Бъбречно-каменна болест

Уролитиазата е социално-значимо заболяване с повишаваща се честота в световен мащаб. Отлагането на камъни в пикочните пътища е свързано с характерни симптоми и редица по тежест потенциални усложнения. Технологичният напредък през последните десетилетия разширява възможности­те за прецизна диагностика и минимално-инвазивно лечение на заболяването.

Конкрементите представляват твърда, компактна маса от кристали на вещества, които се отделят в урината. Появата им в отделителната система зависи от климатични, географски, етнически, диетични и генетични фактори. Всички теории за формирането на камък обясняват нарушение на метастабилността и пренасищането на урината с висока концентрация на соли, формиращи състава на конкрементите.

Основните вътрешни фактори, свързани с висока честота на поява на конкременти в отделителната система, са повишено отделяне на неразтворими соли (хиперкалциурия, хипер­оксалурия, хиперурикурия, цистинурия, хиперфосфатурия, силициурия), промяна в pH на урината (нормално около 6), намалено отделяне в урината на инхибитори на кристализацията.

Анатомичните аномалии на бъбреци и уретери, текуща пикочна инфекция, наличие на органично ядро от епителни клетки и бактерии, както и присъствието на чужди тела в уринарния тракт (напр. стент, катетър, нефростома) са предразполагащи условия за ускорена калкулогенеза.

Предразполагащи външни фактори са повишена концентрация на соли в урината, обусловени от климата, характеристика на питейната вода, режим на хранене[1].

фигура 1: Видове конкременти

фигура 2: Бъбречна колика

фигура 3: Бъбречен конкремент, ехографски образ

Конкрементите в отделителната система се класифицират по няколко критерия. Според основните ве­щества, които ги изграждат, се разделят на:

Конкременти с неорганичен състав

• Калциево-оксалатни: 65% от вси­чки пикочни камъни, асоциирани с излишък на калций и оксалати в урината – т.нар. хиперкалциурия и хипероксалурия вследствие на дехидратация, хиперпаратиреоидизъм, диета богат на оксалати – шоколад, ядки кафе и др.
• Струвитни (магнезиево-амониево-фосфатни): 10-15% от всички пикочни камъни, асоциирани с рецидивиращи бактериални уроинфекции, алкално pH на урината.
• Карбонатни: конкременти с по-малка плътност.
• Калциево-фосфатни: бели на цвят, характерни при метаболитни проблеми (напр. тубулна ацидоза).

Конкременти с органичен състав

• Уратни: при повишено отделяне на пикочна киселина в урината, асоциирано най-често с подагра, след химиотерапия, при обезвод­няване; характерно за тях е, че те са рентгенонегативни.
• Цистинови: асоциирани са с наследствено заболяване (цистеинурия), при което е нарушена реабсорбцията на някои аминокиселини.
• Ксантинови: рядко срещани, асоциирани с вроден дефект на ксантиноксидазата.

Спрямо локализацията им в отделителната система – бъбречни, уретерни и конкременти в пикочния мехур, като именно позицията им определя различията в клиничната картина.

фигура 4: Компютърна томография – конкремент в проксимален десен уретер

Камъните могат да бъдат класифицирани и според видимостта им при използване на рентгено­графска диагностика – калциевите конкременти са рентгенопозитивни, струвитните и цистиновите са слабо различими, а уратните и ксантиновите камъни са рентгенонегативни.

Клиничната картина при уролитиазата е разнообразна, в зависимост най-вече от локализацията на конкремента в отделителната система. Отличителен симптом при обструкция на уретера и бъбрека е мъчителна, периодична болка в лумбалната област, ирадиираща по хода на уретера към слабините и вътрешната част на бедрото. Тази болка, известна като бъбречна колика, се описва като едно от най-силните известни усещания за болка.

Бъбречната колика е свързана с перисталтичните контракции на пикочопровода в опит за спонтанна елиминация на конкремент, мигрирал от пиело-каликсната система на бъбрека в уретера. Острата обструкция и нарушеният дренаж на урината разширяват уретера и причиняват рефлекторен перисталтичен спазъм на гладката мускулатура, което води до много интензивна висцерална болка. Бъбречната криза е придружена обичайно от позиви за уриниране, безпокойство, хематурия, изпотяване, епизоди на гадене и повръщане.

Ембриологичната връзка между пикочните пътища, половата система и стомашно-чревния тракт е в основата на излъчването на болка към половите жлези, както и на гаденето и повръщането при бъбречна криза. Гореспоменатата корелация обяснява нуждата от прецизна диференциална диагностика в случай на симптоми на бъбречна колика.

Диференциалната диагноза включва: остър пиелонефрит, тумор на пикочните пътища, тромбоза на бъб­речна вена, кръвоизлив в пикочните пътища поради травма, стеноза или тромбоза на бъбречната артерия, холецистит, холелитиаза, дивертикулит, дуоденална/стомашна язва, гастрит, илеус, възпалителни заболявания на червата, абсцес на черния дроб/слезка, панкреатит, аневризма/дисекация на аортата, мезентериална исхемия, пъпна херния, дискова херния, извънматочна бременност, киста на яйчника, торзия на яйчниците, ендометриоза и др.[2]

За разлика от малките по размер камъни, при по-големите най-често дълго време не се наблюдават симптоми. Понякога те предизвикват тъпа болка или тежест в хълбока, която обичайно отминава спонтанно, без необходимост от лечение. Причината за тези оплаквания са епизоди на частична обструкция на бъбречното легенче.

Чест симптом при уролитиазата е хематурията – микроскопска, макроскопска, епизодична или провокирана от физическа активност. Уролитиазата се асоциира с рецидивиращи уроинфекции, тъй като конкрементите са предпоставка за потенциално възпаление, а инфекциите и бактериите допълнително усложняват състоянието, ускорявайки утаяването и образуването на кристали. При мехурните и камъните в уретрата водещи са микционно-дизуричните смущения.

Диагностиката на уролитиазата включва физикален преглед, анамнеза по отношение на придружаващи заболявания, фамилна обремененост, метаболитни нарушения. Провеждането на лабораторни изследвания на кръв и урина е ключово по отношение на оценка на общото състояние на пациента, бъбречната функция и тежестта на потенциална текуща уроинфекция.

Образно-диагностичните методи заемат основна роля в определянето на локализацията и големината на конкрементите и имат водеща роля в избора на подходящ терапевтичен подход.

Ехографията е най-често използваното рутинно изследване в ежедневната урологична практика. Според редица проучвания е удачно ултра­звукът да се използва като първоначален метод, а по-нататъшни образни изследвания да се извършват по клинична преценка с оглед избягване на излишно рентгеново натоварване. Предимствата на ултразвука са достъпността на метода, липса на лъчево натоварване и странични реакции, осигуряването на адекватна ориентация по отношение на състоянието на паренхима на бъбрека и наличието на хидронефроза (обструкция).

Ултразвукът е неинформативен по отношение на локализацията на конкременти по хода на уретера, което налага използването на други по-специфични образни изследвания. Ултразвукът е единствен образно-диагностичен метод на избор при бременни жени със симптоми, характерни за уролитиаза[3].

Рентгенографията е второто най-използвано и достъпно образно изследване при диагностиката на уролитиазата. Недостатъците на метода са свързани с липсата на триизмерен образ на пикочо-отделителната система, както и лимитираната диагностична стойност по отношение на рентгенонегативните уринарни конкременти.

Най-високо информативните и прецизни образни изследвания при диагностиката на уролитиазата са контрастните рентгенови изследвания – венозна урография, компютърно-аксиалната томография с контраст (КАТ-урография)[4]. Компютър-томографското изследване има водеща роля в образната диагностика, тъй като притежава висока разделителна способност, предоставя подробна информация за отделителната система и всички съседни органи и структури. КАТ измерва плътността на вътрешната структура на конкрементите в Hounsfield единици (HU), което допълнително улеснява взимането на решение при избор на терапевтичен подход при лечението на камъните в бъбрека и уретера. Недостатъците са свързани с по-голямо лъчево натоварване, интравенозното приложение на контраст и по-високата цена на изследването[5].

фигура 5,6: Екстракорпорална литотрипсия

Според съвременните тенденции в лечението на уролитиазата не всеки конкремент задължително изис­ква лечение. Това важи основно за бъбречните конкременти като се вземат предвид редица фактори като: големина, плътност и разположение на конкремента, липсата или наличието на клинична симптоматика, общото състояние на пациента, неговата професия, риска от възникване на усложнения и много други.

Относно малките конкременти, разположени в бъбрека, резултатите от редица клинични проучвания са противоречиви, като според някои автори по-големият процент от бъбречните камъни са с тенденция към нарастване и предизвикване на клинична симптоматика, като в около 80% от случаите те ще доведат до необходимост от лечение. Според други проучвания само при 9% от случаите с малки по размер чашкови конкременти ще е необходимо лечение в рамките на следващите две години[6].

Уретерните конкременти са тези, които задължително изискват лечение с оглед на това, че предизвикват клинична симптоматика, задръжка на урина в дренажната система на бъбрека, риск от уроинфекция и редица свързани с нея по-сериозни усложнения. Възможните терапевтични опции са: екстракорпорална литотрипсия, ригидна, семиригидна и флексибилна уретероскопия, медикаментозно-експулсивна терапия. За по-големи по размер конкременти, разположени в бъбрека, се прилага и перкутанна литолопаксия. Лапароскопска и отоворена хирургия в наши дни се използва все по-рядко в лечението на уролитиазата, но в някои усложнени случаи си остава последен и единствен възможен метод на избор.

фигура 7: Лазерна литотрипсия на конкремент

При по-малки по размер уретерни камъни (до 5-6 mm) е възможно да се опи­та консервативно лечение. Ако то не даде желания резултат в рамките на 5-7 дни, тогава се пристъпва към екстракорпорална литотрипсия или към уретероскопия с лазерна дезинтеграция и/или механична екстракция на конкремента.

Екстракорпоралната литотрипсия представлява насочване към камъка на генерирана извън тялото ударна вълна. Методиката е революционна в лечението на уролитиазата и датира от 80-те години на миналия век. Според източника на енергия са налични три вида литотриптори: електрохидравлични, електромагнити и пиезоелектрични.

Ударните вълни се насочват към конкремента посредством рентгенов и/или ултразвуков контрол. В повечето случаи манипулацията се извършва без анестезия и в амбулаторни условия, което е и едно от основните предимства. За успех от лечението са от значение редица фактори като големина, разположение и плътност на конкремента, анатомични особености на отделителната система, степен на затлъстяване на пациента.

Според съвременните стандарти в урологията показани за екстракорпорална литотрипсия са конкременти с размер до 20 mm, разположени в пиело-каликсната система на бъбрека и проксимален уретер. Най-добри резултати се постигат при камъни с размер до 10 mm и плътност дo 1200 HU (Hounsfield Units). Въпреки тези условни индикации методиката може да бъде приложена при конкременти, разположени във всяка една част на отделителната система, включително и в пикочния мехур, като резултатите варират в зависимост от редица условия. Възможните усложнения са редки и преходни: най-често хематурия, бъбречна колика при евакуация на фрагментите, а периренални хематоми са налице в под 1% от случаите. Абсолютни контраиндикации са прием на антикоагуланти и антиагреганти, както и някои съдови заболявания. През последното десетилетие поради предимно административни и финансови проблеми, екстракорпоралната литотрипсия в България постепенно отстъпи водещата си роля в лечението на уролитиазата на минимално-инвазивните ендо­скоп­ски техники[7].

Технологичният прогрес и разработването на все по-малки по калибър семиригидни и флексибилни уретероскопи, както и значителният напредък в лазерните технологии, различните видове кошници, щипки и граспъри за механична екстракция на конкременти, превърнаха интракорпоралните ендоскопски техники в златен стандарт в лечението на уролитиазата.

Посредством флек­сибилна уретероскопия хирургът може да достигне реално до всяка част на отделителната система. Най-често в практиката се използват холмиум YAG лазерите поради минимален риск от увреждане на тъканите и отлични резултати при разрушаването на конкрементите. Уретероскопията (флексибилна или ригидна) с лазерна фрагментация на конкрементите предлага по-добри резултати в сравнение с екстракорпоралната литотрипсия. Когато конкрементите са разположени в средната и дисталната трета на уретера, лазерната литотрипсия се приема като първа методика на избор.

Процедурата се извършва под обща или спинална анестезия и е свързана с болничен престой от няколко дни. С възможностите, които ни предоставят съвременните лазери, почти всички камъни в отделителната система могат да бъдат лекувани посредством тази методика. Отлични резултати се постигат в около 80% от случаите с конкременти под 2 cm в диаметър, в около 50% от тези с размер над 2 cm, а в около 10% от пациентите е налице необходимост от една или повече допълнителни процедури[8].

При перкутанната литолопаксия се създава работен канал между повърхността на тялото на пациента до пиело-каликсната система на бъбрека, който може да е с широчина до 30-32 CH.

Това дава възможност за екстракция на по-големи по размер фрагменти, използване на лазерни и ултразвукови сонди с по-голяма мощност, поддържане на ниско налягане в пиело-каликсната система и по-кратко интраоперативно време.

Методиката намира приложение в практиката основно при пациенти с бъбречни конкременти с размер над 3 cm, при такива с отливъчна литиаза (т.нар. кораловидни конкременти), както и в случаите, при които ретроградните ендоскопски техники не са дали желания резултат.

Манипулацията се извършва под рентгенов контрол и обща анестезия, като е свързана и с доста по-голям процент интра- и постоперативни усложнения спрямо ретроградните ендоскопски техники. Най-честите от тях са: значимо кървене от клонове на реналната артерия и/или лумбални съдове, ятрогенно нараняване на плеврата и перфорация на тънко или дебело черво[9,10].

Лапароскопска и отворена хирургия за лечение на бъбречни и уретерни конкременти се прилагат все по-рядко в наши дни. Те намират приложение в редки случаи при пациенти с тежка малигнена кораловидна литиаза, афункция на бъбрека вследствие на запушващ конкремент, при някои анатомични особености и заболявания, при които е невъзможно прилагането на ендоскопските техники (напр. затлъстяване, кифосколиоза).

Консервативна терапия за разтваряне на вече образувани бъбречни конкременти е възможна само в случаите с уратна и цистинова литиаза. При първата се препоръчва приемане на препарати за алкализиране на урината и поддържане на pH между 6.8-7.2. Най-често се използват медикаменти с натриев бикарбонат и калиев цитрат.

Пациентите се съветват да ги приемат за дълъг период от време, стриктен контрол на pH с оглед подходящ дозов режим, повишен прием на течности, а при тези с подагра – и прилагане на препарати за намаляване стойностите на пикочна киселина в серума. Цистинурията е автозомно-рецесивно наследствено заболяване, което се наблюдава при около 3-6% от пациентите с уролитиаза, а образуването на конкременти започва още в детска или юношеска възраст. Лечението е посредством ограничаване приема на храни, богати на аминокиселината метионин, който е прекурсор на цистина, намаляване приема на сол, алкализиране на урината, прием на повече течности.

Медикаментозната терапия е с препарати, които свързвайки се с цистеина, го превръщат в по-разтворимо съединение в урината и улесняват неговата екскреция (напр. Д-пенициламин, каптоприл).

Въпросът относно профилактиката на уролитиазата остава отворен и в наши дни. Формирането на бъб­речните конкременти се приема за ендогенно обусловено, както и в резултат на някои вродени анатомични особености и аномалии на урогениталната система, свързани с рецидивиращи уроинфекции и уростаза. Въпреки това определено значение се отдава на балнеолечението, диетолечението и най-вече на фитотерапията. Препоръчват се адекватен прием на течности, за предпочитане слабо минерализирани води, ограничаване на определени храни в зависимост от химичния състав на конкрементите, както и прием на препарати, образуващи разтворими съединения с кристалите в урината и имащи уроантисептичен ефект.

Уролитиазата е полиетиологично, социално-значимо и често рецидивиращо заболяване, което изисква редовни ехографски прегледи и профилактика особено при пациенти, страдали вече от бъбречно-каменна болест.

книгопис:
1. Zhe, M., et al. Nephrolithiasis as a risk factor of chronic kidney disease: a meta-analysis of cohort studies with 4,770,691 participants. Urolithiasis, 2017. 45: 441.
2. Geraghty, R.M., et al. Worldwide Impact of Warmer Seasons on the Incidence of Renal Colic and Kidney Stone Disease: Evidence from a Systematic Review of Literature. J Endourol, 2017. 31: 729.
3. Macneil F, Bariol S. Urinary stone disease – assessment and management. Aust Fam Physician 2011.
4. Smith-Bindman R, Aubin C, Bailitz J, Bengiamin RN, Camargo CA, Corbo J, et al. (September 2014). “Ultrasonography versus computed tomography for suspected nephrolithiasis”. The New England Journal of Medicine. 371 (12): 1100–10. doi:10.1056/NEJMoa1404446. 25 September 2019.
5. Wang JH, Shen SH, Huang SS, et al. Prospective comparison of unenhanced spiral computed tomography and intravenous urography in the evaluation of acute renal colic. J Chin Med Assoc 2008;71(1):30-6.
6. Chaussy C, Brendel W, Schmiedt E. Extracorporeally induced destruction of kidney stones by shock waves. Lancet. 1980;2:1265–8.
7. Skolarikos A, Alivizatos G, de la Rosette J. Extracorporeal shock wave lithotripsy 25 years later: Complications and their prevention. Eur Urol. 2006;50:981–90.
8. Dasgupta P, Cynk MS, Bultitude MF, Tiptaft RC and Glass JM: Flexible ureterorenoscopy: Prospective analysis of the Guy’s experience. Ann R Coll Surg Engl 86: 367 370, 2004.
9. Zilberman DE, Lipkin ME, de la Rosette JJ, Ferrandino MN, Mamoulakis C, Laguna MP, et al. Tubeless percutaneous nephrolithotomy – The new standard of care? J Urol. 2010;184:1261–6.
10. de la Rosette J, Assimos D, Desai M, Gutierrez J, Lingeman J, Scarpa R, et al. The Clinical Research Office of the Endourological Society percutaneous nephrolithotomy global study: Indications, complications, and outcomes in 5803 patients. J Endourol. 2011;25:11–7.