Зависимост ширококомплексни тахикардии. Фракция на изтласкване на лява камера при пациенти с предсърдно мъждене/трептене в отсъствие на значима левокамерна систолна дисфункция

Настоящото ретроспективно кохортно проучване е проведено с цел да се изследва рискът за поява на ширококомплексни тахикардии от степента на понижение на левокамерната фракция на изтласкване при пациенти с предсърдно мъждене/трептене със запазена или лекостепенно понижена левокамерна систолна функция, без обструктивна коронарна болест или с ниска клинична вероятност за такава.

Проведен е анализ на болничния регистър на спешно приетите пациенти с диагноза предсърдно мъждене в периода ноември 2018 г. – декември 2020 г. на МБАЛ Национална кардиологична болница. В анализа са включени болни с рецидивиращо или персистиращо предсърдно мъждене, които имат проведено 24-часово холтер електрокардиографско изследване, непосредствено преди или по време на болничния престой и са без данни за обструктивна коронарна болест от инвазивно изследване, коронарна компютърна томография и/или са с отрицателен електрокардиографски стрес тест (РЕП).

При 25 от 362 болни, приети с основна диагноза предсърдно мъждене/предсърдно трептене, се установиха критерии за включване в настоящия анализ. Левокамерната фракция на изтласкване е като тенденция по-ниска при пациентите с регистрирана ширококомплексна тахикардия (53.1±4.1% спрямо 57.4±5.5%, p=0.076). Не установяваме връзка между степента на левокамерна (ЛК) хипертрофия (дебелина на ЛК стена) и появата на ширококомплексни тахикардии. Левокамерните обеми не се различават статистически значимо при болните със и без ширококомплексна тахикардия.

Рискът за поява на ширококомплексни тахикардии при пациенти с предсърдно мъждене/трептене със запазена или лекостепенно понижена левокамерна систолна функция при нисък риск или изключена обструктивна коронарна болест корелира като тенденция със степента на нарушение на левокамерната фракция на изтласкване.

***

Въведение

Рискът за влошаване на съществуваща аритмия се осъзнава слабо, включително при работа с пациенти в спешни и интензивни отделения[1]. Анализът на този риск е сложен и изисква специализирани изследвания[2], които са неприложими при критично болни. Добре документирани в проучвания са условията за електрическа нестабилност и аритмии: миокарден субстрат (камерна фиброза, електрическо ремоделиране на миокарда) и преходно нарушение (тригер). Исхемичната болест на сърцето и камерната систолна дисфункция са основна подлежаща патология за камерни ритъмни нарушения[3]. Те са крайни, но не изолирани нарушения при тези болни.

Цел

Настоящото ретроспективно обсервационно кохортно проучване е проведено с цел да се изследва рискът за поява на ширококомплексни тахикардии от степента на понижение на левокамерната фракция на изтласкване при пациенти с предсърдно мъждене/трептене със запазена или лекостепенно понижена левокамерна систолна функция, без обструктивна коронарна болест или с ниска клинична вероятност за такава.

Материал и методи
Пациенти

Проведен е анализ на болничния регистър на спешно приетите пациенти с диагноза предсърдно мъждене в периода ноември 2018 г. – декември 2020 г. на МБАЛ Национална кардиологична болница. В анализа са включени болни с рецидивиращо или персистиращо предсърдно мъждене, които имат проведено 24-часово холтер електрокардиографско изследване (24-часово Холтер ЕКГ), непосредствено преди или по време на болничния престой и са без данни за обструктивна коронарна болест от инвазивно изследване, коронарна компютърна томография и/или са с отрицателен електрокардиографски стрес тест (РЕП).

Критерии за изключване

Критериите за изключване са: об­структивна коронарна болест (коронарни стенози над 50%), положителен РЕП, анамнеза за преживян миокарден инфаркт, умерена и тежка левокамерна систолна дисфункция (фракция на изтласкване <40%), сегментно нарушена левокамерна кинетика, кардиомиопатия, умерена и тежка клапна болест, вкл. митрален клапен пролапс, вроден сърдечен порок, деснокамернa дисфункция, пулмонална хипертония, значима аортна дилатация, предшестващо трайно нарушение на върекамерната проводимост, аберантно провеждане.

Методи

Случаите с продължителни и непродължителни ширококомплексни тахикардии са определени на базата на резултат от 24-часов Холтер ЕКГ и моментни ЕКГ записи при симптоми. Хроничното бъбречно заболяване е дефинирано според класификацията на Kidney Disease Global Initiative Outcome (KDGIO) като скорост на гломерулна филтрация (СГФ <60 ml/min/m²). Като левокамерна хипер­трофия (ЛК хипертрофия) определяме дебелина на левокамерна стена (при ехокардиографско изследване) >12 mm; като умерена и високостепенна хипертрофия – дебелина на стена съотв. >13 mm и >16 mm. За повишени теледиастолен (TДО) и телесистолен обем (ТСО) приемаме горните референтни граници на нормата за съответния пол (TДО: 150 ml при мъжете; 104 ml при жените) и телесистолен обем (ТСО: 61 ml при мъжете; 42 ml при жените).

Статистическият анализ е проведен с програмата PSPP версия 1.2.0. Категорийните променливи са представени като брой и процент. За проверка на нормалността на разпределението на числовите променливи са използвани тестовете на Колмогоров-Смирнов и Шапиро-Уилк. Числовите променливи са представени като средна стойност, стандартно отклонение, максимална и минимална стойност. Зависимостите са оценени с тестове за изследване на две независими извадки: Т-тест – за променливите с нормално разпределение. За тези с различно от нормалното разпределение, както и категорийните променливи са използвани съответно Ман-Уитни тест и хи-квадрат тест/точни тестове на Фишър. За статистически значими са възприети резултати, при които P стойността е по-малка от ниво на значимост α – 0.05.

Резултати

При 25 от 362 болни, приети с основна диагноза предсърдно мъждене/предсърдно трептене, се установиха критерии за включване в настоящия анализ. Характеристиката на изследваните лица е представена в Табл. 1.

Почти половината от пациентите са с диагностицирано в миналото бъбречно заболяване или със заболяване, което допринася за бъбречно увреждане: нефролитиаза (n=6), хиперплазия на простатна жлеза (n=4), хроничен пиелонефрит (n=1), подагрозна нефропатия (n=1). Четиридесет процента от всички болни са с хронично бъбречно увреждане според дефиницията на KDIGO (СГФ <60 ml/min/m²).

Левокамерната фракция на изтласк­ване е като тенденция по-ниска при пациентите с регистрирана ширококомплексна тахикардия (Табл. 2). Не установяваме връзка между степента на левокамерна (ЛК) хипер­трофия (теледиастолна дебелина на ЛК стена) и появата на ширококомплексни тахикардии, като левокамерна хипертрофия е регистрирана при над половината от изследваните лица (52%). Левокамерните обеми не се различават статистически значимо при болните със и без ширококомплексна тахикардия (Табл. 2).

Дилатирани теледиастолен и телесистолен обем се откриват при 32% от пациентите (при двама болни – 29% с ширококомплексна тахикардия).

При 20% (n=4) от пациентите е проведена интервенция за прекъсване на аритмията (радиофреквантна изо­лация на белодробни вени/аблация на каво-трикуспидалния истмус) при настоящата хоспитализация или при предходна хоспитализация. При един пациент е имплантиран постоянен електрокардиостимулатор в миналото поради симптомнa брадиаритмия (пациентът е от подгрупата без изява ширококомплексна тахикардия).

Обсъждане

В нашия анализ по-ниските стойности на фракцията на изтласкване са свързани като тенденция с честотата на изява на ширококомплексни тахикардии при болни с предсърдно мъждене и необструктивна коронарна болест или негативен стрес ЕКГ тест. В изследваната от нас популация честотата на антиаритмичната терапия е по-висока и предполага, заедно с наличието на предшестваща аритмия (предсърдно мъждене/трептене), проаритмичен ефекти в част от случаите на промяна на аритмията. Поради това е по-подходящо използването на понятието “ширококомплексни тахикардии” вместо “камерни аритмии” за регистрираните от нас ритъмни нарушения с разширен QRS комплекс.

В изследваната група честотата на понижена бъбречна функция е висока и се наблюдава на фона на настъпили левокамерни структурни нарушения (повишена дебелина на ЛК стена, левокамерна дилатация). Няколко обсервационни проучвания показват зависимост между умерената бъбречна дисфункция и появата на камерни аритмии[4-6]. В едно от тях конкретно възрастта и по-ниската фракция на изтласкване на лява камера се асоциират с риска за камерни аритмии[4] – резултат, който частично съответства на получените от нас данни.

Хроничната сърдечна недостатъчност и бъбречната недостатъчност се срещат често като съпътстващи и потенциално влошаващи еволюцията си заболявания при един и същ пациент – състояние известно като кардиоренален синдром. Хроничната сърдечна недостатъчност се характеризира с продължително ограничение в бъбречната перфузия и в случаите на напреднала двукамерна сърдечна недостатъчност – с ренална конгестия и се означава като хроничен кардиоренален синдром[7,8]. По-рядко се среща първично хронично бъбречно заболяване, асоциирано с понижена сърдечна функция (хроничен ренокардиален синдром[8].

Левокамерната (ЛК) хипертрофия, структурно и електрофизиологично ремоделиране, апоптоза и фиброза са чести при пациенти с хронично бъбречно заболяване и са свързани с трудна за контрол хипертонична болест и с повишени нива на ангиотензин II, норадреналин, растежни фактори, цитокини[9]. Фиброзата в камерния миокард може да наруши нормалната пропагация на електрическото активиране като създава условия за поява на камерни аритмии[9]. Резултатите от проведения анализ не ни позволяват да предложим като хипотеза, че в отсъствие на обструктивна коронарна болест, леките степени на левокамерна хипертрофия предразполагат към изява на широкомплексни тахикардии. От друга страна, левокамерната фракция на изтласкване е от значение за развитие на ширококомплексна тахикардия[10,11], както и за дегенерацията на широкомплексни тахикардии в камерно мъждене[11]. Тези данни се отнасят за групи, в които преобладават болните с високостепенно нарушена систолна функция. Нашите данни са оригинални по отношение на доказване на същата зависимост като тенденция при болни с лекостепенно нарушена систолна функция.

Потенциални допълнителни аритмогенни тригери при ХБЗ и сърдечна недостатъчност са диселектролитемиите[7,12-14]. Резултатите от проведеното проучване не показват значима зависимост и една от причините е малкият брой болни в подгрупите за сравнение. Необходимо е да отбележим, че средните плазмени нива на К+ в изследваната от нас група е по-висока от 4.0 mmol/l, средна плазмена концентрация, която е докладвана в проучвания като свързана с риска за смъртността при напреднало ХБЗ[12]. Само един от изследваните от нас пациенти е с хипокалиемия (K+ 3.4 mmol/l). Хипокалиемията се разпознава като независим фактор за камерна тахикардия/камерно мъждене в проучвания[13,14].

Почти половината от изследваните от нас болни са с щитовидно заболяване. Преобладаващо нарушение e щитовидната хипофункция. Големи обсервационни изследвания показват, че болните с хипотиреоидизъм са по-често с гломерулна филтрация ≤60 ml/min/1.73 m2 в сравнение с еутиреоидните[15]. Бъбречната дисфункция при хипотиреоидни пациенти е резултат от компрометирано ренално кръвоснабдяване, понижена филтрация и екскреция на течности в резултат на намален сърдечен кронтрактилитет и релативно нисък сърдечен минутен обем[15]. Освен това е известно, че недостигът на щитовидни хормони самостоятелно е свързан със значително удължаване на акционния потенциал, повишена дисперсия на камерната реполаризация и риск от камерни аритмии[17].

Поданализ на проучването SCD-HeF (Sudden Cardiac Death in Heart Failure) показва повишена смъртност при пациентите със сърдечна недостатъчност с функционален клас III и по-висок на терапия с амиодарон[17,18]. Самото му прилагане може да понижи бъбречния кръвоток (с изява повишение на серумен креатинин) и да индуцира „циркулаторна недо­статъчност“, независимо от функционалния клас сърдечна недостатъчност в началото на терапията с амиодарон[18,19]. Описани са и редица случаи на проаритмии при системен прием на амиодарон от полиморбдни пациенти със сърдечна недостатъчност[20-22]. Известно е, че анти­аритмици с Ikr блокиращи свойства (амиодарон, по-често d-соталол и др.), както и некардиологични медикаменти са в състояние да индуцират аритмии чрез усилване на INa-L йонни потоци[23]. Ниските нива на К+ предразполагат към по-голяма честота на камерни проаритмии[24].

Данни от обсервационни проучвания, поведени в миналото от прилагането на друг медикамент за конверсия и контрол на ритъма при предсърдно мъждене – пропафенон, показват висока честота (8%) на камерна проаритмия при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност[25,26]. Teрапевтични плазмени концентрации на пропафенон се достигат по-бързо при болни с напреднала хронична бъбречна недо­статъчност[25]. Според консенсусен документ на Европейското дружество по електрофизиология (EHRA) и Работната група по фармакология на Европейското дружество по кардиология (ESC) абсолютни противопоказания за прилагане на пропафенон (92%, n=23) са нарушената левокамерна и деснокамерна систолна функция, хемодинамично значимата коронарна болест, високостепенната камерна хипертрофия, забавената вътрекамерна проводимост (изходен QRS>130 m/sec; удължаване на QRS>150 m/sec при терапия)[27].

Острата миокардна исхемия и умерената и тежка камерна хипертрофия са релативно чести причини за поява на ширококомплексни тахикардии при системен прием на пропафенон[26,28]. Екстракардиалните фактори също биха могли да съдействат за изява на проаритмични ефекти при тази терапия. Метаболизмът на пропафенон в черния дроб е опосредствен от цитохром P-450 (CYP) изоензими. Когато на фона на терапия с пропафенон се прилагат други инхибитори, CYP (напр. амиодарон) плазмените концентрации на пропафенон може да нараснат, което налага внимателно проследяване на пациента за влошаване на аритмията[28,29]. Нашият анализ остава неинформативен именно по отношение на зависимостта: лечение с антиаритмици – честота на ширококомплексни тахикардии поради недостатъчен за провеждането му брой случаи на ширококмплексна тахикардия и контроли.

Ограничения и клинична значимост

Сред основните ограничения са малката група изследвани, липсата на по-прецизни показатели за оценка на промените в камерната структура, дизайна на проучването – кохортно, резултатите от което са с по-ниска значимост на доказателства от данните от лонгитудинални проучвания. Настоящият анализ показва необходимостта нови медикаменти (напр. SGLT-2 инхибиторите), които към момента доказано редуцират риска от камерни аритмии и смъртност при напреднала сърдечна недостатъчност[30] да бъдат изследвани специфично за наличие на индиректен антиаритмичен ефект при пациенти със сърдечна недостатъчност, със запазена и междинна фракция на изтласкване.

Заключение

Рискът за поява на ширококомплексни тахикардии при пациенти с предсърдно мъждене/трептене, със запазена или лекостепенно понижена левокамерна систолна функция при нисък риск или изключена обструктивна коронарна болест, корелира като тенденция със степента на нарушение на левокамерната фракция на изтласкване. При пациенти с лекостепенно понижена фракция на изтласкване е необходимо тестване за ограничаващ появата на ширококомплексни тахикардии непряк ефект на нови медикаменти, доказали ефективност при сърдечна недостатъчност с тежко нарушена левокамерна систолна функция.

книгопис:
Книгописът е на разположение в редакцията.