ГОДИНА: 2023 / БРОЙ: 7
д-р Бисера Котевска Трифунова, дм, д-р Биляна Илковска, дм
Аджибадем Сити Клиник Токуда Болница, гр. София
Атопичен дерматит (АД) е хронично-рецидивиращо, имуномедиирано, сърбящо, кожно заболяване. Заболеваемостта от АД значително се е увеличила през последните няколко десетилетия. Засяга над 20% от децата и 10% от възрастните. Патогенезата на заболяването е многофакторна и включва сложни взаимодействия между генетични нарушения, дефекти на епидермалната бариера, променен имунен отговор и промени в микробиома. За отключването или влошаването на АД важна роля играят факторите на външната среда като замърсяването на въздуха, контакт с различни иританти, промени в климата, тютюнопушене и др. АД нарушава значително качеството на живот на пациента, една четвърт от пациентите страдат от депресия, социална тревожност и нарушения в съня. В последните години има голям напредък в развитие на нови биологични медикаменти и малки молекули за лечение на тежките форми на АД.
Атопичният дерматит обикновено започва при кърмачетата и може да представлява първата стъпка на така наречения „атопичен марш“, при който АД е последван от други атопични заболявания (астма, риноконюнктивит и еозинофилен езофагит)[1].
Патогенезата на заболяването е мултифакторна. Генетичните, имунологичните, както и механичните фактори (като надраскване), предизвикват увреждане на кожната бариера, което позволява контакт на антиген-представящите клетки, с алергени, бактериални и вирусни антигени, както и други фактори на околната среда[2].
Активираните антиген-представящи клетки мигрират към лимфните възли и инициират наивни Т-клетки в Th2 клетки. Повишените Th2 цитокини, заедно с TNF-α и IFN-γ допълнително увреждат функциите на кожната бариера чрез индуциране на апоптоза на кератиноцитите. Th2 клетките произвеждат цитокини IL-4 и IL-13, които играят ключова роля в патогенезата на АД заедно със свръхпроизводството на имуноглобулин IgE[3].
Друга важна роля в заболяването имат и мутациите във филагрин и други протеини като лорикрин, инволукрин и малки протеини, богати на пролин. Една или повече филагринови мутации са открити в 16-44% от хората, страдащи от умерен до тежък AД. При пациентите в Европа мутациите на загуба на функция на филагрин са между 7 до 10%[4].
Клинична картина
При АД има нарушение на бариерната функция на кожата, повишена трансепидермална загуба на вода, промени в pH и дехидратация на кожата. Съответно, основните признаци на заболяването са суха кожа и сърбеж. Клиничните характеристики са различни в зависимост от възрастта на пациента и тежестта на заболяването. Острите форми са представени от сърбящи папули и зачервяване, лющене на кожата и серозна ексудация. Заболяването започва между 3-6-месечна възраст.
В последните години има повишаване на броя на пациенти с Аdult-onset atopic dermatitis или „АД с късно начало”, който за първи път се появява след 18-годишна възраст[5].
Клинични форми
- Еczema verum infantum – при кърмачета и малки деца (до 3-год. възраст) заболяването обикновено се проявява със сърбящи, еритемни, люспести лезии по екстензорните повърхности, бузите или скалпа. Обривът е симетричен и придружен със сърбеж.
- Атопичен дерматит в детска възраст (3-10-год. възраст) – обривът се характеризира с по-слаба ексудация, като лезиите са основно по флексорни повърхности (антикубиталните и поплитеалните ямки), дорзалната повърхност на дланите и шията. В този период са налице първите признаци на лихенификация на кожата.
- Атопичен дерматит в юношеска и зряла възраст (след 10-год. възраст) – обривът е по флексорни повърхности, клепачи, длани и основно се характеризира с генерализира ксероза, лихенификация и екскориации.
Диагноза
За поставяне на диагнозата са разработени няколко диагностични критерии. Едни от най-често използваните са критериите на Hanifin и Rajka, състоящи се от четири основни и 23 второстепенни критерии.
За да се постави диагноза АД, пациентът трябва да отговаря на три основни и три второстепенни критерии[6].
Основни критерии:
- Пруритус.
- Типична морфология и разпространение.
- Хроничен или хронично рецидивиращ дерматит.
- Лична или фамилна анамнеза за атопия.
Второстепенни критерии:
Кожна ксероза, keratosis pilaris, хиперлинеарност на дланите, увеличен серумен IgE, екзема на ареолите, хейлит, инфраорбитална гънка на Dennie-Morgan, кератоконус, фациална бледост, фациален еритем, Pityriasis alba и др.
За определяне на тежестта на заболяването се използват най-често две скали: The Eczema Area Severity Index (EASI) и Scoring Atopic Dermatitis (SCORAD).
При пациентите с АД е налице абнормна колонизация със Staph. aureus или Malassecia spp. Това води до поява на суперпонирани кожни инфекции – бактериални (импетиго), вирусни (молуски, херпесна екзема, вирусни брадавици и др.) и гъбични инфекции по кожата[7].
Хранителните алергии са доказани при 30% от децата с по-тежък атопичен дерматит, като най-честите алергени са краве мляко, яйца, фъстъци, соя и ядки. Храната се ограничава от консумация, само ако е доказано с алергологични тестове, че детето има алергия към даден продукт.
Лечение
Локална терапия
Нарушението на целостта на кожната бариера и в последствие суха кожа е основната характеристика на атопичния дерматит. Съответно се целим да подобрим и възстановим кожната бариера с използването на емолиенти. Използват се препарати, които са хидрофилни, липидосъдържащи. Емолиенти се използват при всички пациенти независимо от тежестта на заболяването.
Локални кортикостероиди и калциневринови инхибитори се прилагат при средните и тежки форми на АД. От основно значение е терапията да бъде проактивна (използването на препарата 2-3 пъти седмично за по-дълг период от време), с цел да се предотврати пореден рецидив на заболяването[8].
Високопланинска климатотерапия
Българската школа е пионер по отношение на прилагане на високопланинското климатолечение с надморска височина над 1500 m при пациенти с атопичен дерматит. Подобряването на статуса на пациентите и постигането на дългогодишни ремисии се дължи на климатолечебните фактори – стимулиране дейността на надбъбречните жлези и повишаване нивото на плазмения кортизол.
Системна терапия
Конвенционални имуносупресори
При тежките форми на заболяването се прилагат системни кортикостероиди[9]. Системни кортикостероиди трябва да се използват само за кратки периоди (от няколко дни до три седмици), като началната доза е 0/5 mg/kg тегло. Циклоспорин е одобрен за лечение на АД и е средство на първи избор при пациенти с тежък АД[10]. Прилага се в дозировка 2.5-5.0 mg/kg тегло. Одобрен е за пациенти над 16-год. възраст. Метотрексат или Азатиоприн могат да се използват off-label при деца и възрастни[11]. Поради страничните им ефекти в детска възраст тези препарати се използват по-рядко.
JAK инхибитори
JAK1, JAK2, JAK3 и тирозин киназа 2 (TYK2) са клас цитоплазмени тирозин кинази. Тези медикаменти трансдуцират вътреклетъчни сигнали от цитокинови рецептори на клетъчната повърхност[12].
Проучвания показват, че повлияват значително хроничния сърбеж и подобряват функцията на кожната бариера. Необходимо е да се направят кръвни изследвания преди започване на терапия, както и редовен кръвен мониторинг по време на лечението. Необходимите изследвания са пълна кръвна картина, уреа, креатинин, чернодробни ензими и липиден профил, както и нива на креатинин фосфокиназа. Също е необходим скрининг за хепатит B и C, HIV, туберкулоза, включително и рентгенография на бял дроб. В момента за лечение на АД са одобрени три медикамента от тази група.
- Аbrocitinib – перорален JAK1 инхибитор, одобрен за лечение на пациенти над 12-год. възраст. Прилага се 100-200 mg дневно.
- Baricitinib – перорален JAK1 и JAK2 инхибитор. Все още няма достатъчно проучвания за лечение на деца с АД с този препарат.
- Upadacitinib – JAK1 инхибитор, одобрен за лечение на пациенти с АД над 12-год. възраст. Медикаментът също се прилага при пациенти с ревматоиден артрит, псориатичен артрит, анкилозиращ спондилит, улцерозен колит и болест на Крон. Прилага се в дозировка 15-30 mg дневно[13]. Този препарат е първият одобрен JAK инхибитор и е реимбурсиран от НЗОК в Р. България.
Най-честите НЛР на всички JAK инхибитори са: гадене, акне, намалени тромбоцити, намалени лимфоцити, намален брой неутрофили, нисък хемоглобин, нарушения в липиден профил, повишена креатининфосфокиназа, повишени чернодробни ензими. Други по-редки усложнения са малигнени тумори, лимфоми, сърдечно-съдови усложнения, тромбемболия. Други НЛР са чести инфекции на горни дихателни пътища, херпесни инфекции. С повишено внимание трябва да се прилагат при пациенти над 65-год. възраст. Противопоказани са при бременни жени и кърмачки.
Биологични лекарства
Dupilumab – представлява човешко моноклонално антитяло, което блокира интерлевкин 4 и интерлевкин 13. Прилага се при пациенти над 6-год. възраст. Също е регистриран за лечение на умерена до тежка астма, еозинофилен езофагит и хроничен риносинузит с назални полипи. Прилага се подкожно, като началната доза е 600 mg, последвано от 300 mg подкожно всяка втора седмица.
Dupilumab е показал отлична ефикасност в множество клинични проучвания и възрастови групи[14]. Най-чести НЛР са: локална реакция на мястото на инжектиране, конюнктивити, инфекции на горни дихателни пътища.
Tralokinumab – представлява човешко антитяло и потиска IL-13, одобрен за лечение на АД от 2021 г.[15] При този медикамент има по-малък риск от очни усложнения за разлика от Dupilumab.
Lebrikizumab е хуманизирано моноклонално антитяло, като основно потиска IL-13. Препаратът е все още във фаза на клинични изпитвания.
Nemolizumab е моноклонално антитяло, и потиска IL-31 рецепторната алфа верига, първоначално е разработен за лечение на сърбежа, свързан с AД. Медикаментът е все още във фаза на клинични изпитвания[16].
Заключение
АД е едно от най-често срещаните кожни заболявания. Това заболяване засяга в голяма степен качеството на живот на пациента и неговото семейство. От основно значение е да се постави правилна диагноза навреме и да се избере най-подходящият терапевтичен подход за пациента. В последните години има значителен напредък в разработването на нови терапии, от които очакваме, че напълно ще променят качеството на живот на пациентите с тежък атопичен дерматит.
книгопис:
- Selene K. Bantz, Zhou Zhu, et. al. The Atopic March: Progression from Atopic Dermatitis to Allergic Rhinitis and Asthma J Clin Cell Immunol. 2014; 5: 202.
- Robert Kantor, Jonathan I. Silverberg , Environmental risk factors and their role in the management of atopic dermatitis Expert Rev Clin Immunol. 2017; 13: 15–26.
- Paternoster L, Standl M, Waage J, et al. Multi-ancestry genome-wide association study of 21,000 cases and 95,000 controls identifies new risk loci for atopic dermatitis. Nat Genet. 2015; 47: 1449- 1456.
- Sara J. Brown , W. H. Irwin McLean, One remarkable molecule: Filaggrin J Invest Dermatol. 2012; 132: 751–762.
- Amrinder Jit Kanwar, Adult-onset Atopic Dermatitis Indian J Dermatol. 2016; 61: 662–663.
- Hanifin JM, Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm Venereol (Stockh). 1980; 92: 44- 47.
- Mortz CG, Brockow K, Bindslev-Jensen C, Broesby-Olsen S. It looks like childhood eczema but is it? Clin Exp Allergy. 2019 ; 49: 744- 753.
- Казанджиева Ж, Дърленски Р, Янкова Р, Ганчева М, Попова Л, Матеев Г, Василева С, Цанков Н. Атопичен дерматит – Национален консенсус на БДД. Дерматология и Венерология 2012, 1, 68-82.
- Wollenberg A, Kinberger M, Arents B, et al.: European guideline (EuroGuiDerm) on atopic eczema: part I. J Eur Acad Dermatol Venereol 2022; 36: 1409–31.
- Seger EW, Wechter T, Strowd L, et al. Relative efficacy of systemic treatments for atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2019; 80: 411– 6.e4.
- Drucker AM, Ellis AG, Bohdanowicz M et al. Systemic immunomodulatory treatments for patients with atopic dermatitis: a systematic review and network meta-analysis. JAMA Dermatol 2020; 156: 659– 667.
- Solimani F, Meier K, Ghoreschi K. Emerging topical and systemic JAK inhibitors in dermatology. Front Immunol 2019; 10: 2847.
- Guttman-Yassky E, Thaci D, Pangan AL et al. Upadacitinib in adults with moderate to severe atopic dermatitis: 16-week results from a randomized, placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol 2020; 145: 877– 884.
- Simpson EL, Bieber T, Guttman-Yassky E et al. Two phase 3 trials of Dupilumab versus placebo in atopic dermatitis. N Engl J Med 2016; 375: 2335– 2348.
- Wollenberg A, Blauvelt A, Guttman-Yassky E et al. Tralokinumab for moderate-to-severe atopic dermatitis: results from two 52-week, randomized, double-blind, multicentre, placebo-controlled phase III trials (ECZTRA 1 and ECZTRA 2). Br J Dermatol 2021; 184: 437– 449.
- Ruzicka T, Hanifin JM, Furue M et al. Anti-Interleukin-31 receptor a antibody for atopic dermatitis. N Engl J Med 2017; 376: 826– 835.
