д-р Месут Емин, д-р Георги Марков, д-р Яни Здравков, проф. д-р Александър Оскар
Клиника по Очни болести, УМБАЛ „Александровска“, МУ-София
Въведение: Хороидалната неоваскуларизация (ХНВ) представлява структурно усложнение, което е най-често асоциирано с макулната дегенерация, свързана с възрастта. ХНВ може да се прояви и в по-млада възраст (<50 год.) при състояния като ангиоидни стрии, миопия, травма, хориоидални тумори, фамилни макулни дистрофии и възпалителни хориоретинопатии. Възможни са и идиопатични случаи. Съвременното лечение на ХНВ се състои в интравитреалното (в стъкловидното тяло) инжектиране на anti-VEGF медикаменти.
Цел: Да представим клиничен случай на ХНВ при жена с миопия на възраст 29 год., пациент на Клиниката по очни болести, УМБАЛ „Александровска“, МУ-София.
Методи: Проведохме пълен офталмологичен преглед и оптична кохерентна томография (ОСТ). Периодът на проследяване беше 2 години. Терапията включваше единична интравитреална апликация на anti-VEGF медикамент.
Резултати: Субективните оплаквания на пациента бяха от намалено зрение на дясното око от 3 седмици и „черно петно“ и „светкавици“ в зрителното поле от 2 седмици. Най-добре коригираната зрителна острота на дясното око (ДО) беше 0.05. Сферичният еквивалент на ДО беше -4.75 дсф. Офталмоскопски се наблюдаваха оток и субретинални хеморагии в областта на макулата на ДО. ОСТ беше показателно за ексудативна макулопатия в ДО с данни за ХНВ тип 2. Лявото око беше клинично здраво. Беше проведена терапия с единична интравитреална апликация на anti-VEGF медикамент – афлиберсепт. Зрителната острота се подобри до 0.6 след 14 дни. На 2-рата година зрителната острота беше все още 0.6. ОСТ показа персистираща куполовидна, умерено хиперрефлективна лезия на нивото на ретиналния пигментен епител.
Заключение: ХНВ при миопия може да бъде причина за трайно и значително намалена зрителна острота в млада възраст. Нашият случай показва, че миопична ХНВ може да се развие и при средна степен на миопия. Наблюдавахме значително и устойчиво подобрение на зрителната острота и анатомичния статус след еднократна интравитреална апликация на афлиберсепт, без последващи рецидиви.
***
Въведение
Хороидалната неоваскуларизация (ХНВ) представлява структурно усложнение, което е най-често асоциирано с макулната дегенерация, свързана с възрастта (МДСВ)[1]. ХНВ може да се прояви и при по-млади хора (<50 год.) при състояния като ангиоидни ивици, миопия, травма, хороидални тумори, фамилни макулни дистрофии и възпалителни хориоретинопатии[2-5]. ХНВ в млада възраст може да бъде и идиопатична. Съвременното лечение на ХНВ се състои в интравитреалното (в стъкловидното тяло) инжектиране на anti-VEGF медикаменти [6-8].
Клиничен случай
Жена на 29 год. със средна степен на миопия постъпи в клиниката с оплаквания от намалено зрение на дясното око от около 3 седмици и появата на „черно петно“ и „светкавици“ в зрителното поле от дясната страна от 2 седмици.
На офталмологичния преглед се установи, че най-добре коригираната зрителна острота на дясното око (ДО) е 0.05 с -4.25 дсф., а на лявото око -1.0 с -3.75 дсф. Вътреочното налягане и предният очен сегмент не показаха отклонения от нормата в двете очи.
Офталмоскопски в лявото око не се наблюдаваха патологични промени, а в дясното се установиха оток и субретинални хеморагии (Фиг. 1) в макулната област. OCT беше показателна за ексудативна макулопатия, асоциирана с ХНВ тип 2 в дясното око (Фиг. 2).
фигура 1: Оток и субретинални хеморагии в дясната макула и нормална находка в лявото око
фигура 2: ОСТ изображения на макулата в дясното око, показателни за увеличена дебелина, нарушена архитектоника на външните слоеве на ретината с хипорефлективни кистични пространства и аморфен хиперрефлективен материал
Пациентът беше насочен за интравитреална апликация на anti-VEGF медикамент – афлиберсепт.
На контролен преглед 7 дни след интравитреалната инжекция се установи, че зрителната острота се е подобрила до 0.3 с -4.5 дсф. Офталмоскопски не се наблюдаваха интраретинални хеморагии.
На ОСТ на ДО се установи намаляване дебелината на ретината спрямо първоначалното изследване, подобряване на архитектониката на външната ретина и остатъчна умерено хиперрефлективна лезия на нивото на ретиналния пигментен епител (РПЕ) (Фиг. 3).
фигура 3: ОСТ снимка на дясно око, 7 дни след апликация на anti-VEGF медикамент
фигура 4: ОСТ на ДО, 14 дни след апликация на anti-VEGF медикамент
На контролен преглед 14 дни след апликацията на anti-VEGF медикамент, зрителната острота достигна до 0.6 с -4.5 дсф. Офталмоскопски не се наблюдаваха нови патологични изменения. ОСТ показа персистиране на хиперрефлективната лезия на нивото на РПЕ (Фиг. 4).
Две години по-късно зрителната острота (0.6 с -4.5 дсф) и анатомичният статус на ДО бяха непроменени, без нови патологични промени.
Обсъждане
ХНВ се асоциира предимно с дегенерация на макулата (МДСВ, ювенилни макулни дистрофии)[1]. Миопията е важна причина за проява на ХНВ в млада възраст, особено високата степен[3-5].
Разнообразни проучвания показват, че в около 10% от очите с дегенеративна миопия може да се развие ХНВ в макулната област[3-5]. При нашия пациент обаче се касаеше за средна степен на миопия, при която по изключение се наблюдават по-тежки дегенеративни прояви. Във всеки случай се предполага, че при късогледство Бруховата мембрана е с намалена структурна стабилност и по-лесно могат да се развият руптури, предразполагащи към неоваскуларизация.
Съвременният терапевтичен подход е като при ексудативна форма на МДСВ и включва интравитреално приложение на anti-VEGF медикаменти, тъй като при всички форми на ХНВ се установяват повишени нива на съдово-растежни фактори (VEGF)[6-8]. Според съвременните проучвания обаче, прогнозата при миопична ХНВ, лекувана с anti-VEGF медикаменти, е по-добра, отколкото при други форми на хориоидална неоваскуларизация[7]. Липсата на повторни епизоди на активност в нашия случай подкрепя тези данни.
Заключение
Хориоидалната неоваскуларизация при миопия може да бъде причина за трайно и значително намалена зрителна острота в млада възраст. Нашият случай показва, че миопична ХНВ може да се развие и при средна степен на миопия. Наблюдавахме значително и устойчиво подобрение на зрителната острота и анатомичния статус след еднократна интравитреална апликация на anti-VEGF медикамент.
книгопис:
1. Ozveren M. Results of Intravitreal Anti-VEGF Injection in Choroidal Neovascularization Caused by Pathologies Other Than Age-Related Macular Degeneration. Beyoglu Eye J. 2020 Jul 29;5(2):129-134.
2. Zina S, Khochtali S, Invernizzi A, Ksiaa I, Hager BA, Viola F, Abroug N, Khairallah M. Results of Intravitreal Anti-Vascular Endothelial Growth Factor Therapy in Inflammatory Choroidal Neovascularization. J Curr Ophthalmol. 2021 Mar 26;33(1):68-74.
3. Ueta T, Makino S, Yamamoto Y, Fukushima H, Yashiro S, Nagahara M. Pathologic myopia: an overview of the current understanding and interventions. Glob Health Med. 2020 Jun 30;2(3):151-155.
4. Wong TY, Ohno-Matsui K, Leveziel N, Holz FG, Lai TY, Yu HG, Lanzetta P, Chen Y, Tufail A. Myopic choroidal neovascularisation: current concepts and update on clinical management. Br J Ophthalmol. 2015 Mar;99(3):289-96.
5. Silva R. Myopic maculopathy: a review. Ophthalmologica. 2012;228(4):197-213.
6. Tan CS, Sadda SR. Anti-vascular endothelial growth factor therapy for the treatment of myopic choroidal neovascularization. Clin Ophthalmol. 2017 Sep 26;11:1741-1746.
7. Bruè C, Pazzaglia A, Mariotti C, Reibaldi M, Giovannini A. Aflibercept as primary treatment for myopic choroidal neovascularisation: a retrospective study. Eye (Lond). 2016 Jan;30(1):139-45.
8. Chen SL, Tang PL, Wu TT. Result of intravitreal aflibercept injection for myopic choroidal neovascularization. BMC Ophthalmol. 2021 Sep 22;21(1):342.
