ГОДИНА: 2023 / БРОЙ: 7
д-р Десислава Ганчева, дм, доц. д-р Карен Мануелян, дм, д-р Таня Ганчева, дм, д-р Росица Лавчева, дм, проф. д-р Евгения Христакиева, дм
Секция по дерматовенерология, Медицински факултет, Тракийски университет, Клиника по кожни и венерически болести, УМБАЛ „Проф. д-р Стоян Киркович”, гр. Стара Загора
Алергичният контактен дерматит (АКД) е често възпалително кожно заболяване, което се провокира от контакт на кожата с химични вещества при предварително сенсибилизирани към тях пациенти. Клинично, АКД се проявява със сърбеж и екзематозен обрив. Алергичният контактен дерматит е Т-клетъчно медиирана реакция на забавена свръхчувствителност и кожните промени не се появяват непосредствено след контакт с кожата, а в някои случаи часове или дни по-късно. По литературни данни жените боледуват по-често от АКД поради широкото използване на козметични средства и бижута, богати на аромати, консерванти и метали, като обичайно разпределението е около 1:2 – мъже:жени[1].
Осъществяването на ежегоднa Националнa алергологичнa кампания, вече повече от 10 години в основните университетски центрове и редица дерматологични практики в България, позволи да бъдат диагностицирани голям брой пациенти и да се събере информация за най-честите причинители на контактна алергия в нашата страна. Сред най-честите причинители на контактна свръхчувствителност при българските пациенти са метали (никел, кобалт, хром), аромати, парафенилендиамин (ПФД) и някои консерванти. Консервантите се прибавят към козметика, продукти за лична хигиена и лекарствени локални средства, за да възпрепятстват растежа на микроорганизми, които могат да предизвикат промени в продукта. Много от консервантите са мощни контактни алергени и са една от честите причина за развитието на алергичен контактен дерматит и професионална алергия[2].
Особености на клиничната картина при АКД от различни консерванти
Парабените са едни от най-разпространените консерванти от въвеждането им през 30-те години на миналия век. Парабен микс представлява смес от четири химични вещества: бутил-, етил-, метил- и пропил-парахидроксибензоат. Широкото използване на парабени в козметични продукти и лекарства за локална употреба е свързано с техния нисък потенциал на дразнене на кожата, липсата на цвят и мирис и добрите антибактериални свойства[3].
Въпреки широката си застъпеност парабеновата смес се отбелязва като консерванта с най-ниско ниво на контактно-алергични реакции (0.5-1%) в Европа[4]. Честотата на алергията към парабени в България също е ниска, не надхвърля 1.3-1.9% и не показва тенденция към увеличаване[2,5].
АКД от парабени се наблюдава предимно при пациенти с увредена кожа (Фиг. 1).
фигура 1: Алергичен контактен дерматит на долни крайници при пациент с хронична венозна недостатъчност след приложение на компрес с риванол, съдържащ етакридинов лактат и метил парахидроксибензоат Е218
Много по-високата честота на позитивни реакции към парабени при пациенти със стазисен дерматит и улкуси на подбедриците се обяснява с т.нар. “парабен парадокс“, описан от Фишер още през седемдесетте години на миналия век. Той се изразява в поява на реакция към алергена при нарушена кожна повърхност и липса на такава при интактна кожа. Употребата в ежедневната практика на антисептици, кортикостероидни и епителизиращи локални средства, съдържащи парабени, при тези пациенти повишава риска от развитие на контактен дерматит и по-трудно повлияващи се от лечение венозни улкуси[5,6].
Метилизотиазолинон (МИ) и метилхлоризотиазолинон (МХИ) са други широко използвани в комбинация консерванти в редица продукти. Kathon CG е търговското наименование на комбинацията МХИ/MИ, в съотношение 3:1.
Повишената честота на сензитивност през 80-те години на миналия век към МХИ/МИ води до регулаторни стандарти в разрешената концентрация за използването им. През 2000 г. се разрешава самостоятелното използване на МИ в индустриални и домакински продукти като почистващи препарати, омекотители, водни и маслени бои, мастила за принтери. От 2005 г. МИ се прилага като консервант и в козметични продукти като мокри кърпички, кремове и лосиони за тяло, дезодоранти, измивни продукти, фотозащитни средства, бои за коса. В последните години се наблюдава увеличаване на контактната алергия към МИ и МХИ в Европа, Северна Америка и Азия, а през 2013 г. МИ е обявен и за алерген на годината на Американската асоциация за контактни дерматити[2,4,7,8].
Лицето и ръцете са най-често засегнатите зони на АКД от тези два алергена (Фиг. 2А)[9].
фигура 2: Дисхидротична екзема (А) и положителен епикутанен тест (Б) към МХИ при дете на 9 години поради често използване на мокри кърпи, съдържащи консерванти
Масажисти и фризьори са професии с висок риск от развитие на КД поради употреба на етерични масла и козметични продукти, съдържащи МХИ/МИ[10]. Възможни са и алергични реакции при работници в производството на бои[2].
Могат да се наблюдават случаи и на кожни реакции при приложение на продукт, съдържащ консервант в комбинация с ултарвиолетова светлина – фотоагравирани контактни дерматити[11]. Освен металите и ароматите, МХИ/МИ са честа причина за развитие и рецидиви на дисхидрозиформена екзема на длани (помфоликс)[12]. Описани са случаи на развитие на перианална екзема и дерматит на ръцете при деца и родители от използване на мокри кърпички (Фиг. 2А)[13,14].
Метилдибромоглутаронитрил (често включва и феноксиетанол в състава си) е одобрен за употреба в козметиката в средата на 80-те години на миналия век. В края на 90-те години настъпва „епидемия“ от контактна алергия към МДБГН. След 2003 г. в Европа се приемат рестрикции за разрешените концентрации на МДБГН в измивни козметични продукти и е забранена употребата в козметични продукти, които остават върху кожата. Консервантът е съставна част на различни детергенти (прахове за пране, измивни средства за бита), смазочни масла, бои, адхезиви, лепила, както и в козметика, произведена извън Европа. МДБГН е един от алергените, които най-често причиняват екзема на ръцете[2,12,15,16].
Диагноза и терапия на АКД
Диагнозата се поставя на база на клиничната картина и се потвърждава чрез епикутанно тестуване (Фиг. 2Б) със стандартна или разширени целеви серии. При епикутанното тестуване алерген в съответна концентрация и вехикулум се поставя в контакт с кожата на пациента (най-често в зоната на гърба – интерскапуларно) и се отчита провокирането на екземна реакция. Препоръчва се при всеки пациент да се стартира изследването със стандартна серия (Табл. 1), която има висока чувствителност и чрез която се откриват до 80% от контактните алергени.
Превенцията на алергичния контактен дерматит е свързана с избягване на продукти, които съдържат алергени, както и с използването на лични предпазни средства и организация на работния процес за намаляване на риска при професионална експозиция на алергени.
При локализиран остър АКД лечението се провежда с локални кортикостероиди (ЛКС) и калциневринови инхибитори.
Изборът на ЛКС зависи от третираната област – в областта на лицето и гънките се използват такива със слабо (Hydrocortisone) или умерено действие (Clobetasone butyrate), а по тялото и крайниците ЛКС с мощно (Betamethasone, Betamethasone dipropionate, Mometasone furoate, Methylprednisolone aceponate) или свръхмощно (Clobetasol propionate) действие. ЛКС се прилагат веднъж или два пъти дневно за период до четири седмици или до преминаване на симптомите.
При по-дълго приложение на ЛКС съществува риск от странични действия като атрофия на кожата, стрии и телеангиектазии. Калциневриновите инхибитори (Tacrolimus, Pimecrolimus) могат да се използват на лицето, както и за по-дълги периоди без риск от атрофия.
При изразена ексудация може да се прилагат и подсушаващи средства и компреси.
При тежък или по-разпространен АКД се използват системни кортикостероиди в доза 0.5 до 1 mg/kg преднизолонов еквивалент за седем дни, след което дозата се намалява постепенно в рамките на още две седмици[17].
При хроничен контактен дерматит, който е най-чест на ръцете, могат да се използват кратки курсове с ЛКС, калциневринови инхибитори, локална фототерапия (PUVA), а в по-тежки случаи и имуносупресори като Methotrexate и Azathioprine.
Заключение
Алергичният контактен дерматит, причинен от консерванти, може да протече с разнообразна клинична картина, да доведе до намаляване на качеството на живот и неблагоприятно въздействие върху кариерата при определени професии. Честотата на АКД подчертава необходимостта от добра осведоменост сред здравните специалисти и своевременното насочване за епикутанно тестуване. Идентифицирането чрез алергологични тестове на специфичните консерванти, отговорни за алергичните реакции, както и използването на лични предпазни средства и хигиената на работната среда, са от решаващо значение за точната диагноза и ефективно лечение.
книгопис:
- Казанджиева Ж, Дърленски Р, Янкова Р, Берова Н, Тонев С, Кадурина М, Господинов Д, Христакиева Е, Николова А, Мандаджиева М, Матеев Г, Василева С, Цанков Н. Национален консенсус за диагностика и лечение на контактния дерматит, Дерматология и венерология, 2011;49(2):3-16.
- Казанджиева Ж. Светът на дерматоалергологията, Монография, 2021 г.
- Кадурина М, Цанкова Л, Герговска М, Казанджиева Ж. Алергичен контактен дерматит към парабен микс и пропиленгликол., Дерматология и венерология, 2011;3:55-60.
- Svedman C, Andersen K et all. Follow up of the monitored levels of preservative sensitive in Europe. Overview of the years 2001-2008. Contact Dermatitis, 67(5), 312-314.
- Ганчева Д. Проучване върху тенденциите на контактната свръхчувствителност при пациенти в Югоизточен регион на България. Дисертационен труд, Стара Загора, 2021.
- Hristakieva E, Gancheva D, Gancheva T. Contact dermatitis in patients with chronic venous insufficiency. Trakia Journal of Sciences 2014;12(3):247-25.
- Urwin R, Wilkinson M. Methylchloroisothiazolinone and methylisothiazolinone contact allergy: a new “epidemic.” Contact Dermatitis, 2013;68(4):253–255.
- Stéphanie H. et all. Outbreak of contact sensitization to methylisothiazolinone: an analysis of French data from the REVIDAL-GERDA network. Contact Dermatitis. 2014;70(5):262-9.
- Aerts O. et all. The dramatic increase in the rate of methylisothiazolinone contact allergy in Belgium: a multicentre study. Contact Dermatitis. 2014;71(1):41-8.
- Shu-Ling Liao, Yu-HsianTseng, Chia-YuChu. Contact allergy to methylisothiazolinone/methylchloroisothiazolinone: A retrospective case series in a referral center in northern Taiwan. Dermatologica Sinica. 2017:35.
- Aerts O. et all. Photoaggravated allergic contact dermatitis and transient photosensitivity caused by methylisothiazolinone. Contact Dermаtitis. 2018 Apr;78(4):241-245.
- Герговска M. Контактно-алергични реакции при дисхидрозиформена екзема. Дисертационен труд, София, 2018.
- Boyapati A, Tam M, Tate B, Lee A, Palmer A, Nixon R. Allergic contact dermatitis to methylisothiazolinone: exposure from baby wipes causing hand dermatitis. Australas J Dermatol. 2013 Nov;54(4):264-7.
- Admani S, Matiz C, Jacob SE. Methylisothiazolinone: a case of perianal dermatitis caused by wet wipes and review of an emerging pediatric allergen. Pediatr Dermatol. 2014 May-Jun;31(3):350-2.
- Thyssen JP, Johansen JD, Menne T. Contact allergy epidemics and their controls. Contact Dermatitis 2007;56:185–195.
- Wilkinson, JD, Shaw S, Andersen KE et all. Monitoring levels of preservative sensitive in Europe. A 10-year overview. Contact Dermatitis 2002;46:207–210.
- Brod BA. Management of allergic contact dermatitis. In: UpToDate. (Accessed on July 14, 2023).
