориоретинална атрофия.
• Категория 4: макулена атрофия.

„Плюс“ белези (могат да се отнасят за всяка категория): lacquer cracks, CNV, хеморагия, Фуксово петно. Въведен е и терминът „Предполагаема миопична макулена дегенерация“, която се отнася за пациенти с корекция ≤10.00 D, типични промени в макулата и липса на друго обяснение за намалена зрителна острота. Тук трябва да се отбележи и възможността да се касае за състояние, несвързано с миопията – неврит, оптикопатия, ЦНС промени и други. Препоръчително е пациентът да се изследва с периметрия.

Тесалиран или тигроиден фундус се дефинира като видимост на големите хороидални съдове с атрофични промени и разместване на пигмента в резултат на хороидоза. Петнистата хороидална атрофия се наблюдава като сиво-бели петна с липса на пигментен епител и хорио­капилярис[3,4].

ATN класификация е друга систематика, базирана на фундусова фотография и ОСТ изображения. Включва три основни лезии: атрофия (A), тракция (T) и неоваскуларизация (N).
Атрофичният компонент включва: A0 – липса на лезии; A1 – тесалиран фундус; A2 – дифузна хориретинална атрофия (белеещ заден полюс); A3 – петниста хороидална атрофия (сиво-бяла перипапилерна или макулена атрофия; A4 – пълна макулена атрофия.

Тракционният компонент включва: T0 – липса на макулена схиза; T1 – външна или вътрешна фовеосхиза; T2 – външна и вътрешна фовеосхиза; T3 – отлепване на фовеята; T4 – пълнослойна дупка в макулата; T5 – макулена дупка + отлепване на невросензориума

Неоваскуларният компонент включва: N0 – липса на CNV; N1 – lac­quer cracks; N2a – активно CNV, N2b – цикатрикс/Fuch’s петно[3,7,14,15].

Миопична тракционна макулопатия
Myopic Traction Maculopathy (MTM)

Развитието на миопична тракционна макулопатия MTM се дължи на преретинални и субретинални фактори. Преретиналните се дължат на тангенциални и центрипетални тракции при непълното отлепване на стъкловидното тяло. Субретиналните фактори се дължат на центрифугални тракции в резултат на склераната деформация и формирането на задна стафилома. Наличието на тракционен синдром при пациент с ексцесивна миопия може да доведе до развитие на ретиносхиза в макулата – фовеосхиза, ламеларна дупка, пълнослойна дупка, отлепване на невроепитела в областта на макулата. OCT позволява анализ на ултраструктурните промени в макулата при патологична миопия и надграждане в класификациите. Дефиниран е терминът миопична тракционна макулопатия (MTM). Тя включва: фовеосхиза/макулосхиза/рети­носхиза (FS/MS/RS), ретинално/фовеално отлепване (RD/FD), ламеларна макулена дупка (LMH) и пълнослойна дупка в макулата със или без отлепване на ретината (FTMH/MHRD). MTM класификацията описва макулените промени като стадии в прогресията на тракционния синдром при патологична миопия. Parolini et al. предлагат OCT-базирана класификация, изведена в резултат на анализ на 281 очи с МТМ за период от 11 години.

фигура 3: Стадии на миопичната тракционна макулопатия

фигура 4: Миопична фовеосхиза

фигура 5: Dome shaped macula

Myopic Traction Maculopathy Staging System (MSS)

Включва четири стадия и представлява практическо ръководство за лечение. Авторите приемат, че се касае за общ прогресивен патогенетичен механизъм, който характеризира отделните стадии.

• Стадий 1: вътрешна/външна макулосхиза.
• Стадий 2: предимно външна макулосхиза.
• Стадий 3: макулосхиза с отлепване на макулата.
• Стадий 4: отлепване на макулата с а. нормална фовея; б. ламеларна дупка; в. пълнослойна дупка[18].

Честотата на миопичната фовео­схиза е между 8 и 34%. Представлява частично разслояване със задебеляване на ретината, с наличие на остатъци от Мюлеровите клетки, които оформят псевдо-кистични структури. Съпътства се от епиретинална мембрана, промени в елипсоидната зона, ретинални микро­стрии, хориопатия, ламеларна или пълнослойна дупка[3,8,9,20,21].

В началните стадии на тракционната миопична макулопатия, при запазена зрителна острота, се препоръчва наблюдение, а при напредналите случаи с намаляване на зрението – оперативна интервенция. Хирургичният подход може да бъде ab externo с макулена пломба или аb interno – с парс плана витректомия, отстраняване на тракционния компонент, пилинг на мембрана лимитанс интерна и тампонада с газ или силикон. Изборът на оперативен подход зависи от стадия на тракционната макулопатия и патогенетичната роля на задната стафилома. При съпътстващо отлепване в макулата, наличие на задна стафилома и витрео-макуларна тракция витректомия с пилинг и тампонада често води до неуспех.

Dome Shaped Macula или купуловидна макула е друга деформация, типична за очи с ексцесивна миопия. Честотата е 20.1% в Япония и между 10.7 и 18% в западните страни. Предполага се, че представлява протективен и компенсаторен механизъм при ексцесивната елонгация на булба при патологична миопия. Среща се в очи с относително по-голяма аксиална дължина и наличие на задна стафилома. При наличие на dome shaped macula фовеосхизата в повечето случаи е екстрафовеоларно в основата на купула[10,19]. Може да се съпътства от серозно отлепване на невроепитела на върха на купола. То не се повлиява от приложението на AntiVEGF или кортизон. Не води до намаление на зрението и често спонтанно изчезва. Счита се, че се дължи на смущение в резорбтивната функция на пигментния епител. Трябва да се прави ДД с миопично CNV и меланом на хороидеята.

Пълнослойна дупка в макулата

Предно-задна тракция от стъкловидното тяло с пасивна контракция на задната хиалоидея в резултат на ликвефикация е причина за формиране на дупка в макулата в еметропични очи.

Тангенциалната тракция от мембрана лимитан антериор (ILM) е причина за прогресивното разширяване на дупката. В очи с патологична миопия наличието на склерална ектазия и задна стафилома усложнява патомеханизма за формиране на макулена дупка. Дълбоката стафилома е предпоставка за дехисценция на ретиналните слоеве, които са релативно нееластични. Така се оформя фовеосхиза. При дехисценция на вътрешните и външните ретинални слоеве се формира пълнослойна дупка, която може да се усложни с отлепване на невросензориума. При наличие на тежка хориоретинална атрофия в областта на макулата и цикатрикс от CNV макулената дупка, може да се оформи по-различен механизъм на ръба на цикатрик­са в резултат на тангенциална тракция.

Оперативният подход при пълно­слойна дупка в макулата, асоциирана с патологична миопия, е предизвикателство за всеки витреален хирург. Възможни са различни подходи. PPV с пилинг на мембрана лимитанс антериор (ILM) и газова или силиконова тампонада. Друг подход е поставяне на еписклерна макулена пломба (Buckle), супрахороидален бакъл или склерално скъсяване (imbrication). Пилингът на ILM трябва да бъде на широка основа при ексцесивна миопия поради анатомичните особености на задния полюс (до аркадите). Често е труден поради тънката и къслива мембрана, тънката ретина, хипопиментираните тъкани, резултат от атрофия на пигментния епител. При ламеларните дупки пилингът може да доведе до пълнослойна дупка. В тези случаи се препоръчва macula-sparing peeling (заобикаляне на 300-800 микрона около макулата). Успехът на витректо­мията с пилинг и газ при високостепенна миопия, по литературни данни е между 50-73.3%.

С цел увеличаване на успеха се използват редица техники – inverted flap, Platelet-rich plasma, амнион, задна или предна лещена капсула, автоложна мембрана лимтанс, взета от периферен участък или автоложна ретина – Autologous Neurosensory Retinal free Flap Transplantation (ANRFF). Целта е затваряне на дупката. Макулените пломби се използват с цел промяна на конкавния заден профил на ретината в тези очи в конвексен. Успехът с тях достига 70 до 100%[16,17].

Миопично CNV

Честотата на миопичното CNV при патологична миопия по литературни данни е 5-11%. Патогенетично се счита, че се дължи на репаративни процеси в резултат на микроруптури в бруховата мембрана, както и съпътстваща хипоксия от циркулаторните нарушения в хориокапиляриса с освобождаване на проангиогенни фактори. В диференциалната диагноза на миопичното CNV влизат редица състояния: хеморагия, миопична тракционна макулопатия, купуловидна макула (Dome Shaped Macula). Диагностично миопичното CNV доказваме с ОСТ, което често може да го пропусне при наличие на задна стафилома. Angio-OCT при патологична миопия често е съпътствано от артефакти и не дава добра визуализация на хороидалната неоваскуларизация. За верифициране се препоръчва ФА (флуоресцеинова ангиография). Тя демонстрира ликидж и доказва активността на хороидалната неоваскуларизация, която на ОСТ може да не дава данни за активност при липса на съпътстващо отлепване на невроепитела.

фигура 6: Миопично CNV (Angio-OCT)

Anti-VEGF ranibizumab (Lucentis) и aflibercept (Eyelea) са медикаментите одобрени за лечение на миопично CNV. Ranibizumab е одобрен от NICE за лечение на миопично CNV през ноември 2013 г., а flibercept – през 2017 г. Ефективността се подкрепя от проучванията REPAIR, RADIANCЕ, MYRROR. Те показват, че приложението на интравитреален медикамент води до значително подобрение в зрителната острота (+6 букви), като за период от 24 месеца средният брой инжекции е 3. По-малкият брой инжекции и по-младата възраст се асоциират с по-добра прогноза. Миопичното CNV налага по-малко на брой апликации на AntiVEGF медикамент в сравнение с МДСВ и ДМЕ. По-честото приложение не води до подобрение в зрението[5,6,13]. Използва се PRN (Pro Renata) режим на приложение за разлика от TE (Treat and Extend) при МДСВ и ДМЕ.

Ексудативно отлепване на ретината

Установява се с по-голяма честота при патологична миопия в сравнение с нискостепенна миопия и еметропични очи. Патогенезата е свързана с непълно отлепване на стъкловидното тяло, наличие на витрео-ретинални тракции в периферията и адхерентно стъкловидно тяло.

фигура 7: Миопично CNV (ФА)

Миопично-асоциирана оптиконевропатия
Myopia-associated Glaucomalike Optic Neuropathy

Специфична оптико-невропатия, характеризираща се със загуба на невроретинален ръб и увеличаване на екскавацията при макродиск (вторична мегалопапила) или перипапилерна делта зона при нормално ВОН, характеризира т.нар. глаукомо-подобна невропатия при ексцесивна миопия.

Предполага се комплексен механизъм с отслабване на ламина криброза поради ектазия на склерата, както и хипоперфузия на диска поради промени в хориокапиляриса.

Диагностиката на миопичната оптикопатия е предизвикателство. Бледият и голям по размер диск, заобиколен от перипапилерна атрофия затруднява добрата преценка на екскавацията, която често е голяма и плитка. ОСТ се съпътства в тези случаи от редица артефакти.

Неврофибрилерният ръб не се дефинира добре поради перипапилерната атрофия, големият диск също е предпоставка за артефакт. Атрофичните промени в макулата дават данни за атрофия в ганглийно-клетъчния слой, която може да маскира глаукомните промени. Периметричната находка често е объркваща поради наличие на централни скотоми в резултат на миопична макулопатия и разширено сляпо петно.

Заключение

Патологичната миопия се съпътства от редица характерни усложнения. Клиничният подход с цел превенция, лечение с избор на правилен оперативен подход изисква добро познаване на патомеханизма за развитие на тези усложнения, тяхната естествена еволюция и препоръките на експертите в областта.

книгопис:
1. Pugazhendhi et al.,Pathogenesis and Prevention of Worsening Axial Elongation in Pathological Myopia, Clinical Ophthalmology 2020:14 853–873
2. Ueta et al., Pathologic myopia: an overview of the current understanding and interventions, Global Health & Medicine. 2020; 2(3):151-155.
3. Ohno-Matsui K, Wu P-C, Yamashiro K, et al. IMI Pathologic myopia. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2021;62(5):5. https://doi.org/10.1167/iovs.62.5.5
4. Nemeth et al., Update and guidance on management of myopia. European Society of Ophthalmology in cooperation with International Myopia Institute, European Journal of Ophthalmology 2021, Vol. 31(3) 853–883
5. Haarman AEG, Enthoven CA, Tideman JWL, Tedja MS, Verhoeven VJM, Klaver CCW. The Complications of Myopia: A Review and Meta-Analysis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2020 Apr 9;61(4):49. doi: 10.1167/iovs.61.4.49. PMID: 32347918; PMCID: PMC7401976
6. Bhatia, D., Mehta, A., Dacosta, J., Crothers, O., Talks, J.S., 2021. Real-World Anti-Vascular Endothelial Growth Factor Therapy Outcomes in Myopic Choroidal Neovascularization. Clinical Ophthalmology Volume 15, 2753–2758.;https://doi.org/10.2147/opth.s311816
7. Zhang et al. Intra- and interobserver concordance of a new classification system for myopic maculopathy BMC Ophthalmology(2021)21:187;https://doi.org/10.1186/s12886-021-01940-4
8. Shin et al. Myopic foveal detachment associated with pachychoroid characteristics BMC Ophthalmology(2021) 21:288; https://doi.org/10.1186/s12886-021-02040-z
9. Frisina et al., Myopic Traction Maculopathy: Diagnostic and Management Strategies, Clinical Ophthalmology 2020:14 3699–3708
10. Fang D, Zhang Z, Wei Y,et al. The morphologicalrelationship between dome-shaped macula and myopic retinoschisis: a cross-sectional study of 409 highly myopic eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2020;61(3):19.https://doi.org/10.1167/iovs.61.3.19
11. Haarman AEG, Enthoven CA, Tideman JWL, Tedja MS,Verhoeven VJM, Klaver CCW. The complications of myopia: a review and meta-analysis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2020;61(4):49.https://doi.org/10.1167/iovs.61.4.49
12. Ohno-Matsui K. Proposed classification of posterior staphylomas based on analyses of eye shape by 3D-MRI. Ophthalmology. 2014;121:1798-1809. c 2014 American Academy of Ophthalmology. Published by Elsevier Inc.
13. Wong TY, et al. Myopic choroidal neovascularisation: current concepts and update on clinical management Br J Ophthalmol 2015;99:289–296.
14. Tey KY, Wong QY, Dan YS,et al. Association of aberrant posterior vitreous detachment and pathologic tractional forces with myopic macular degeneration. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2021;62(7):7. https://doi.org/10.1167/iovs.62.7.7
15. Ruiz-Medrano, Correlation Between Atrophy-Traction-Neovascularization Grade For Myopic MaculopathyAnd Clinical Severity, Retina, The Journal Of Retinal And Vitreous Diseases, 2021, Volume 41, Number 9
16. Frisina R, Gius I, Palmieri M, Finzi A, Tozzi L, Parolini B. Myopic Traction Maculopathy: Diagnostic and Management Strategies. Clin Ophthalmol. 2020 Nov 2;14:3699-3708. doi: 10.2147/OPTH.S237483. PMID: 33173268; PMCID: PMC7646438.
17. Ando Y, Hirakata A, Ohara A, Yokota R, Orihara T, Hirota K, Koto T, Inoue M. Vitrectomy and scleral imbrication in patients with myopic traction maculopathy and macular hole retinal detachment. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2017 Apr;255(4):673-680. doi: 10.1007/s00417-016-3523-7. Epub 2016 Nov 10. PMID: 27832339; PMCID: PMC5364242.
18. Parolini B, Palmieri M, Finzi A, Besozzi G, Lucente A, Nava U, Pinackatt S, Adelman R, Frisina R. The new Myopic Traction Maculopathy Staging System. Eur J Ophthalmol. 2021 May;31(3):1299-1312. doi: 10.1177/1120672120930590. Epub 2020 Jun 8. PMID: 32506945.
19. Jain M, Gopal L, Padhi TR. Dome-shaped maculopathy: a review. Eye (Lond). 2021 Sep;35(9):2458-2467. doi: 10.1038/s41433-021-01518-w. Epub 2021 Apr 19. PMID: 33875828; PMCID: PMC8377053.
20. Feng J, Wang R, Yu J, Chen Q, He J, Zhou H, Du Y, Liu C, Wang W, Xu X, Xu X, Fan Y. Association between Different Grades of Myopic Tractional Maculopathy and OCT-Based Macular Scleral Deformation. J Clin Med. 2022 Mar 14;11(6):1599. doi: 10.3390/jcm11061599. PMID: 35329923; PMCID: PMC8950256.
21. Li S, Li T, Wang X, Cai X, Lu B, Chen Y, Liu C, Wu Q. Natural course of myopic traction maculopathy and factors influencing progression and visual acuity. BMC Ophthalmol. 2021 Sep 25;21(1):347. doi: 10.1186/s12886-021-02087-y. PMID: 34563143; PMCID: PMC8465690.