Вирусен бронхиолит

Вирусният бронхиолит е често срещан клиничен синдром в ранна детска възраст, с пикова честота между 2 и 6 месеца. Обикновено е резултат от остро вирус-индуцирано възпаление на бронхиолите и е една от значимите причини за хоспитализация на деца до двегодишна възраст. Водещият инфекциозен агент, причинител на бронхиолит при деца е респираторно-синцитиалният вирус (RSV). Бронхиолитът се характеризира с висока заболеваемост през зимните месеци, но ниска смъртност. Дългосрочните последствия от бронхиолита включват повтарящи се хрипове или риск от астма. Диагнозата е клинична. Използването на мултиплексни молекулярни анализи подобри способността за доказване на вирусния патоген.

Дефиниция

Бронхиолитът се дефинира като клиничен синдром, който се среща при деца на възраст <2 години и се проявява със симптоми от страна на горните дихателни пътища (ГДП) и последващо засягане на долните дихателни пътища (ДДП). Най-общо острият бронхиолит има вирусна етиология и се характеризира с възпаление и обструкция на бронхиолите, които са най-малките разклонения на бронхите. В Европа като бронхиолит обикновено се обозначава първи епизод на остра инфекция на ДДП при кърмачета <1 година[1].

Етиология

Най-честата причина за бронхиолит са вирусните инфекции. Етиологията на бронхиолита в детска възраст обичайно е свързана с респираторни вируси със специфичен тропизъм към епитела на бронхиолите. В световен мащаб водещ причинител в 80% от случаите е респираторно-синцитиалният вирус (RSV)[2]. RSV е изолиран е през 1957 г. от Chеnock и Finberg. Притежава два повърхностни гликопротеини (gp) – F и G, които са главните имуногени. Човешките риновируси (НRV) са втората водеща причина за бронхиолит при хоспитализирани деца[3]. Открити са през 50-те години на миналия век, известни са над 100 типа, притежават рецепторна специфичност и се отличават с висока честота на разпространение сред педиатричната популация. НRV са отговорни за 20 до 40% от случаите на бронхиолит и 50 до 80% от епизодите на хрипове и екзацербация на астма при деца[4]. Сред сравнително наскоро откритите вируси, допринасящи за случаите на бронхиолит в детска възраст са човешкият метапневмовирус (hMPV; 2001 г.) и човешкият бокавирус (hВоV; 2005 г.)[5,6]. Резултатите от проучване сред деца с доказана hMPV инфекция показват, че при 10% от случаите диагнозата е била остър бронхиолит[7]. В друго изследване сред кърмачета с бронхиолит се съобщава, че HBoV е третият най-често срещан вирус[8]. Други вирусни патогени, които също могат да причинят бронхиолит са аденовирусите (AdV, тип 7 и 21), грипните (IV) и парагрипни (PIV, тип 1 и 3) вируси, по-рядко ентеровируси (ЕV) и коронавируси (СоV). До 10% от заболелите с бронхиолити е установена AdV етиология[9]. Наблюденията сочат за значително увеличаване на случаите на бронхиолит, свързан с грипен вирус тип А през сезон 1999-2000 г.[10]

Епидемиология

Вирусният бронхиолит възниква при първична или повторна инфекция с вирусен патоген. Реинфекциите са чести. Вирусната трансмисия се осъществява по въздушно-капков път. Вирусите се отделят с респираторните секрети, като заразяването се осъществява при близък контакт със заразени лица или посредством замърсени повърхности и предмети от околната среда. Бронхиолитът показва сезонен модел на разпространение, като случаите зачестяват през зимата и ранната пролет, с пик през месеците януари-февруари. Целогодишно се наблюдават спорадични случаи, епидемиите са със зимна сезонност. Преобладаващият брой случаи на RSV бронхиолит в Северното полукълбо се регистрират в периода от октомври до май. RSV е високо контагиозен. Повечето деца се инфектират до 2-годишна възраст. Установено е, че момчетата боледуват 1.5 пъти повече в сравнение с момичетата, както и изкуствено хранените кърмачета[11]. RSV се определя и като важен нозокомиален патоген. Данните от проучване сред 316 хоспитализирани деца <2 години с диагноза бронхиолит показват, че при 40.1% като причинител е идентифициран RSV, при 24.6% е установен НRV и при почти половината от позитивните за RSV е потвърдена коинфекция с друг вирус чрез PCR изследване[12]. Честотата на вирусните коинфекции при бронхиолит варира от 11 до 67%[13]. Най-честа е коинфекцията RSV + НRV, която се среща от 2.6 до 62.5% от случаите[14].

Патофизиология

Бронхиолитът представлява възпаление на белодробните бронхиоли, които са най-малките разклонения на бронхите. Вирусите инфектират респираторния епител като предизвикват възпалителен процес, съпроводен от клетъчна некроза и деструктивни промени в ресничките с цилиарна дисфункция. Развива се IgE медиирана алергична реакция тип 1. Налице са повишена мукозна секреция, перибронхиоларна лимфоцитна инфилтрация и субмукозен оток (Фиг. 1). Образуват се плътни тапи, съставени от излющени епителни клетки и слуз, които запушват и стесняват лумена на бронхиолите, което предизвиква частичната им или пълна обструкция и различна степен на лобуларен колапс[15]. Резултат от настъпилата дистална обструкция на бронхиолите и на въздушния поток в двете посоки (вдишване и издишване) е появата на характерното за заболяването свиркащо дишане. Намалената алвеоларна вентилация нарушава перфузията на кислород, което от своя страна предизвиква хипоксия. Увреждането може да настъпи чрез пряко действие на вируса върху епителните клетки или индиректно чрез активиране на имунните отговори[16]. По време на инфекцията се секретират широка гама провъзпалителни цитокини и хемокини. При деца с бронхиолит са установени повишени концентрации на IFN-γ, IL-2 и IL-4[17].
Инфекцията с RSV започва в назофарингеалния епител, като десцендира и се разпространява бързо чрез междуклетъчно предаване до ДДП, достигайки крайните бронхиоли и алвеоли, където вирусната репликация е най-ефективна[18]. След преболедуване се изгражда нетраен хуморален и секреторен имунитет. Реинфекциите са чести.

фигура 1: Патофизиология на бронхиолита (https://my.cleve­land­clinic.org)

Клинична картина

Вирусният бронхиолит е често срещан клиничен синдром, засягащ кърмачета и малки деца[19]. Острият бронхиолит е най-характерната клинична проява на инфекция с RSV при деца до 2-годишна възраст. Първичната инфекция обикновено е симптоматична. Инкубационният период е от 2-8 дни. Протичането на бронхиолита е вариабилно, симптомите са разнообразни и неспецифични. В повечето случаи началото на заболяването е постепенно с прояви от страна на ГДП, най-често хрема (назална конгестия, ринорея), обща отпадналост, неспокойствие и отказ от храна на фона на нормална или субфебрилна температура. Впоследствие се появява кашлица и за 2 до 5 дни инфекцията десцендира към ДДП. Кашлицата се засилва, дишането е затруднено и учестено („свиркащо“ дишане)[20]. Диспнеята е предимно експираторна. Кърмачетата отказват да се хранят, стават неспокойни и раздразнителни. Настъпва изразена в различна степен обструкция на бронхиолите. Аускултаторно в повечето случаи дишането е отслабено везикуларно, с удължен експириум, долавят се дифузно двустранно пръснати сухи свиркащи и разнокалибрени влажни хрипове в белите дробове. При тежките случаи на протичане са налице белези на респираторен дистрес, „шумно“ ноздрено дишане, тираж и цианоза. При недоносени и новородени деца протичането е атипично, като алармиращ симптом е появата на апноични паузи, които могат да бъдат и първоначална проява на бронхиолита. Развитие на остра дихателна недостатъчност (ОДН) обикновено се наблюдава при рискови групи, сред които са недоносените, децата с хронични пулмопатии и вродени сърдечни пороци. Рентгеновите находки обикновено са неспецифични. Може да се установи повишена прозрачност на белодробния паренхим, увеличени хилусни сенки и в някои случаи да се открият огнища на ателектаза.

Прогноза

Клиничният ход на заболяването най-често е благоприятен. Тежестта на протичане на инфекцията корелира с възрастта и имунния статус на детето. Дефинирани са рисковите фактори за развитие на бронхиолит и тежест на протичане на заболяването. Като такива се посочват недоносеност, ниско тегло при раждане, инфекция преди 6-месечна възраст, атопия, мъжки пол, комобридност (хронични белодробни и сърдечни заболявания, имунен дефицит), обсъжда се ролята и на генетичните фактори. В повечето случаи настъпва бавно подобрение в общото състояние и белодробния физикален статус. Кашлицата може да персистира по-дълго, до няколко седмици. RSV, както и другите респираторни вируси, причиняващи бронхиолит, могат да бъдат мощен тригер за начало или екзацербация на бронхиална астма. Инфекцията с RSV е доказано рисков фактор за бронхо-обструктивен синдром в периода на ранното детство, а в по- късен етап и за хиперреактивност на респираторния епител и развитие на бронхиална астма[21]. Установено е, че бронхиолитът, свързан с НRV, потенциално допринася за развитието на дългосрочни усложнения като повтарящи се хрипове и астма в детска възраст[22]. Смята се, че наличието на анамнестични данни за повтарящи се хрипове, както и фамилна анамнеза за астма, алергии и/или атопия повишават риска от развитие на астма[23]. Коинфекции се съобщават при 20-30% от децата, като категорично не е потвърдено, че са свързани с по-голяма тежест на инфекцията[24].

Диагноза

При наличие на съмнение за бронхио­лит е наложително да се извърши преглед от педиатър. Диагнозата на бронхиолита е клинична, базира се на данните от анамнезата и физикалната находка, възрастта на детето. В съвременната вирусологична диагностика все по-широко навлизат мултиплексните молекулярни анализи (респираторни панели), които предоставят по-добри възможности за доказване на вирусния патоген. За някои от респираторните вируси са налични и бързи имунохроматографски моно- или комбинирани тестове. Серологичните изследвания се използват за доказване наличието на специфични антитела.

Лечение и профилактика

Лечението на неусложнените случаи обикновено е симптоматично. Включването на бронходилататори към терапията е спорно. Кортикостероиди се прилагат само при тежките форми на протичане. На децата с бронхиолит често бива назначавана антибактериална терапия поради опасения от развитието на вторична бактериална инфекция. Наличието на респираторен дистрес е показание за болнично лечение. Индикациите за хоспитализация включват кърмачетата до 6-месечна възраст, както и децата до 2 години със средно-тежка и тежка форма на бронхиолит, както и тези със съпътстващи хронични пулмо- и кардиопатии. Специфичната профилактика на грипа се осъществява с ваксини, които могат да се прилагат при деца на възраст над 6 месеца, препоръчват се също и на членовете на семейството. Профилактиката с Рalivizumab е разработена в опит да се предотврати RSV бронхиолит при децата с установени рискови фактори. Рalivizumab представлява хуманизирано моноклонално IgG1-антитяло, насочено срещу F-протеина на RSV, което притежава неутрализираща и инхибираща активност срещу субгрупи А и В на RSV. Пасивната имунизация срещу RSV може да бъде от полза за недоносените с хронично белодробно заболяване и за децата <2 години с хемодинамично значими сърдечни пороци. Имунотерапията с Рalivizumab се прилага за профилактика на високорискови групи. Американската академия по педиатрия (AAP) дефинира критериите за идентифициране на уязвими групи, които отговарят на условията за получаване на palivizumab[25]. Неспецифичната профилактика включва естествено хранене на кърмачетата, предпазване от пасивно тютюнопушене и спазването на хигиенни мерки.

книгопис:
Книгописът е на разположение в редакцията.