Болки в гърба

Болките в гърба са много често срещани. Болестността и заболяемостта от болки в шията е по-ниска от тази в кръс­та. Жените боледуват по-често и по-често имат хронични болки. Етиологията на болковия синдром е мултифакторна и в много от случаите остава неизвестна. Не представляват обособено заболяване, а са симптом на множество различни заболявания. Свързана е със заболявания на костните структури, апофизеалните стави, лигаментите, фасциите, мускулите или междупрешленните дискове, със или без последващо засягане на гръбначно-мозъчните коренчета и периферни нерви. Херниирането на диска причинява болки в гърба едва при 5-8% от пациентите.

Неспецифичната болка в гърба наречена още неспецифична мускулна болка, „лумбаго”, „лумбалгия” или „секване” е най-честа и се установява при 85% от пациентите. Свързана е с вдигане на тежести в неудобно положение, внезапно движение, навеждане, извиване, травма, продължително седене в неудобна поза или падане. Преразтягането на паравертебралните мускули, лигаменти и фасции или разкъсване на annulus fibrosus са най-честата причина за болки в гърба. Не се установяват неврологични симптоми, освен двустранна палпаторна болезненост и спазъм на паравертебралните мускули, с нарушен обем на движение и ограничено навеждане напред. Дегенеративните увреждания на тъканите са също честа причина за болки в гърба.

Спондилартрозата е форма на остеоартрозата, дегенеративно ув­реж­дане, което засяга различни структури на гръбначния стълб – кости, стави, лигаменти, мускули, прешлени и междупрешленни дискове и води до стеснение на спиналния канал. Дегенеративните промени (спондилоза) се развиват паралелно с процесите на стареене, които започват след 30-годишна възраст. Патофизиологично болките обикновено са смесени (ноцицептивни и невропатни). Ноцицептивната болка е локална и възниква от активацията на ноцицепторите, които инервират лигаментите, интервертебралните стави, мускулите (паравертебралния мускулен спазъм) и сухожилията. Невропатната (коренчева или ишалгична) болка възниква както от механичната компресия на нервните коренчета във foramen intervertebrale, латералния рецесус или гръбначния канал, така и от действието на инфламаторните невромедиатори (цитокини и хемокини), произхождащи от дегенериралия интервертебрален диск в епидуралното пространство. Поради различното лечение на ноцицептивната и невропатната болка, особено важно е тяхното отдиференциране.

Болките в гърба са много често срещани в популацията. Болестността достига до 70% (годишно 45%), а заболяемостта – 5-20% годишно[1,2]. Болестността нараства от 30-годишна възраст нататък, за да достигне своя максимум около 55-64 години. Болестността е особено висока сред хората, занимаващи се с физически труд. Острите болки са много по-чести от хроничните[3]. При 10-15% от пациентите болката хронифицира[4]. Предиктор за хронифицирането на болките е продължителността на първия пристъп – когато тя надвишава 14 дни вероятността за по-нататъшно хронифициране е голяма[5]. Процентът на възобновяващи се пристъпи (80%) е твърде висок[5]. Жените боледуват по-често и по-често имат хронични болки. Болестността и заболяемостта от болки в шията е по-ниска от тази в кръста[6].

Рисковите фактори за болки в гърба в повечето случаи са общи, независимо дали болката е локализирана в шийната или лумбална област[7]. Те от една страна са свързани с функционално претоварване, а от друга – с нарушение на централните механизми за контрол на болката и с развитие на хипералгезия[3].

Етиологията на болковия синдром е мултифакторна и в много от случаите остава неизвестна[1]. Не представляват обособено заболяване, а са симптом на множество различни заболявания. Свързана е със заболявания на костните структури, апофизеалните стави, лигаментите, фасциите, мускулите или междупрешленните дискове, със или без последващо засягане на гръбначно-мозъчните коренчета и периферни нерви. Болката не е свързана с неврологично увреждане при 85% от пациентите. При 1% от пациентите се установява неоплазма, при 4% – компресионна фрактура и при 4-8% – дискова протрузия.

През 1934 г. Mixter и Barr предлагат теория, с която обясняват болките в гърба единствено с хернииране на nucleus pulposus[8]. Тази теория господства дълги години, докато става ясно, че те не се дължат на една единствена причина. Сега вече е ясно, че херниирането на диска причинява болки в гърба едва при 5-8% от пациентите[9]. Дисковото хернииране не се среща по-често при хората занимаващи се с тежък физически труд, докато болката в гърба е много по-честа при тези хора[10].

Причините за поява на болка в гърба могат да се разделят на структурни и неструктурни.
Структурните причини се наричат още механични[11], свързани са с анатомията и физиологията на гръбнака и са най-честа причина за болки в гърба (90% от пациентите). Първично механични са причините, свързани с болка предизвикана от функционално претоварване при нормална анатомия на гръбнака. Вторични механични са причините, свързани с болка вследствие на травма и деформиране на анатомични структури. Тяхното анатомично прецизиране не винаги е възможно, поради това че повечето от тях се изявяват с едни и същи симптоми. От друга страна, тези причини са взаимосвързани, поради което при пациента обикновено е налице повече от една причина. Включват увреждане на меките тъкани, дегенеративни заболявания (на междупрешленните дискове, стеноза на спиналния канал), вродени аномалии, травматични увреждания и фрактури, кифосколиоза, спондилолистеза, болест на Scheuermann, ахондроплазия и други.

Увреждането на меките тъкани (мускули и лигаменти) е много честа причина за болката в гърба[3]. Настъпва в резултат от навеждане, завъртане, вдигане на тежести или продължително седене в неудобна поза. Възникват мускулни увреждания (регионални миофасциални болкови синдроми) и неспецифична болка в гърба[12].

Неспецифичната болка в гърба наречена още неспецифична мускулна болка, „лумбаго”, „лумбалгия” или „секване” е най-честа и се установява при 85% от пациентите[13]. С този термин се обозначава болката, която не е придружена от неврологична симптоматика и от ишиалгия, при пациенти без данни за структурни костни аномалии в кръстната област. Може да бъде хронична или да настъпи остро след функционално претоварване[3]. Най-често засяга възрастта между 25 и 50 години, като мъжете боледуват два пъти по-често от жените.

Етиологията и патофизиологията на болката не са напълно известни. Най-вероятно се дължи на множество взаимосвързани и зависими аномалии, които предразполагат към болки в гърба. Свързана е с вдигане на тежести в неудобно положение, внезапно движение, навеждане, извиване, травма, продължително седене в неудобна поза или падане. Дължи се на определен тип физическа активност, с която пациентът може да е привикнал или тя да е необичайна за него. Преразтягането на паравертебралните мускули, лигаменти и фасции или разкъсване на annulus fibrosus са най-честата причина за болки в гърба[12]. Острото преразтягане настъпва в резултат на еднократна макротравма. Няма корелация между тежестта на болката и физическото усилие.

Навеждането за завързване на обувката може да причини по-силна болка, отколкото вдигането на много тежки предмети или травмата. Не се дължи на специфична патология, свързана с инфекции, възпалителен процес, структурни промени – тумор, остеопороза, анкилозиращ спондилит, фрактура, радикулерен синдром или синдрома на Сauda equina[2]. Често тази причина за болка се пропуска, защото при невроизобразяващите изследвания не се установяват структурни аномалии[3].

Патогенезата на мускулната увреда е свързана с ексцесивна ексцентрична мускулна контракция, която води до значителни ултраструктурни промени в мускулите, които са напълно възвратими[12]. Мускулната контракция е по-често ексцентрична (свързана с насилствено пасивно мускулно удължаване в момент, в който мускулът е активиран), а не концентрична[12]. Физическата работа може да е пасивна, активна, повтаряща се или еднократна. Тежестта на увредата зависи от количеството на приложената сила. Разкъсването на мускулни влакна настъпва в мускуло-тендинозните връзки, а по-рядко се засяга най-дебелата част на мускула (мускулното коремче). При пълно разкъсване на мускула може да се палпира бучка[12].

Болката може да се отразява от различни мускули към кръста, шията и към съответните крайници.

Едновременно с това може да възникне и разместване на апофизеалните стави между два прешлена, което довежда до увреждане на ставните капсули и околните меки тъкани.
Лигаментните преразтягания се предизвикват от насилствено пасивно разтягане над физиологичния обем или при силна мускулна контракция[12]. Всеки от многото спинални лигаменти може да бъде преразтегнат, в зависимост от механизма на увредата и напречното сечение на засегнатия лигамент, по-дебелите по-трудно се подават на преразтягане.

Травматичното микро- и макроразкъсване на ligamentum lon­gi­tudinalis anterior и капсулите на цервикалните фасетъчни стави се наблюдават често при синдрома на камшичния удар[12]. Увредата на лигаментите се подразделя на патологично преразтягане, частично или пълно разкъсване. Лигаментните увреждания са по-локализирани и частичните разкъсвания дават повече симптоми от пълните. Болката се изостря от активна мускулна контракция и пасивно разтягане на увредените тъкани. Установяват се локален оток на тъканите, еритем, затопляне и чувствителност.

Клинично началото е остро, причината за появата на болката е известна на пациента. Симптомите започват 24-48 часа след физическо усилие[12]. Болката в кръста е остра, умерена до силна, в зависимост от остротата и тежестта на увредата. Болката по-рядко може да се развие подостро и да бъде тъпа и тогава тя е умерено силна или преобладава чувството за умора на кръста. Нарушена е позата поради спазъм на сакроспиналните мускули. Засилва се от седене и при ставане от седнало или легнало положение и се облекчава при лежане по гръб с флексирани колене и бедра. Обикновено сънят не се нарушава, болният не се събужда от болката. Не се установяват неврологични симптоми, освен двустранна палпаторна болезненост и спазъм на паравертебралните мускули с нарушен обем на движение и ограничено навеждане напред. При изследването се установяват анталгетична походка и латерална сколиоза. Ограниченията в подвижността на гръбнака не корелират със силата на болката. Повечето пациенти съобщават за предишни епизоди от подобна болка, което облекчава диагнозата. Не бива да се пропуска възможността от поява на ново заболяване, което да предизвиква сходна болка. Болката преминава спонтанно след няколко дни и се повлиява бързо от лечение, но при 10-15% от пациентите при неправилно лечение може да хронифицира[12].

Мускулните тригерни точки, предизвикващи болка, могат да съществуват като коморбидно състояние на други възпалителни или механични причини за болка като обемни процеси, дискови протрузии, компресия на нервни коренчета или дисфункция на фасетъчните стави[3]. Хроничната болка в гърба с друга етиология води до вторични промени в мускулите. Настъпва атрофия на параспиналните мускули, особено m. multifidi, но също и m. quadratus lumborum, m. psoas и m. gluteus maximus. Нарушената функция на една група мускули води до функционално претоварване на друга група.

Дегенеративните увреждания на тъканите са честа причина за болки в гърба.
Остеоартрозата (остеоартрит) е широко разпространеното прогресиращо хронично ставно заболяване, характеризиращо се с дегенерация на хрущяла, склероза на субхондралната кост и формиране на остеофити[14].

Спондилартрозата е форма на остеоартрозата, дегенеративно увреж­дане, което засяга различни структури на гръбначния стълб – кости, стави, лигаменти, мускули, прешлени и междупрешленни дискове и води до стеснение на спиналния канал. Използват се и термините спондилоза, хипертрофичен артрит, остео­артрит и спондилит, които не са точни. Всъщност не се касае за обособено заболяване, а за общ краен път на ставна деструкция. Развива се най-често в шийната и лумбална област, особено след 50-годишна възраст[15].

Етиологията е свързана с възрастови промени, микротравматизиране, повишено телесно тегло или абнормности в развитието, при генетично предразположени хора. Дегенеративните промени (спондилоза) се развиват паралелно с процесите на стареене, които започват след 30-годишна възраст[16]. Спондилар­трозата в лумбалната област се развива при хората вследствие на изправената поза и никога не се развива при хора, които не са проходили поради някаква причина[18].

Патогенетично в интервертебралния диск възниква дегенеративната каскада с биомеханични, анатомични и клинични промени, които настъпват постепенно във времето[16,17]. Остаряването води до намалено кръвоснабдяване на интервертебралния диск с развитие на прогресивни дегенеративни процеси[6]. Неговото нормално биологично състояние е свързано с възраст­та[19]. Намалява васкуларизацията на картилагенозните структури, което е прекурсор на последващите дискови промени[18].

Дехидратираният диск изтънява и става по-слаб, намалява вътрешното налягане на ядрото. Той не е вече в състояние да абсорбира и разпределя налягането равномерно към annulus fibrosus и тялото на прешлена. В него се развиват фиброзни промени, които са по-изразени от тези, настъпващи при нормалното стареене и намаляват еластичността на диска. Нараства налягането към annulus fibrosus и то предимно към неговия заден край поради физиологичната лордоза.
Задната и заднолатералната част на пръстена са най-тънки и съответно те са най-честите места за дисково хернииране. Повишеното налягане довежда до образуване на фисури в задната част на annulus fibrosus. Те обикновено са едностранни, в относително малка област, там където задният надлъжен лигамент е най-слаб. Подобни прогресиращи промени настъпват и в annulus fibrosus и лигаментите.

Нормално дискът носи по-голямата част от теглото на тялото при изправен стоеж, докато ставите почти не се натоварват. Дехидратирането на дисковото ядро и намаляването на височината на диска водят до доближаване на съседните прешлени, образуват се телца на Schmorl. Нараства натоварването на тялото на диска, фасетъчните стави и ставите на Luschka. Намаляват възможностите на диска като амортисьор. При абнормни натоварвания или дегенерация на двигателния сегмент фасетъчните стави участват в носенето на тежестта и стават болезнени. Нарушава се артикулацията на апофизеалните стави и телата на прешлените, което води до натоварване на ставите, сублуксация, нарушаване на тяхната механика, ограничаване на тяхната подвижност и мускулен спазъм.

Дегенерацията на диска увеличава сегментната нестабилност и предизвиква абнормна подвижност и сублуксация на апофизеалните стави, с последващи дегенеративни остеоартритни промени.

Болката може да се генерира от множество различни структури. Структурите на гръбнака, които съдържат ноцицептори са annulus fibrosus, интервертебралните стави, периостеума на прешлените, параспиналните мускули, лигаментите (ligamentum anterior и posterior longitudinalis), сакроилиачните стави, менингите, мускулно-сухожилните комплекси, спиналните коренчета и ганглии[1].

Болките в гърба се подразделят на остри и хронични, според тяхната продължителност[20]. Острите болки продължават по-малко от 6 седмици, подострите ­­­­­– между 6 и 12 седмици, а хроничните – повече от 12 седмици[1,2]. Рекурентната болка представлява възникването на нов епизод след поне 6-месечен период без болка за разлика от обострената хронична болка. Болки с определена етиология имат тенденция да настъпват остро и да отзвучават сравнително по-бързо, докато с друга етиология – да настъпват подостро и да имат хроничен ход. Остро настъпващите болки също могат да останат хронични[1].

Патофизиологично болките обикновено са смесени (ноцицептивни и невропатни). Ноцицептивната болка е локална и възниква от активацията на ноцицепторите, които инервират лигаментите, интервертебралните стави, мускулите (паравертебралния мускулен спазъм) и сухожилията[21]. Невропатната (коренчева или ишалгична) болка възниква както от механичната компресия на нервните коренчета във foramen intervertebrale, латералния рецесус или гръбначния канал, така и от действието на инфламаторните невромедиатори (цитокини и хемокини), произхождащи от дегенериралия интервертебрален диск в епидуралното пространство[21,22]. Поради различното лечение на ноцицептивната и невропатната болка, особено важно е тяхното отдиференциране[21].

Лечението на болките в гърба зависи от вида на болката – ноцицептивна, невропатна или смесена. Лечението трябва да се провежда рано в хода на заболяването.

книгопис:

1. Cohen, S.P. Rowlingson, J., Abdi, S. Low back pain. In: Principles and practice of pain medicine. Warfield, C.A., Bajwa, Z.H., eds., McGraw-Hill, New York, 2004, 273-282.
2. Van Tulder, M., Becker, A., Bekkering, T., Breen, A., DelReal, M.T.J., Hutchinson, A., Koes, B., Laerum, E., Malmivaara, A. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. European Spine Journal, 2006, 15, Suppl. 2, S169-S191.
3. Gerwin, R.D. Low back pain of muscular origin. In: Muscle pain: Diagnosis and treatment. Mense, S., Gerwin, R.D., eds., Springer-Verlag, Berlin, 2010, 161-192.
4. Kahanovitz, N. Diagnosis and treatment of low back pain. Raven Press, New York, 1991, pp. 145.
5. Rubin, D.I. Epidemiology and risk factors for spine pain. In: Neurologic Clinics, Neck and back pain. Levin, K.H., ed., Elsevier Saunders, Philadelphia, 2007, 25, 2, 353-371.
6. Romanoff, M.E., Gilbert, R.L., Warfield, C.A. Neck pain. In: Principles and practice of pain medicine. Warfield, C.A., Bajwa, Z.H., eds., McGraw-Hill, New York, 2004, 260-272.
7. Devereaux, M.W. Anatomy and examination of the spine. In: Neurologic Clinics, Neck and back pain. Levin, K.H., ed., Elsevier Saunders, Philadelphia, 2007, 25, 2, 331-351.
8. Khalil, M., Zafar, H., Quarshie, V., Ahmed, F. Prospective analysis of the use of OnabotulinumtoxinA (BOTOX) in the treatment of chronic migraine; real-life data in 254 patients from Hull, UK. J. Headache Pain, 2014, 15, 1, 1–9.
9. Hirsch, C. Etiology and pathogenesis of low back pain. Israel J. Med. Sci., 1966, 2, 362.
10. Kelsey, J.L. An epidemiological study of acute herniated lumbar intervertebral discs. Rheumatol. Rehabil., 1975, 14, 144-159.
11. Siddall, P.J., Finnerup, N.B. Pain following spinal cord injury. In: Handbook of clinical neurology. Pain.
12. Cervero, F., Jensen, T.S. eds., Elsevier B.V., Amsterdam, 2006, 81, 689-703.
13. Meleger, A.L., Krivickas, L.A. Neck and back pain: musculoskeletal disorders. In: Neurologic Clinics, Neck and back pain. Levin, K.H., ed., Elsevier Saunders, Philadelphia, 2007, 25, 2, 419-438.
14. Steiner, A.S., Gray, D.P. Facet syndrome. In: Principles and practice of pain medicine. Warfield, C.A., Bajwa, Z.H., eds., McGraw-Hill, New York, 2004, 285-291.
15. Traycoff, R.B. Chronic joint and connective tissue pain. In: Handbook of pain management. Tollison, C.D., Satterthwaite, J.R., Tollison, J.W., eds., Williams & Wilkins, Baltimore, 1994, 523-538.
16. Buxbaum, J.D., Myslinski, N.R. Dental management of orofacial pain. In: Handbook of pain management. Tollison, C.D., Satterthwaite, J.R., Tollison, J.W., eds., Williams & Wilkins, Baltimore, 1994, 306-327.
17. Cole, A.J., Moschetti, M., Eagleston, R.E. Lumbar spine aquatic rehabilitation: a sports medicine approach. In: Handbook of pain management. Tollison, C.D., Satterthwaite, J.R., Tollison, J.W., eds., Williams & Wilkins, Baltimore, 1994, 377-385.
18. Chad, D.A. Lumbar spinal stenosis. In: Neurologic Clinics, Neck and back pain. Levin, K.H., ed., Elsevier Saunders, Philadelphia, 2007, 25, 2, 407-418.
19. Ahmed, M., Modic, M.T. Neck and low back pain: Neuroimaging. In: Neurologic Clinics, Neck and back pain. Levin, K.H., ed., Elsevier Saunders, Philadelphia, 2007, 25, 2, 439-471.
20. Aryanpur, J., Ducker, T.B. Differential diagnosis and management of cervical spine pain. In: Handbook of pain management. Tollison, C.D., Satterthwaite, J.R., Tollison, J.W., eds., Williams & Wilkins, Baltimore, 1994, 331-346.
21. 20. Goldner, J.L., Nitka, J., Howson, P., Tobey, B. Painful arthropathies. In: Handbook of pain management. Tollison, C.D., Satterthwaite, J.R., Tollison, J.W., eds., Williams & Wilkins, Baltimore, 1994, 369-376.
22. Freynhagen, R., Baron, R., Gockel, U., Tolle, T.R. PainDETECT: a new screening questionnaire to identify neuropathic components in patients with back pain. Current Medical Research and Opinions, 2006, 22, 2, 1-10.
23. Deyo, R.A., Mirza, S.K. Clinical Practice. Herniated lumbar intervertebral disk. N. Engl. J. Med., 2016, 374, 1763–1772.