Поведение при дебелочревна обструкция от колоректален карцином

Колоректалният карцином (КРК) е третото по честота и второто по смъртност онкологично заболяване в света. През 2020 г. са диагностицирани 2 млн. нови случая на карцином на дебелото черво и 1 млн. души са починали от това заболяване. Честотата му е най-висока в индустриално развитите страни и е изчислено, че вероятността човек да бъде диагностициран с КРК през живота си е 1 на 23 за мъже и 1 на 26 за жени[1].

Рисковите фактори за карцином на дебелото черво са генетична предиспозиция, хранителни и двигателни навици, възраст, възпалителни чревни заболявания, дебелочревна полипоза, тютюнопушене и др. Тъй като спорадичният колоректален карцином представлява до 65% от всички диагностицирани и развитието му отнема дълъг период от време, в редица държави са създадени скринингови програми, включващи тест за окултно кървене и колоноскопия над определена възраст[2]. Въпреки това при 20% от случаите диагнозата бива поставена при вече настъпила левостранна дебелочревна обструкция. В такава ситуация терапевтичните варианти са следните: извеждане на колостома, дебелочревна резекция със или без извеждане на стома и дебелочревно стентиране чрез саморазширяващ се метален стент (SEMS)[3].

Извеждането на колостома без резециране на малигнения процес е първата част от двуетапен терапевтичен план, при който след като се овладее илеусното състояние и след адекватно стадиране се извършва дебелочревна резекция с анастомоза. Недостатъците на този метод са дългият болничен престой, нуждата от две оперативни интервенции и наличието на стома[4].
Първичната дебелочревна резекция със или без извеждане на колостома се счита за стандарт в хирургичното лечение. Предимството на създаването на стома е, че значително намалява рискът от развитие на инсуфициенция на анастомозата, но за сметка на това изисква вторична оперативна интервенция. От друга страна, при първичната резекция със създаване на анастомоза се изисква по-опитен хирург, извършва се значително по-голяма по обем резекция и съществува по-голям риск от инсуфицуенция на анастомозата[5,6]. И двата вида хирургично лечение обаче имат значително по-висока смъртност и риск от усложнения в сравнение с плановите дебелочревни резекции. Освен това изискват по-дълъг болничен престой, по-дълго възстановяване на пациента и по-големи разходи в сравнение с ендо­скопско стентиране, последвано от планово оперативно лечение[7].

В нашата практика от 2020 г. до момента сме поставили 34 колонни протези, като по-голямата част от тях на иноперабилни пациенти с цел палиативно лечение. При 14 от нашите пациенти се наблюдаваше състояние на левостранна дебелочревна обструкция от КРК, без образни данни за далечно метастазиране или наличие на единични чернодробни метастази, подходящи за черно­дробна резекция. При тези пациенти поставихме SEMS като мост към едноетапно планово оперативно лечение. Пациентите ни бяха 8 мъже и 6 жени и трябваше да отговарят на следните критерии:

• Туморна формация в лявата част на дебело черво – от ректосигмоидалната област до флексура лиеналис включително.
• Наличие на клинични и образни данни за илеус.
• Липса на предходни оперативни интервенции в тази област.
• Липса на данни за перфорация.

фигура 1: Локализация на КРК

фигура 2: Степен на диференциация на КРК

Процедурите се извършиха под пълна анестезия, в ляво странично положение на пациента и под рентгенов контрол. Продължителността на процедурите беше между 10 и 50 минути. Използва се колоноскоп с предно виждане. При достигане на стеснението сфинктеротом с двоен работен канал се използва, с цел по-добра навигация на водача през малигнения процес. При преминаване на водача отвъд стеснението, сфинктеротомът също преминава и позицията на двата инструмента се потвърждава чрез инжектиране на рентген позитивен контраст. След това сфинктеротомът се премахва и SEMS се вкарва по водача, през ендоскопа в стеснението. Отварянето на стента и потвърждаването на правилната му позиция се извършва отново под рентгенов контрол. Процедурата се счита за успешна при настъпването на декомпресия на колона и облекчаването на илеусните симптоми.

фигура 3: Неотворена колонна протеза, въведена по водач през стеснението

фигура 4: Частично отворена колонна протеза

фигура 5: Напълно отворена колонна протеза

Не се наблюдаваха сериозни постпро­цедурни усложнения. Всички 14 пациенти бяха подложени на планова оперативна резекция между 7 и 14 дни след поставянето на SEMS. При нито един от случаите не се наложи извеждане на колостома.

Основните недостатъци на поставянето на колонни протези, описани в литературата, са рискът от перфорация при поставянето на протезата и рискът от микроперфорации и дисеминация на основния процес, водеща до перитонеална карциноматоза. И за двете усложнения има данни, че при извършването на процедурата от опитен ендоскопист и при правилна навигация на инструментите под рентгенов контрол, могат да бъдат избегнати[8].

Относно резултатите от онкологичното проследяване, от нашите 14 пациенти четирима бяха изгубени от проследяване поради лош комплайънс. 7 пациенти са без данни за рецидив или метастазиране на онкологичния процес. Един пациент почина в ранния постоперативен период поради остра бъбречна недостатъчност. При един пациент предстои проследяване и при един се отчете прогресия на заболяването – перитонеална карциноматоза.

Риск от перитонеала карциноматоза съществува и при всички видове оперативно лечение за КРК. По литературни данни перитонеална карциноматоза след куративна дебелочревна резекция без предварително поставяне на колонна протеза се среща от 4 до 12% в зависимост от проучването[9]. Все още няма достатъчно данни за дългогодишни онкологични резултати при пациенти с поставен дебелочревен стент като мост към планова хирургична резекция.

На базата на всички представени данни можем да заключим, че поставянето на колонни протези на пациентите с левостранна дебелочревна обструкция на базата на колоректален карцином е безопасна интервенция, с малък риск от пост-процедурни усложнения и създаване на колостоми. В допълнение, води до по-кратък болничен престой, по-бързо възстановяване и по-добро качество на живот сравнено със спешните оперативни резекции. Нужно е провеждането на големи рандомизирани проучвания, за да се изясни дали има разлика в онкологичните резултати от двата метода.

книгопис:
1. Morgan E, Arnold M, Gini A, et alGlobal burden of colorectal cancer in 2020 and 2040: incidence and mortality estimates from GLOBOCANGut 2023;72:338-344.
2. Thanikachalam K, Khan G. Colorectal Cancer and Nutrition. Nutrients. 2019 Jan 14;11(1):164. doi: 10.3390/nu11010164. PMID: 30646512; PMCID: PMC6357054.
3. Spannenburg L, Sanchez Gonzalez M, Brooks A, et al. Surgical outcomes of colonic stents as a bridge to surgery versus emergency surgery for malignant colorectal obstruction: A systematic review andmeta-analysis of high quality prospective and randomised controlledtrials. Eur J Surg Oncol 2020; 46(8):1404–14.
4. Trompetas V. Emergency management of malignant acute left-sided colonic obstruction. Ann R Coll Surg Engl. 2008 Apr;90(3):181-6. doi: 10.1308/003588408X285757. PMID: 18430330; PMCID: PMC2430461.
5. Meyer F, Marusch F, Coch A, Meyer L, Fuhrer S, Kockerling F, et al.the German Study Group ‘Colorectal Carcinoma (Primary Tumor)’ Emergency operation in carcinomas of the left colon: value of Hartmann’s procedure. Tech Coloproctol. 2004;8:S226–9.
6. Zorcolo L, Covotta L, Carlomagno N, Bartolo DC. Safety of primary anastomosis in emergency colo-rectal surgery. Colorectal Dis. 2003;5:262–9.
7. Targownik LE, Spiegel BM, Sack J, Hines OJ, Dulai GS, Gralnek IM, et al. Colonic stent vs. emergency surgery for management of acute left-sided malignant colonic obstruction: a decision analysis. Gastrointest Endosc. 2004;60:865–74.
8. Small AJ, Coelho-Prabhu N, Baron TH. Endoscopic placement of self-expandable metal stents for malignant colonic obstruction: long-term outcomes and complication factors. Gastrointest Endosc 2010; 71(3):560–72.
9. Koppe MJ, Boerman OC, Oyen WJ, Bleichrodt RP. Peritoneal carcinomatosis of colorectal origin: incidence and current treatment strategies. Ann Surg. 2006;243:212–222.