д-р Десислава Цветанова
Медицински център „Хера“, Болница “Здравето”
Псориазис вулгарис е хронична рецидивираща дерматоза. Може да се изяви във всяка възраст, включително детството и юношеството. По-често се среща при момичетата. Ранното начало се свързва с по-тежко протичане[1]. Целта на статията е да предостави съвременен поглед върху етиологията, патогенезата, клиничните характеристики, съпътстващите заболявания и мултидисциплинарния подход в лечението на псориазис вулгарис сред пациенти в детска възраст.
***
Отключващи фактори на заболяването могат да бъдат фамилната обремененост, хронични инфекции, стрес, диета, затлъстяване и др. Често се засяга само кожата. При по-голяма част от децата се наблюдава леко протичане и добро повлияване от локалната терапия[2,3]. В основата на патогенезата стои хроничното възпаление и повишената пролиферация на кератиноцитите. Ключова роля имат Т-клетките, Лангерхансовите клетки, макрофагите и някои видове цитокини, включително TNF, γ-интерферон, интерлевкин IL-12 и IL-23[4].
Според клиничната си изява псориатичните лезии се откриват най-често по екстензорната повърхност на крайниците (60%) и в областта на скалпа (47% от случаите)[5]. По вида на обривите се различават – хроничен плакатен псориазис, гутатен – представен от малки по размери папули, инвертен псориазис вулгарис засягащ гънките (аксиларни, ингвинални и др.), пустулозен и еритродермичен[5].
Често пациентите съобщават субективно за пруритус. При кърмачетата понякога признак на псориазис е упоритият] обрив в областта на седалището и ингвиналните гънки, който продължава въпреки провежданото лечение. Сред по-големите деца може да се наблюдава асимптоматично залющване на кожата на скалпа. При юношите клиничната картина е същата, като при възрастните.
Понякога при деца може да се наблюдава феноменът на Koebner. Той се състои в появата на нови кожни лезии върху незасегната преди това кожа, вследствие на механична травма[6].
Основна характеристика на псориазис вулгарис в детска възраст са еритемни папули и плаки, покрити със сребристо-бели сквами, които конфлуират помежду си и създават фигури с неправилни граници, наподобяващи географска карта,. При премахване на сквамите се получава пунктиформено кървене, известно като симптома на Auspitz. Специфика на клиничната картина в детска възраст са по-малките плаки в сравнение с тези при възрастните. Често е трудно да се направи диференциална диагноза със себореен дерматит[7]. Сред децата преобладава хроничният плакатен псориазис (75% от случаите), следван от гутатния (15-30% от случаите)[5]. Особеност на втория вид е внезапна поява на капковидни по форма папули със симетрично разположение по лицето, торса и крайниците. Тези лезии могат да бъдат предшествани от стрептококова инфекция и да преминат в рамките на 3 до 4 седмици. В редки случаи обривите персистират и се трансформират в тежък псориазис вулгарис[5]. Наличието на еритемо-сквамозни инфилтрирани плаки в областите на гънките (аксиларни, ингвинални и други) е по-често в детска възраст и е известно като инвертен псориазис. Засягането на ноктите е по-рядко при децата в сравнение с възрастните, но може да се наблюдава при приблизително 40% от подрастващите пациенти. Най-често срещаните нокътни промени са точковидни депресии и са трудни за лечение[5,8,9]. Пустулозният псориазис се наблюдава рядко и се представя от асептични пустули. Ако те са генерализирани, при децата е налице повишена телесна температура и често това състояние бива объркано с инфекция. Друга форма е еритродермичният псориазис, който засяга повече от 90% от повърхността на тялото и се среща изключително рядко[5,7].
По последни проучвания децата, страдащи от псориазис вулгарис, са два пъти по-склонни да развият придружаващи заболявания като затлъстяване, инсулинозависим захарен диабет, ревматоиден артрит, болест на Crohn, системен лупус еритематозус, витилиго, алопеция ареата, екзема, лихен рубер планус и други[10,11]. Във възрастта между 2-3 год. и 9-12 год. може да се наблюдава и псориатичен артрит. Това състояние се характеризира с болки в ставите на горни и долни крайници[12]. В по-ранна възраст, особено при момичетата, се наблюдава олигоартрит или дактилит, докато при по-големите деца, предимно момчета, се развива ентезит и засягане на аксиалните стави[12]. Наблюдават се промени в качеството на живот на пациентите, свързани с поведенчески проблеми, депресия и тревожност. Затова сред подрастващите пациенти е нужна и психологическа подкрепа[13].
Терапията на псориазис вулгарис е различна в зависимост от възрастта на пациента, вида и площта на засегнатите области. По тази причина за повлияването на заболяването е нужно участието на дерматолози, педиатри и детски ревматолози[7].
В лечението на псориазис вулгарис на първо място се прилагат локални средства като емолиенти, аналози на витамин Д и кортикостероиди. Те са подходящи при леко до умерено тежко протичане на заболяването[14]. Аналозите на витамин Д, калципотриен и калцитриол инхибират пролиферацията на кератиноцитите и са безопасни за употреба. Локалните кортикостероиди действат чрез намаляване на еритема и десквамацията, но имат много странични ефекти – атрофия на кожата, стрии, стероидно акне, розацея, периорален дерматит, пурпура, хипертрихоза, промени в пигментацията на кожата и други[15]. Потискане на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната ос се среща по-често при дългосрочно локално лечение с високопотентни кортикостероиди. Рядко може да се наблюдава и забавяне на растежа. При продължителна терапия с локални кортикостероиди е възможно развитието на тахифилаксия. Описани са и случаи на тежък генерализиран пустулозен псориазис след приложение на тези медикаменти върху големи площи от тялото за дълги периоди от време. При деца над 12-годишна възраст се понасят много добре препарати, съдържащи урея[15].
Втора линия на локално лечение са ретиноидите и кератолитиците. Тазаротенът намалява възпалението и помага за възстановяване на нормалната епидермална пролиферация и диференциация[16]. Той е ефективен и при лечение на псориазис на ноктите[16].
Фототерапия с ултравиолетови A (400 до 315 nm) и B лъчи (315-280 nm) псоралени плюс ултравиолетови А лъчи (PUVA) е алтернативна терапия за деца и се прилага при плакатен или гутатен псориазис, при които е незадоволителен резултатът от локалното лечение. Страничните ефекти включват еритем, развитие на постлезионални хиперпигментации, повишен риск от изява на кожен рак. Във възрастта под 12 години се избягва приложението на псоралени[17].
При средно тежък до тежък псориазис вулгарис се прилага и системна терапия. Използването на метотрексат при деца и възрастни изисква прием на фолиева киселина, редовно проследяване на пълната кръвна картина и стойностите на чернодробните ензими. Други одобрени препарати са циклоспорин и системните ретиноиди. Циклоспоринът се понася добре от деца и има бърз ефект при тежък, пустулозен и еритродермичен псориазис[17].
Биологичната терапия се прилага все по-често при подрастващи пациенти. Към момента са одобрени Etanercept (TNF инхибитор) и Adalimumab (TNF инхибитор) за деца на и над 4 години, Ustekinumab (IL-12 и IL-23 антагонист) при пациенти на и над 12 години[17]. Etanercept е най-често прилаганата биологична терапия в детска възраст, с доказана ефективност при умерен до тежък псориазис[18]. Проучвания показват, че Etanercept е по-ефективен и безопасен при продължителна употреба в сравнение с метотрексат, циклоспорин и PUVA. Страничните ефекти включват зачервяване на мястото на инжектиране, повишен риск от развитие на инфекции, реактивиране на вируса на хепатит B и наддаване на тегло[19]. Според последни данни Adalimumab е по-ефективен от метотрексат и има подобен профил на безопасност[20]. Предимството му пред останалите биологични продукти се състои в ефикасността на лечението на псориатичен артрит. Всички TNF-α инхибитори са противопоказани при наличие на туберкулоза и други тежки инфекции[21]. Не се препоръчва приложението им при установяване на хепатит B, алергия или фамилна обремененост за злокачествено заболяване[22]. Ustekinumab е ефективен при псориазис вулгарис и псориатичен артрит.
Различният механизъм на действие на това лекарство осигурява алтернативно лечение при неуспешна терапия с TNF инхибитори, но негов недостатък е бавното начало на действие при някои пациенти[23]. Infliximab се използва в редки случаи, най-вече при деца с тежък пустулозен псориазис[24]. Certolizumab pegol се прилага само при възрастни пациенти, но се проучват ефикасността и безопасността му сред деца с артрит и болест на Crohn[25].
Към момента Secukinumab е одобрен за лечение на умерено тежък към тежък псориазис вулгарис при деца над 6-годишна възраст, които са кандидати за системна терапия или фототерапия[26]. В научната литература е описан случай на 12-годишна пациентка лекувана с Guselkumab, с добро повлияване. Към днешна дата последният продукт е позволен за употреба при деца на и над 12 години[27]. Публикуван е и клиничен случай на 17-годишно момче, лекувано успешно с Ixekizumab, с много добро повлияване[28].
В заключение, псориазис вулгарис е заболяване, което се среща и сред подрастващи пациенти. Протичането му е по-леко в сравнение с това при възрастните. С навлизането на новите терапевтични възможности още по-важен е мултидисциплинарният подход в лечението с участието на дерматолози, педиатри и детски ревматолози.
книгопис:
1. Paller AS, Singh R, Cloutier M.et al. Prevalence of psoriasis in children and adolescents in the United States: A claims-based analysis. J Drugs Dermatol. 2018;17:187–194.
2. Kerkhof PCM, van de Nestlé FO. Psoriasis. In: Dermatology. 4th edtion. Philadelphia, PA, 2018;138-160.
3. Ran D, Cai M, Zhang X. Genetics of psoriasis: A basis for precision medicine. Precis Clin Med. 2019;2:120–130.
4. Rendon A, Schäkel K. Psoriasis pathogenesis and treatment. Int J Mol Sci. 2019;20.
5. Tollefson MM, Crowson CS, McEvoy MT et al. Incidence of psoriasis in children: A population-based study. J Am Acad Dermatol. 2010;62:979–987.
6. Tkach VY, Voloshynovych MS, Girnyk GY et al. Clinical features and the course of psoriasis in children. Przegl Dermatol. 2020;107:476–480.
7. Kliegman RM, Geme JWS, Blum NJ et al. Diseases of the epidermis. In: Nelson Textbook of Pediatrics. Kliegman RM and Geme JWS (eds). Elsevier, Philadelphia, PA, 2020;3501-3510.
8. Uber M, Carvalho VO, Abagge KT et al. Clinical features and nail clippings in 52 children with psoriasis. Pediatr Dermatol. 2018;35:202–207.
9. Thomas L, Azad J, Takwale A. Management of nail psoriasis. Clin Exp Dermatol. 2021;46:3–8
10. Narla S, Silverberg JI. Autoimmune comorbidities of psoriasis in US adults and children. J Am Acad Dermatol. 2020;83.
11. Thomas J, Parimalam K. Treating pediatric plaque psoriasis: Challenges and solutions. Pediatric Health Med Ther. 2016;7:25–38.
12. Caruntu C, Boda D, Dumitrascu G, Constantin C, Neagu M. Proteomics focusing on immune markers in psoriatic arthritis. Biomark Med. 2015;9:513–528.
13. Ganemo A, Wahlgren CF, Svensson A. Quality of life and clinical features in Swedish children with psoriasis. Pediatr Dermatol. 2011;28:375–379.
14. Mahе E. Childhood psoriasis. Eur J Dermatol. 2016;26:537–548.
15. Coondoo A, Phiske M, Verma S et al. Side-effects of topical steroids: A long overdue revisit. Indian Dermatol Online J. 2014;5:416–425.
16. Ogawa E, Sato Y, Minagawa A, Okuyama R. Pathogenesis of psoriasis and development of treatment. J Dermatol. 2018;45:264–272.
17. Menter A, Cordoro KM, Davis DMR et al. Joint American Academy of Dermatology-National Psoriasis Foundation guidelines of care for the management and treatment of psoriasis in pediatric patients. J Am Acad Dermatol. 2020;82:161–201.
18. Paller AS, Siegfried EC, Pariser DM et al. Long-term safety and efficacy of etanercept in children and adolescents with plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol. 2016;74:280–287.
19. Branisteanu DE, Voicu CM, Cretu A et al. Adverse reactions of biological therapy for psoriasis. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2015;119:38–44.
20. Papp K, Thaçi D, Marcoux D et al. Efficacy and safety of adalimumab every other week versus methotrexate once weekly in children and adolescents with severe chronic plaque psoriasis: A randomised, double-blind, phase 3 trial. Lancet. 2017;390:40–49.
21. Khobzey K, Liskova I, Szegedi A et al. Effectiveness of adalimumab in the treatment of scalp and nail affection in patients with moderate to severe plaque psoriasis in routine clinical practice. Acta Dermatovenerol Alp Pannonica Adriat. 2017;26:11–14.
22. Mocanu M, Toader MP, Rezus E et al. Aspects concerning patient adherence to anti-TNFα therapy in psoriasis: A decade of clinical experience. Exp Ther Med. 2019;18:4987–4992.
23. Savage LJ, Wittmann M, McGonagle D, Helliwell PS. Ustekinumab in the treatment of psoriasis and psoriatic arthritis. Rheumatol Ther. 2015;2:1–16.
24. Menter MA, Cush JM. Successful treatment of pediatric psoriasis with infliximab. Pediatr Dermatol. 2004;21:87–88.
25. UCB Celltech: (2018). The Use of Certolizumab Pegol for Treatment of Active Crohn’s Disease in Children and Adolescents (NURTURE). ClinicalTrials.gov Identifier: NCT00899678.
26. Cosentyx. Prescribing information. Novartis Pharmaceuticals Corp; 2021. Accessed June, 2021.
27. Kim SR, Kibbi N, Craiglow BG. Guselkumab for the treatment of severe refractory psoriasis in a pediatric patient. JAAD Case Rep. 2019;12:552-554.
28. Megna, M., Fornaro, L., De Lucia, et al.. A case of pediatric psoriasis successfully and rapidly treated with ixekizumab. Dermatologic Therapy, 2021;34:1-2.
