Бета-блокери при сърдечно-съдови заболявания

В клиничната практика бета-блокерите (ББ)се прилагат за лечение на сърдечно-съдовите заболявания поради техния антихипертензивен, антиаритмичен и антиисхемичен ефект. Освен понижението на артериалното налягане (АН), понижението на сърдечната честота (СЧ) е един от основните механизми на кардиопротективния ефект на ß-блокерите[6-8]. След преживян миокарден инфаркт (МИ), кардиопротективните ефекти на ß-блокерите, се свързват пряко с понижението на СЧ, т.е. с тяхната антиадренергична ефективност[8,9].

***

Бета-блокерите инхибират действието на симпатикусовата нервна система (СНС) и по този начин понижават СЧ, както и тахиаритмиите, свързвани с внезапна сърдечна смърт (ВСС)[1-3]. Връзката между повишена СЧ и развитие на коронарна болест (КБ) и артериална хипертония (АХ) е добре документирана[4]. Във Фрамингамското проучване данните от 36-годишно проследяване на пациенти с АХ на възраст 35-74 год. сочат, че повишената СЧ се свързва с 2.2 пъти по-висок риск от обща смъртност и 1-7 пъти по-висока сърдечно-съдова (СС) смъртност[5].

Благоприятните ефекти на понижение на СЧ са доказани фармакологично при пациенти с МИ или сърдечна недостатъчност (СН)[6]. Сърдечната тъкан съдържа предимно бета-1 рецептори и се счита, че бета-1 селективните блокери, които са кардиоселективни, имат по-малко нежелани ефекти, свързани с бета-2 блокадата в белия дроб и периферните тъкани. Селективността зависи от дозата: при високи дози някои бета-1 селективни бета-блокери могат да предизвикат клинично значим антагонизъм на бета-2 рецепторите[7]. ББ обикновено се класифицират според техните фармакологични свойства (Табл. 1)[7,8].

Най-широко използваните в Европа β-блокери са тези с преобладаваща β1-блокада като метопролол, бизопролол, атенолол или небиволол. Карведилол, неселективен β-α1 блокер, е също често прилаган. Небиволол и бизопролол се отделят частично чрез бъбреците, докато карведилол и метопролол се метаболизират в черния дроб, поради което са по-безопасни при пациенти с бъбречно увреждане[9,10].

Бета-блокери при коронарна болест

β-блокерите са с доказан ефект за контролиране на ангина пекторис (АП), предизвикана от физическо усилие, подобряване на физическия капацитет и ограничаване както на симптомните, така и на асимптомните исхемични епизоди[9]. Има доказателства за прогностичните ползи от употребата на β-блокери при пациенти с преживян МИ или със СН. Екстраполирането на тези данни показва, че β-блокерите могат да бъдат антиангинозна терапия от първа линия при стабилни пациенти с КБ без противопоказания[9,10].

Установена е ползата от дългосрочно лечение с перорални ББ след миокарден инфаркт с елевация на ST сегмента (STEMI), макар че повече от потвърждаващите данни са от проучвания в пред-реперфузионната ера. Многоцентров регистър, в който са включени 7057 последователни случаи с остър миокарден инфаркт, е показал полза с понижение на смъртността при среден период на проследяване 2.1 години, свързана с предписване на ББ при изписването, макар че не е определена зависимост между дозата и клиничния изход.

Използвайки данни от регистри, значението на започването на терапия с ББ за честотата на сърдечно-съдовите събития при 19 843 пациенти с остър коронарен синдром (ОКС) или третирани с перкутанна коронарна интервенция (PCI), е установена. При среден период на проследяване 3.7 години, употребата на ББ е била свързана със значимо понижение на смъртността (коригиран HR 0.90, 95% CI 0.84-0.96). Връзката между ББ и клиничните резултати се различава значимо между пациентите със и без скорошен MИ (HR за смърт 0.85 vs. 1.02; Pint=0.007)[10].

В противовес на тези резултати, в лонгитудинално обсервационно проучване, включващо 6758 пациенти с преживян MИ, употребата на ББ не е била свързана с по-нисък риск от сърдечно-съдови събития или смъртност. Въз основа на сегашните данни, рутинното приложение на ББ при всички пациенти, преживели STEMI, трябва да се има предвид, както е обсъдено подробно в препоръките при СН; ББ се препоръчват при пациенти с левокамерна систолна дисфункция (ФИ ≤40%), при липса на противопоказания като остра сърдечна недостатъчност, хемодинамична нестабилност или високостепенен AV блок, като се препоръчват средства и дози с доказана ефективност.

По отношение на избора на подходящ момент за започване на перорално лечение с ББ при пациенти със STEMI, които не са получили ранна венозна бета-блокада, ретроспективен регистър анализ на 5259 пациенти е показал, че ранното (т.е. <24 ч.) приложение на ББ е показало полза по отношение на преживяемостта в сравнение с отложеното приложение. При хемодинамично стабилни пациенти с ОКС трябва да се има предвид започване на перорален бета-блокер през първите 24 часа[10].

Бета-блокери при сърдечна недостатъчност

С цел намаляване на смъртността при болните със СН се препоръчва приложение на следните групи медикаменти: АСЕ инхибитори, евентуално неприлизинови инхибитори (ARNI), бета-блокери, минералкортикоидни антагонисти и новата група на натриево-глюкозния транспортер 2 инхибиторите (SGLT2 инхибитори). Тези медикаменти може да се прилагат комбинирано и са лечение на избор от първи ред при пациенти със СН[11].

При всички пациенти със СН и систолна ЛК дисфункция (ФИ <45%), ББ подобряват ЛК функция, качеството на живот, намаляват смъртността, внезапната сърдечна смърт (ВСС) и честотата на хоспитализациите[11]. Доказаните ВВ за лечение на СН са: bisoprolol, metotrolol succinat, carvedilol, nebivolol, като се препоръчва започване на лечението с ниски дози и титриране до ефективните дози (Табл. 2)[11].

Бета-блокери при артериална хипертония

При лечението на АХ, ББ може да се добави на всяко стъпало, ако има специфични индикации: СН, АП, след миокарден инфаркт (МИ), предсърдно мъждене (ПМ), тиреотоксикоза, или млади жени с планирана бременност[12]. При пациенти с АХ и КБ – комбинирана терапия в 1 таблетка с АСЕ-И или AРБ + бета-блокер или калциев антагонист, или калциев антагонист + диуретик или ББ, или ББ + диуретик (Табл. 3).

При пациенти с АХ и СН с редуцирана фракция на изтласкване (ФИ) се препоръчва като инициираща терапия (тройна комбинация): инхибитор на ангиотензин конвертиращия ензим (АСЕ-И) или ангиотензин рецепторен блокер (AРБ) + диуретик (или бримков диуретик) + ББ и евентуално четворна комбинация: АСЕ-И или AРБ + диуретик (или бримков диуретик) + ББ + MRA (минералрецепторен антагонист), като се прилага тиазиден/тиазидоподобен диуретик, а при болни с едем – бримков диуретик[12].

При пациенти с АХ и предсърдно мъждене (ПМ) също се препоръчва инициираща терапия с двойна комбинация: АСЕ-И или AРБ + ББ или недихидропиридинов калциев антагонист или ББ + калциев антагонист и при неповлияване – тройната комбинация е втора стъпка: АСЕ-И или AРБ + ББ + дихидропиридинов калциев антагонист или диуретик, или ВВ + дихидропиридинов калциев антагонист + диуретик. Рутинна комбинация на ББ с недихидропиридинов калциев антагонист (верапамил, дилтиазем) не се препоръчва поради риск от брадиаритмия[12].

книгопис:
1. Egan BM, Basile J, Chilton RJ et al. Cardioprotection: the role of β-blocker therapy. J Clin Hypertens. 2005;7(7):409¬–16.
2. JM Cruickshank. The modern role of beta-blockers in cardiovascular medicine. People’s Medical Publishing House – USA; 2011.
3. Grassi G. Assessment of sympathetic cardiovascular drive in human hypertension. Hypertension. 2009;54(4):690¬–7.
4. JM Cruickshank. The modern role of beta-blockers in cardiovascular medicine. People’s Medical Publishing House – USA; 2011.
5. Kjekshus J. Comments – beta-blockers: heart rate reduction a mechanism of benefit. Eur Heart J 1985;6(suppl A):29-30.
6. Kjekshus JK. Importance of heart rate in determining beta-blocker efficacy in acute and long-term acute myocardial infarction intervention trials. Am J Cardiol 1986;57:43F-49F.
7. JM Cruickshank. The modern role of beta-blockers in cardiovascular medicine. People’s Medical Publishing House – USA; 2010.
8. López-Sendón J, Swedberg K, McMurray J et al. for the Task Force on Beta-blockers of the European Society of Cardiology. Expert consensus document on beta-adrenergic receptor blockers. Eur Heart J. 2004;25:1341-62.
9. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes: The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC) European Heart Journal, Vol. 41, Iss. 3, 14 January 2020, Pages 407–477.
10. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC) . European Heart Journal, Vol. 42, Iss 14, 7 April 2021, Pages 1289–1367.
11. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-3726.
12. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. The task Force for management of arterial hypertension European Heart Journal (2018),39, 3021-30104.