Спешни състояния в онкологията: химиотерапевтично индуцирано гадене и повръщане

Химиотерапевтично индуцираното гадене и повръщане (ХИГП) е свързано със значително влошаване на качеството на живот. Видовете ХИГП включват непосредствен, с отложена проява и антиципаторен. Еметогенността на химиотерапевтичните средства, кумулативността на циклите лечение и рисковите фактори на пациента оказват значително влияние върху интензитета на симптоматиката. Усложненията от ХИГП могат да доведат до сериозни метаболитни разстройства, малнутриция и анорексия, влошаване на физическото (ECOG>2) и психическото състояние на пациента, езофагеална травма, дехидратация и не на последно място оттегляне на противотуморната терапия. Използването на различни класове антиеметици, в комбинация или като монотерапия, води до значителен контрол над симптоматиката. В този обзор дискутираме най-ефективните подходи за превенция и лечение на ХИГП, представяйки ги в алгоритмична форма.

***

Етиология и патогенеза

Гаденето представлява субективно усещане на неприятно, вълно­образно дразнене в задната част на гърлото, хранопровода или стомаха, което може да завърши с повръщане. Повръщането представлява неволеви позив за изхвърляне на съдържанието на стомаха, дванадесетопръстника или йеюнума през устната кухина чрез съкращаване на гладката мускулатура. Над 80% от всички болни на лечение с химиотерапия (ХТ) получават непосредствено или отложено гадене и повръщане[1] (Фиг. 1).

фигура 1: Гаденето и повръщането представляват сложен рефлекс, който може да се стимулира по множество различни пътища паралелно или секвенциално

Непосредственият ХИГП е медииран от освобождаване на 5-HT3 от ентерохромафинни клетки и се манифестира до 24 часа след химио­терапия. ХИГП с отложена проява е медиирано от NK1 рецептори и се манифестира 24 часа след химио­терапия. Антиципативно ХИГП настъпва в деня или няколко часа преди очакваната химиотерапия, обикновено се предизвиква от вкусове, миризми и/или тревожни мис­ли. Постигнат е напредък в разбирането на неврофизиологичните механизми, които контролират непосредственото и отложено ХИГП. И двете фази са свързани с пиково повишаване на сигнализацията модерирана от серотонин, допамин и неврокинин (субстанция „P“) както в мозъчния ствол, така и в ГИТ[2].

Определяне на тежестта на ХИГП

Гадене и повръщане степен 1 и 2 се менажират със симптоматични и поддържащи лечения в домашни условия. Гадене и повръщане от степен 3-4 налагат хоспитализация за корекция на състоянието и превенция на усложнения, с прием на храна, чрез назогастрална сонда или парентерално хранене при необходимост[3] (Табл. 1).

Превенция и лечение на ХИГП

През последните две десетилетия допамин рецепторните (D2) антагонисти, серотонин рецепторните (5HT-3) антагонисти, глюкокортикоиди и NK-1 рецепторни антагонисти се превърнаха в утвърдени лекарства, които са в основата на антиеметичната терапия и водят до значителен прогрес в контрола над ХИГП. Антиеметиците са най-ефективни, когато се използват профилактично. Ето защо се предпочита да се използват още в началото като премедикация и в дните след ХТ, самостоятелно или в комбинация спрямо еметичния риск от проведеното лечение, вместо да се задържат за по-късна употреба. Настоящите стандарти (MASCC/ESMO, ASCO и NCCN) препоръчват използването на тройна комбинация от долупосочените медикаменти за профилактика и лечение на непосредственото и отложеното ХИГП при противотуморни терапии с висок еметогенен индекс и монотерапии при лечения с нисък и умерен ематогенен индекс[4,5] (Табл. 2).

В България поради фармако-икономични причини най-заложените терапии включват комбинация от D2 антагонисти, 5HT-3 рецепторни антагонисти и кортикостероиди. За жалост, прилагането на NK1 инхибиторите не е рутина. Съобразявайки се с това, представяме следния оптимизиран алгоритъм за поведение при ХИГМ (Фиг. 2).

фигура 2: Алгоритъм за поведение при превенция на ХИГП, съобразен с еметогенния риск на лечението и наличните медикаменти в България

Основният подход при терапията на антиципативно ХИГП е добър антиеметичен контрол. За пациенти, които все пак развият антиципативно повръщане се препоръчва когнитивно-поведенческата терапия, със или без прилагането на бензодиазепини[6].

Заключение

Най-важният фактор, определящ вероятността от развитие на непосредствено или отложено ХИГП, е присъщата еметогенност на конкретния режим. Въпреки че други причини, като възраст, пол и лична анамнеза за консумация на алкохол, влияят върху риска от емеза, тези фактори понастоящем не се използват за избор на антиеметична стратегия. При комбинирани ХТ режими еметичният риск се определя чрез идентифициране на най-еметичния агент в комбинацията, след което се прибавя и относителният принос на другите агенти. Важен факт е, че всички клинични изпитвания, оценяващи ХИГП, се фокусираха върху интравенозно прилагана ХТ. Поради което не са налични насоки, базирани на доказателства за антиеметична профилактика при перорални химиотерапевтични режими.

книгопис:

1. Hesketh PJ. Chemotherapy-induced nausea and vomiting. The New England journal of medicine. 2008 Jun 5 ,358(23):2482-94. PubMed PMID: 18525044.
2. Singh P, Yoon SS, Kuo B. Nausea: a review of pathophysiology and therapeutics. Therapeutic advances in gastroenterology. 2016 Jan ,9(1):98-112. PubMed PMID: 26770271. Pubmed Central PMCID: 4699282.
3. Hesketh PJ, Kris MG, Grunberg SM, Beck T, Hainsworth JD, Harker G, et al. Proposal for classifying the acute emetogenicity of cancer chemotherapy. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 1997 Jan ,15(1):103-9. PubMed PMID: 8996130.
4. Roila F, Molassiotis A, Herrstedt J, Aapro M, Gralla RJ, Bruera E, et al. 2016 MASCC and ESMO guideline update for the prevention of chemotherapy- and radiotherapy-induced nausea and vomiting and of nausea and vomiting in advanced cancer patients. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology. 2016 Sep ,27(suppl 5):v119-v33. PubMed PMID: 27664248.
5. Razvi Y, Chan S, McFarlane T, McKenzie E, Zaki P, DeAngelis C, et al. ASCO, NCCN, MASCC/ESMO: a comparison of antiemetic guidelines for the treatment of chemotherapy-induced nausea and vomiting in adult patients. Supportive care in cancer : official journal of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer. 2019 Jan ,27(1):87-95. PubMed PMID: 30284039.
6. Hesketh PJ, Bohlke K, Kris MG. Antiemetics: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update Summary. Journal of oncology practice. 2017 Dec ,13(12):825-30. PubMed PMID: 28837374.