Резистентна артериална хипертония – препоръки на Европейското кардиологично дружество

Артериалната хипертония (АХ) е свързана с висока заболеваемост и смъртност от сърдечно-съдови заболявания в съвременното общество. Резистентна артериална хипертония (РХ) и привидно резистентна артериална хипертония (ПРХ) значително повишават риска от сърдечно-съдови усложнения. Идентифицирането на тези пациенти с РХ и ПРХ и прилагане на адекватно интензифицирано антихипертензивно лечение е от съществено значение за подобряване на прогнозата. По-широкото въвеждане на извънофисното измерване на артериалното налягане (АН) се препоръчва за подобряване диагностиката на АХ, включително „хипертонията на бялата престилка“ и „маскираната хипертония“ както и за оптимизиране контрола на артериалното налягане (АН).

Според епидемиологични данни от 2015 г. над 1 млрд. (1.13 млрд.) души в света са с АХ, като се очаква до 2025 г. броят им да надхвърли 1.5 млрд.[1,2] Честотата на хипертонията се увеличава прогресивно с напредване на възрастта и е над 60% при хората над шестдесетгодишна възраст[1]. В съвременното общество АХ е една от водещите причини за заболеваемост и смъртност, свързана с: исхемична болест на сърцето (ИБС), мозъчен инсулт, сърдечна недостатъчност (СН), предсърдно мъждене (ПМ), хронично бъбречно заболяване (ХБЗ), когнитивен дефицит (>10 млн. смъртни случаи годишно)[2]. При лечението на АХ трябва стриктно да се спазват препоръките на Европейското кардиологично дружество, които бяха актуализирани през 2018 г., като се въведоха някои промени по отношение на началната (стартова) терапия на пациентите с АХ (Табл. 1).

По-широкото въвеждане на извън­офисното измерване на артериалното налягане (АН) се препоръчва за подобряване диагностиката на АХ, включително „хипертонията на бялата престилка“ и „маскираната хипертония“ както и за оптимизиране контрола на АН[2,3].

Препоръчва се комбинирана начална терапия с два медикамента: АСЕ-И, АРБ, калциев антагонист или диуретик (препоръчва се двата медикамента да са в 1 таблетка) – „Single pill treatment“ – стратегия за подобряване на придържането към терапията при повече пациенти. Бета блокер може да се добави на всяко „стъпало“ – при индикации (ИБС, след МИ, СН, ПМ, тиреотоксикоза, млади жени с желание за бременност)[2].

Препоръчва се комбинирана начална терапия с два медикамента: АСЕ-И, АРБ, калциев антагонист или диуретик (препоръчва се двата медикамента да са в 1 таблетка) – „Single pill treatment“ – стратегия за подобряване на придържането към терапията при повече пациенти. Бета блокер може да се добави на всяко „стъпало“ – при индикации (ИБС, след МИ, СН, ПМ, тиреотоксикоза, млади жени с желание за бременност[2]. В клиничната практика при пациенти с АХ, които въпреки спазване на хигиенно-диетичен режим и провеждане на оптимално медикаментозно лечение не се достигат таргетните стойности на АН, трябва да се обсъжда резистентна хипертония (РХ). Според Европейското кардиологично дружество като резистентна хипертония (РХ) се определя измерването на АН >140/90 mmHg въпреки адекватния начин на живот и лечение с повече от три антихипертензивни медикамента в пълна доза, поне един от които е диуретик[2,3]. Точната честота на резистентната хипертония е неизвестна, но се допуска, че е около 10 до 27%[4]. Пациентите с РХ по-често са: от женски пол, в напреднала възраст, с по-високо базово систолично налягане, със затлъстяване, с хронично бъбречно заболяване, захарен диабет, с левокамерна хипертрофия (Табл. 2).

Определени генетични фенотипове допринасят за развитието на РХ. Друг фактор е прекомерната консумация на сол. За привидната резистентна на лечение хипертония (ПРХ) се приема неконтролирана хипертония въпреки използването на ≥3 класа антихипертензивни медикаменти, или контролирана хипертония, когато се контролира с ≥4 класа антихипертензивни медикаменти. Псевдорезистентността е неконтролирана хипертония, лекувана с недостатъчни или неподходящи аген­ти, неправилно измерване на артериалното налягане, хипертония на бялата престилка или неспазване на терапията, както и при прием на някои медикаменти или други вещества[2,5]. Разграничаването на истинската резистентна хипертония от псевдорезистентността е ключов компонент от оценката на пациента, което включва идентификация на вторични причини, оценка на придържането към терапията. Хипертонията на бялата престилка може да имитира резистентната хипертония. За потвърждаване на диагнозата на РХ е показано 24-часово амбулаторно холтер мониториране на АН.

При пациентите с РХ се препоръчва интензивна терапията при РХ като промени в начина на живот, водещи до редукция на телесното тегло: редовна физическа активност, консумиране на храна с ниско съдържание на мазнини и натрий, спиране на тютюнопушенето и намаляване на приема на алкохол задължително се включват в терапевтичния подход при РХ. Антихипертензивната лекарствена терапия при РХ е насочена към оптимизиране на дозата и приложението на комбинации от медикаменти[2,3] (Табл. 3).

В научната литература има доказателства, че въпреки стриктното придържане към интензивното антихипертензивно лечение част от пациентите с РХ не постигат задоволителен контрол на АН[2,3,5]. Основанията за ренална денервация при пациенти с РХ се базират на влиянието на симпатикусовата нервна система върху бъбречно-съдовата резистентност, освобождаването на ренин и натриевата реабсорбция[6]. Бъбречната денервация на базата на перкутанно въведен катетър, използващ радиофреквентен ток, ултразвук или периваскуларно инжектиране на невротоксичнисредства, като алкохол, може да се обсъжда като вариант на минимално-инвазивно лечение при пациенти с резистентна хипертония, но не се препоръчва в рутинната клинична практика[2,6] (Табл. 4).

Според препоръките на Европейското кардиологично дружество от 2018 г., базираната на устройства терапия на АХ не се препоръчва за рутинно лечение на АХ освен в контекста на клиничните проучвания, докато бъдещи проучвания не потвърдят неговата ефективност и безопасност (Препоръка клас ІІІ).

При пациенти с резистентна на лечение АХ е от съществено значение да се направи диференциална диагноза както с псевдорезистентна АХ, така и с вторична АХ. Трябва да се търси употреба на медикаменти или други вещества, които може да доведат до ПРХ: лекарства – орални контрацептиви, симпатикомимети­ци, НСПВС, циклоспорин, еритропоетин, кортикостероиди, някои противотуморни средства или други вещества – кокаин, амфетамини, анаболни стероиди, ексцесивен прием на течности, някои билки (като ephedra и ma huang)[5,7]. Суспекция за вторична хипертония има в случаите, когато началото на РХ е в по-млада възраст (<40 год.), при тежка резистентна хипертония, внезапно начало на тежкостепенна хипертония или „пречупване“ в хода на една добре контролирана предшестваща хипертония, анамнеза за бъбречно заболяване, фамилна обремененост с наследствени надбъбречни аденоми и др., стигми на вторична хипертония, в това число отклонения в лабораторните показатели. За доказване на вторична АХ трябва да се търсят съпътстващи заболявания/състояния: по-чести причини – първичен хипералдостеронизъм (5-15%), атеросклеротична реноваскуларна болест (1-10%), сънна апнея (5-10%), ХБЗ (ренопаренхимна болест – 2-10%), тиреоидно заболяване (хипер- и хипотиреоидизъм) – 1-2%, и по-редки причини – феохромоцитом (<1%), фибромускулна дисплазия, коарктация на аортата (<1%), болест на Кушинг (<1%), хиперпаратиреоидизъм (<1%).

книгопис:
Книгописът е на разположение в редакцията.