ГОДИНА: 2024 / БРОЙ: 1
доц. д-р Екатерина Витева, дмн
МУ-Пловдив, Катедра по неврология, Клиника по нервни болести, УМБАЛ „Св. Георги“, гр. Пловдив
Адекватният диагностичен и терапевтичен подход при пациентите с епилепсия налага използването на съвременната дефиниция за епилепсия, актуалните класификации на епилептичните пристъпи, епилепсиите и епилептичните синдроми. Епилепсията е мозъчно заболяване, което се наблюдава при поне два непровокирани или провокирани пристъпа през период по-голям от 24 ч., един непровокиран (или провокиран) пристъп и голяма вероятност за последващи пристъпи, както и при поставена диагноза епилептичен синдром.
Диагностицирането на епилепсиите се извършва в четири етапа:
- Характеризиране на наблюдаваното пароксизмално състояние.
- Определяне на вида епилептични пристъпи.
- Определяне на вида епилепсия.
- Определяне на епилептичния синдром.
Необходимо е уточняване на етиологията и на придружаващите заболявания на всеки етап. Целта на лечението е: овладяване на пристъпите, премахване на психичните прояви и ресоциализация на болните. Лечението се започва след поставена диагноза. То е комплексно и включва фармакотерапия, психотерапия, хигиенно-диетичен режим, хирургически и други терапевтични методи.
Изборът на медикамент се извършва съобразно следните принципи:
- Избор на най-подходящия за вида на пристъпите и епилептичния синдром.
- Избор на най-малко токсичния.
- Избор на най-малко потискащия вигилитета и когнитивните функции.
- Избор на най-удачния според индивидуалните особености на пациента.
Ефектът от лечението се проследява чрез клинично наблюдение, ЕЕГ контрол и определяне на серумното ниво на медикаментите. То се прекратява след 2-5 години свободен от пристъпи период и нормални последни ЕЕГ записи. Епилепсията се приема за овладяна при пациенти с възрастово зависим епилептичен синдром, които са преминали съответната типична възраст или при пациенти без пристъпи за поне 10 години и без лечение през последните 5 години
Епилепсията е мозъчно заболяване, което се наблюдава при някое от следните условия:
- Поне два непровокирани или провокирани пристъпа, наблюдавани през период по-голям от 24 ч.
- Един непровокиран (или провокиран) пристъп и вероятност за последващи пристъпи, сходна с общия рекурентен риск (≥60%) след два непровокирани пристъпа през следващите 10 години.
- Рискът от втори непровокиран пристъп след инсулт, мозъчна травма и невроинфекция за период от 1 месец до 10 години е 70%, което определя възможността за поставяне на диагноза и започване на лечение при изява на един пристъп след острия стадий на тези заболявания.
- Поставена диагноза епилептичен синдром (напр. синдром на Landau-Kleffner, епилептична енцефалопатия с продължителни комплекси спайк – бавна вълна по време на сън).
- Епилепсията се приема за овладяна при пациенти с възрастово зависим епилептичен синдром, които са преминали съответната типична възраст или при пациенти без пристъпи за поне 10 години и без лечение с противопристъпни медикаменти (ППМ) през последните 5 години[1].
Диагностицирането на епилепсиите се извършва в четири етапа:
- Характеризиране на наблюдаваното пароксизмално състояние:
- Диференциране от неепилептични пароксизмални състояния като синкопи, мигрена, преходни исхемични състояния, двигателни разстройства, нарушения на съня, панически атаки и др.
- Разграничаване от пристъпи в хода на метаболитни нарушения, травми, инсулти, интоксикация с медикаменти, внезапно преустановяване на лечение, алкохол и алкохолна абстиненция и др., както и фебрилни гърчове в детска възраст.
- Определяне на вида епилептични пристъпи.
- Определяне на вида епилепсия – фокална, генерализирана, комбинирана фокална и генерализирана неизвестна.
- Определяне на епилептичния синдром[1].
Необходимо е уточняване на етиологията (структурна, генетична, инфекциозна, метаболитна, имунна, неизвестна) и на придружаващите заболявания на всеки етап предвид значимостта им за терапевтичното поведение (Фиг. 1).
фигура 1: Диагностичен алгоритъм при епилепсиите[2]
Диагнозата се базира на:
- Детайлна и прецизна анамнеза от болния и неговите близки.
- Клинично изследване.
- Лабораторни изследвания.
- ЕЕГ – за диагностициране на епилепсиите и за проследяване на ефекта от лечението. Липсата на епилептиформени промени в ЕЕГ не изключва диагнозата епилепсия, а наличието на такива е в подкрепа на диагнозата, като така може да се обясни произходът на един епилептичен пристъп.
- При необходимост се провеждат холтер ЕЕГ, полисомнография, видео ЕЕГ мониториране, които увеличават диагностичните възможности до 80%.
- Генетично изследване.
- КАТ (с контрастна материя) – главно при спешни ситуации и за откриване на по-големи структурни промени.
- МРТ – задължителен, безопасен и ефикасен метод за ранно насочване на диагностичното мислене към резистентна форма на епилепсия и за прогноза[2].
Лечение на епилепсиите
Целта на лечението е овладяване на пристъпите, премахване на психичните прояви и пълна ресоциализация на болните. Лечението трябва да се започне само след поставена диагноза. То е комплексно и включва фармакотерапия, психотерапия, хигиенно-диетичен режим, хирургически и други терапевтични методи. Не се започва лечение, когато първият пристъп е случаен или симптоматичен, във връзка с провокиращ фактор или се касае за епилептична реакция при друго заболяване, когато пристъпът е без съществени последици, без ЕЕГ промени или когато болният поема риска от повторен пристъп[3]. Лечението с цел профилактика след черепно-мозъчни травми и неврохирургически операции е дискутабилно и се прилага само след много точна преценка и определяне на риска от епилептични пристъпи.
Лечението се започва задължително с монотерапия в ниски дози с медикамент от I ред – Valproate за генерализирани и фокални епилепсии или при съмнения за класифицирането на пристъпите, Carbamazepine или Oxcarbazepine при фокални епилепсии. При жени в детеродна възраст е препоръчително започване на лечение с някой от новите широкоспектърни ППМ. При пациенти с хронична алкохолна употреба и завишени чернодробни трансаминази, при липса на хипонатриемия, е удачно да се започне лечение с Oxcarbazepine. При болни с установена хипонатриемия е уместно да не се започва лечение с Carbamazepine или Oxcarbazepine. Дозата се повишава постепенно до контрол на пристъпите или изява на нежелани лекарствени реакции (НЛР). При липса на ефект от лечението, непоносимост, НЛР, се добавя друг подходящ ППМ, като постепенно се изтегля първият медикамент. Монотерапията е ефективна за контролиране на пристъпите в 70-85% от случаите. При медикаментозно-резистентните епилепсии лечението е с рационална политерапия и своевременно обсъждане на възможностите за неврохирургично лечение. Политерапията предизвиква промени в метаболизма и взаимодействие между медикаментите и увеличава риска от НЛР.
В този смисъл неблагоприятните ефекти не трябва да надхвърлят неудобството от пристъпите. Всеки медикамент трябва да се предписва в достатъчна доза, като се има предвид взаимодействието му с други приемани медикаменти[2,3].
Медикаментозното лечение на епилепсията е симптоматично, т.е. медикаментите имат антиконвулсивен, но не и антиепилептогенен ефект. Общата прогноза от лечението е добра.
Медикаментозно-резистентните форми на епилепсия са около 25%. При тях надеждите за по-висока ефективност са свързани с навлизането и по-широкото приложение на новите ППМ. Те са създадени целенасочено, с много подходяща фармакокинетика, относително нисък индекс на фармакологични взаимодействия и по-добра поносимост, което ги прави подходящи и за съчетано приложение.
Изборът на ППМ се извършва на базата на следните принципи:
- Избор на най-подходящия за вида на пристъпите и епилептичния синдром.
- Избор на най-малко токсичния.
- Избор на най-малко потискащия вигилитета и когнитивните функции.
- Избор на най-удачния според индивидуалните особености на пациента (възраст, пол, тегло,
- придружаващи заболявания и лечение за тях).
Противопристъпни медикаменти от I ред
- Valproate, Carbamazepine, Oxcarbazepine
Противопристъпни медикаменти от II ред
- Phenytoin, Phenobarbital, Ethosuximide
Медикаменти с особена употреба
- Бензодиазепини (Diazepam, Clonazepam)
Нови ППМ
- Topiramate, Lamotrigine, Gabapentin, Tiagabine, Levetiracetam, Pregabalin, Lacosamide, Eslicarbazepine, Brivaracetam
Основните механизми на действие на ППМ са блокаж на репетитивната активация на натриевите канали, засилване на бавната инактивация на натриевите канали, повишаване активността на ГАМК, модулатори на Glutamate, блокаж на T-калциевите канали, блокаж на N- и L-калциевите канали, модулация на H-потоци, блокаж на необичайни места (SV2A протеин), инхибитори на карбоанхидразата[1-3].
Най-често наблюдаваните ранни нежелани лекарствени реакции са замайване, сънливост, стомашно-чревен дискомфорт. При някои ППМ са възможни и други реакции с ранно начало – свръхчувствителност, обрив (carbamazepine, oxcarbazepine, lamotrigine). Нерядко се регистрират и НЛР с късно начало – напълняване (valproate, pregabalin), загуба на тегло (topiramate), хипонатриемия (carbamazepine, oxcarbazepine), токсичен хепатит (valproate), потискане на хемопоезата (carbamazepine, phenobarbital, phenytoin), поведенчески нарушения (levetiracetam).
Ефектът от лечението се проследява чрез клинично наблюдение, ЕЕГ контрол и определяне на серумното ниво на медикаментите. То се налага при недостатъчна ефективност, политерапия, наличие на НЛР, при медикаменти с особена фармакокинетика или ензимни индуктори, съмнение за лоша резорбция и промяна в метаболизма, чернодробна и бъбречна недостатъчност, бременност, хипоалбуминемия и преди смяна на медикамента, за да се докаже, че не е ефективен. По-чести контроли са необходими в периода на започване и спиране на лечението и по-редки в периода на стабилен терапевтичен ефект[1-3].
Лечението се прекратява след 2-5 години свободен от пристъпи период и нормални последни ЕЕГ записи. Основен критерий за прекратяване на лечението е видът на епилепсията. За предпочитане е последните ЕЕГ след адекватна провокация да са нормални. От много голямо значение е след прекратяване на лечението да се проследи еволюцията на ЕЕГ. Спирането на лечението става постепенно с бавна (в рамките на седмици или месеци) редукция на дозата с цел избягване на синдром на отнемане и изява на епилептични пристъпи. При политерапия се спира най-напред второстепенният ППМ. Рискът от рецидив след спиране на лечението при децата е от 22 до 35%, а при възрастните – от 6 до 66%[1-3].
Хирургично лечение се прилага при болни с резистентни форми, при уточнена и достъпна епилептогенна зона, локализирана в „тиха” корова област, без контраиндикации за оперативна интервенция. Прави се прецизна прехирургична подготовка и селекция. Интервенциите включват лезионектомии, лобектомии, кортикотомии, субпиална трансекция, калозотомии[1,3].
Вагус нерв стимулация при резистентни фокални епилепсии – с помощта на субкутанен електростимулатор и специален електрод се прави хронична интермитентна електрична стимулация на левия вагусов нерв, в неговата шийна част, което предизвиква десинхронизация на епилептичната активност. При около 60% от пациентите пристъпната честота намалява с около 50%[1,3].
Кетогенна диета – прилага се в болнични условия и включва продукти, бедни на протеини и въглехидрати и богати на мазнини.
книгопис:
- Национален консенсус за диагностика и лечение на епилепсията. Българска неврология 2022; 23 (2).
- Захариев З., Хранов Л. Епилепсия. 1999, София.
- Е. Витева. Съвременно медикаментозно лечение на епилепсиите. 2020 ВТУ Каблешков, София. ISBN 978-619-7472-1.
