Андрологични аспекти на инфертилитета

Световната здравна организация определя безплодието като невъзможност за зачеване след най-малко 12 месеца редовен, незащитен полов акт. Безплодието е основен здравен проблем в световен мащаб и засяга 8-12% от двойките в репродуктивната възрастова група. Много здравословни състояния могат да повлияят мъжкия фертилитет, което подчертава необходимостта от задълбочена оценка на пациентите, за да се идентифицират лечими или обратими фактори на начина на живот или съответните заболявания. Прегледът от квалифициран уролог на проблемите на мъжкото безплодие е решаващ за правилната диагностика и последващо поведение.

Безплодието се определя от неспособността на сексуално активна двойка без контрацепция да постигне спонтанна бременност в рамките на 1 година[1]. Първичното безплодие се използва като термин за двойки, които никога не са имали дете и не могат да забременеят след най-малко 12 последователни месеца, които са имали полови контакти без използване на методи за контрол на раждаемостта. Вторично безплодие се отнася за безплодни към момента двойки, но които са успели да забременеят поне веднъж преди (със същия или различен сексуален партньор). Повтарящата се загуба на бременност е различна от безплодието и се определя като две или повече неуспешни бременности[2,3].

По този критерий заболеваемостта през целия живот на нежеланото безплодие е приблизително 15% сред двойките в западни страни[4], като 2/3 от тези случаи са първични, тоест при двойки, които никога преди не са зачевали, а при 1/3 се касае за вторично безплодие[5]. Популярно погрешно схващане е, че безплодието е синоним на стерилност[6]. Всъщност само 3-5% от двойките са стерилни.

Мъжкото безплодие се диагностицира при приблизително 50% от двойките, които търсят медицинска помощ за безплодието[4]. Поради тази причина при всички безплодни двойки препоръките на Европейската асоциация по урология са, че мъжът трябва да бъде подложен на медицински преглед от уролог, с достатъчен опит за мъжкия инфертилитет.

Анализът на семенната течност е основният биомаркер за оценка на мъжкото безплодие и е пряко отражение на мъжкото безплодие, плодовитостта и цялостното здраве на мъжа през предходните 74 дни[7]. Анализите на еякулата започват с появата на микроскопията през 1678 г., когато ван Льовенхук за първи път описва сперматозоидите в еякулата. Извършеното от MacLeond революционно проучване на параметри на спермата на 1000 мъже, заченали по естествен път и 800 мъже, за които се предполагало, че са безплодни, проправиха пътя на съвременните анализи на спермата[8]. На базата на получените резултати MacLeond анализира спермалните параметри чрез хистограми, а графиките са разделени на квартили за всяка от двете групи мъже.

Създаденият модел предполага, че мъжете в най-долния квартил биха били безплодни, докато мъжете над този праг вероятно са фертилни. Данните изиграват важна роля при разработването на референтни диапазони за параметрите на спермата, използвани в първото издание на Ръководството на Световната здравна организация (СЗО) през 1980 г.

Оттогава СЗО се опитва да стандартизира как лабораториите да анализират и отчитат параметрите на спермата в световен мащаб. Ръководството на СЗО в момента е в шесто издание, което беше публикувано през 2021 г. То има за цел да предостави базирани на доказателствата референтни диапазони според популационни проучвания. Новите референтни диапазони са значително по-ниски, отколкото предишните ръководства (Табл. 1).

Процесът на естествено зачеване е сложен, кулминацията му е в сливане на здрав сперматозоид със здрава яйцеклетка. Анализите на спермата предо­ставят ценна информация за клиницисти и пациенти, но е само показател на мъжката плодовитост и не гарантира бащинство. Не е ясно защо някои мъже с „нормален“ спермален анализ страдат от безплодие и тези с „анормални“ анализи на спермата могат да бъдат фертилни.

В 30-40% от случаите не се открива фактор, свързан с мъжа, който да обясни основното увреждане на параметрите на спермата и исторически се нарича идиопатично мъжко безплодие.
Тези мъже нямат предишна анамнеза за заболявания, засягащи фертилитета и имат нормални находки при физикалния преглед и ендокринни, генетични и биохимични лабораторни изследвания, въпреки че анализът на спермата може да разкрие патологични находки.

Необяснимо мъжко безплодие се дефинира като безплодие с неизвестен произход и с нормални параметри на спермата. Сега се смята, че идиопатичното мъжко безплодие може да бъде свързано с няколко не­идентифицирани досега патологични фактора, които включват, но не се ограничават до ендокринни нарушения в резултат на замърсяване на околната среда[11].

Клиницистите трябва да могат да съветват по подходящ начин мъжете за протокола за правилно събиране на сперма и в крайна сметка интерпретация на резултатите.

Събиране на еякулат

Обикновено се препоръчва сперма да бъде взета най-малко 3 месеца след фебрилно заболяване или стресово житейско събитие. СЗО препоръчва предоставянето на проба от сперма след 2-7 дни въздържание[9]. Въпреки това оптималният интервал на въздържание може да бъде 2-4 дни, тъй като проучванията показват относително подобрение на общата концентрация и подвижността на сперматозоидите след 4 дни. По-дългият интервал на въздържание е свързан с повишено увреждане на ДНК на сперматозоидите.

За предпочитане е пробата да се вземе в стерилен контейнер чрез мастурбация у дома или в лабораторията. Въпреки това може да се използва и сексуален контакт с презерватив без вещества, които да увреждат сперматозоидите. Лубрикантите трябва да се избягват, тъй като могат да променят подвижността на сперматозоидите[10]. Спермата трябва да бъде оценена в рамките на един час след вземането и да се съхранява на стайна или телесна температура дотогава.

• Мъжкият фертилитет може да бъде нарушен в резултат на:
• Вродени или придобити урогенитални аномалии.
• Гонадотоксично въздействие (напр. лъчетерапия или химиотерапия).
• Злокачествени заболявания.
• Инфекции на урогениталния тракт.
• Повишена температура на скротума (например като следствие от варикоцеле).
• Ендокринни смущения.
• Генетични аномалии.
• Ятрогенни фактори (напр. предишна операция на скротума).
• Имунологични фактори.

Класификация

Причините за мъжкото безплодие могат да бъдат широко класифицирани като претестикуларни, тестикуларни и следтестикуларни причини. Необструктивното (предтестикуларно и тестикуларно) мъжко безплодие се наблюдава по-често от обструктивното мъжко безплодие (посттестикуларно). Табл. 2 обобщава причините за мъжкото безплодие въз основа на неговата класификация.

Поведение при мъжко безплодие

Когато пациентът има мъжко безплодие, клиницистът трябва да извърши задълбочена оценка, за да установи причината. Това трябва да бъде последвано от подробно проучване и информирано обсъждане на възможностите за лечение.

Анамнеза

Подробната анамнеза от пациента е ключова за лечението на мъжкото безплодие.

Анамнеза на фертилитета/инфертилитета

• От колко време се опитват да забременеят?
• Първично или вторично безплодие (и на двамата партньори) е?
• Предишни изследвания и лечение на фертилитета.

Медицинска/хирургична история

• Лечение на рак/нараняване на гръб­начния мозък/хронични здравословни състояния, които могат да повлияят на плодовитостта.
• Хирургия на тестисите/семепровода/скротума/хирургия на урет­ра­та.
• Тазови операции, причиняващи увреждане на автономната нервна система и по този начин на сексуалната функция.
• Инфекции на пикочо-половата система/заушка.
• Значителна генитална травма.

Анамнеза за медикаменти

• Без рецепта, вкл. наркотици за развлечение, анаболни стероиди.
• Предписани лекарства, включително блокери на калциевите канали, алфа блокери (особено тамсулозин), финастерид, сулфасалазин, циметидин, хронична употреба на опиоиди.

Физическо развитие

Забавен или липсващ пубертет.

Семейна история

Безплодие, генетични проблеми като синдром на Калман, муковисцидоза.

Сексуална история

Еректилна или еякулаторна дисфункция, хронична генитална и тазова болка.

Фактори на начина на живот

Честота на полов акт, употреба на определени лубриканти, цигари, алкохол, наркотици за развлечение, излагане на химикали, определени професии, повишена температура на скротума, затлъстяване, прекомерни физически усилия.

Андрологичен преглед

Уместно е да се направи общ преглед и преглед на гениталиите, тъй като може да насочи клинициста към потенциалната причина за мъжкото безплодие и може също така да помогне за диагностицирането на свързани проблеми. Тестисите трябва да са с обем над 15 ml, с твърда консистенция и гладки контури. Мекият тестис може да бъде свързан с хипогонадизъм. Туморите на тестисите се представят като твърда, неправилна бучка в тестисите. В сравнение с общата популация, туморите на тестисите са два пъти по-чести при мъжката популация с безплодие и пет пъти по-чести, ако има анамнеза за крипторхидизъм. Всички пациенти с проблеми с качеството на спермата трябва да бъдат посъветвани да практикуват самоизследване на тестисите.

Общ преглед

• Телесен хабитус, степен на вирилизация, признаци на хормонални/генетични проблеми.
• Затлъстяване (може да предполага хипогонадизъм или диабет тип 2 – повишен риск от сексуална дисфункция).
• Изразена мускулна маса (употреба на анаболни стероиди).
• Външен вид, подсказващ синдром на Клайнфелтер (високи, тесни рамене и по-широки бедра, затлъстяване, гинекомастия, оскъдно окосмяване по тялото).

Преглед на гениталиите

• Абнормности на половия член и скротума.
• Обем, консистенция и брой на тестисите.
• Епидидими: консистенция и уголемяване. Неправилен епидидими с белези може да предполага предишна инфекция или операция.
• Наличието на семепровод.
• Варикоцеле

Заключение
Причините за мъжкото безплодие могат да бъдат класифицирани като претестикуларни, тестикуларни и посттестикуларни причини. Патологията за мъжкото безплодие варира значително в зависимост от причината и следователно поведението също варира в зависимост от механизма на увредата. Наред с подробна анамнеза е уместно да се извърши общ преглед и по-специално генитален преглед, за да се диагностицира потенциалната причина за мъжкото безплодие, като анализът на спермата е първото изследване за мъжко безплодие.

книгопис:
1. WHO Manual for the Standardized Investigation and Diagnosis of the Infertile Couple. 2000, Cambridge University Press: Cambridge. https://www.who.int/reproductivehealth/publications/infertility/9780521431361/en/
2. Bender Atik, R., et al. ESHRE guideline: recurrent pregnancy loss. Hum Reprod Open, 2018. 2018: hoy004. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31486805/
3. Zegers-Hochschild, F., et al. The International Glossary on Infertility and Fertility Care, 2017. Fertil Steril, 2017. 108: 393.
4. Sigman M, Jarow JP. Male infertility. In: Wein AJ, Kavoussi LR, et al., editors. Campbell-Walsh urology. 9th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007. p. 609–53
5. Greenhall E, Vessey M. The prevalence of subfertility: a review of the current confusion and a report of two new studies. Fertil Steril. 1990;54(6):978–83.
6. Habbema JD, Collins J, Leridon H, Evers JL, Lunenfeld B, te Velde ER. Towards less confusing terminology in reproductive medicine: a proposal. Hum Reprod. 2004;19(7):1497–501.
7. Horst G, Koch A. Moving semen analysis into the future. Lancet Lab Newsl. 2017;1:1–2
8. Cobb M. Hereditary before genetics: a history. Nat Rev Genet. 2006;7:953.
9. World Health Organization. WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen. 5th ed. Geneva: World Health Organization; 2010.
10. Niederberger CS. Male infertility. In Wein A, Kavoussi LR, Partin AW, Peters CA, editors. Campbell-Walsh urology. 11th ed. Elsevier; 2016. p. 556–79.
11. Agarwal, A., et al. Male Oxidative Stress Infertility (MOSI): Proposed Terminology and Clinical Practice Guidelines for Management of Idiopathic Male Infertility. World J Mens Health, 2019. 37: 296.