Интердисциплинарен подход за диагностика, терапия и поддържащо лечение на пациенти с ендометриоза

Ендометриозата е незаразно заболяване, при което тъкан, подобна на тази от вътрешната обвивка на матката (ендометриум) се разпространява извън нея, обикновено в органите в областта на таза, но в някои случаи и на други места по тялото. Тези образувания могат да причинят редица симптоми, като например болки, и да станат причина за инфертилитет (безплодие). Еднометриозата може да доведе до временна или трайна нетрудоспособност и да бъде причина за загуба на работа при много жени. Високите здравни разходи, свързани с управлението на симптомите на болестта и последиците от нея, са сериозен проблем на пациентите. Много пациенти не разпознават симптомите на ендометриоза, защото могат да бъдат свързани и с редица други заболявания. Липсата на достатъчно информация често води до закъсняло диагностициране. Често се смята, че болката по време на менструация е нещо нормално, но това не е така. Тя винаги е признак за проблем и знак, че трябва да си обърнем внимание. Хистеректомията и бременността не са дългосрочно решение на проблема. Диагнозата ендометриоза не значи автоматично безплодие. Терапията често трябва да е персонализирана комбинация от оперативна гинекология (хирургия), медикаментозно лечение и промени в начина на живот (хранителен, двигателен режим, емоционално състояние).

Какво представлява ендометриозата

Ендометриозата е незаразно заболяване, при което тъкан, подобна на тази от вътрешната обвивка на матката (ендометриум) се разпространява извън нея, обикновено в органите в областта на таза, но в някои случаи и на други места по тялото. След имплантацията на новото място тези клетки са хормонално активни и под влияние на женските полови хормони, регулиращи менструалния цикъл, имат способността да кървят в микроскопични размери всеки месец с менструацията. Така постепенно се натрупват отпадъчни продукти от тази „стара” кръв. Те предизвикват реакция на организма от типа на хронично възпаление и формиране на тежки сраствания. Когато ендометриозните клетки се имплантират в яйчника, формират кисти, в кухината на които се натрупва стара кръв и по този начин те увеличават големината си. Тези образувания могат да причинят редица симптоми, като например болки, и да станат причина за инфертилитет (безплодие). Еднометриозата може да доведе до временна или трайна нетрудо­способност и да бъде причина за загуба на работа при много жени. Високите здравни разходи, свързани с управлението на симптомите на болестта и последиците от нея са сериозен проблем на пациентите.

Теории за възникване на ендометриозата

• Ретроградна менструация – разпространяване на еднометриална тъкан извън матката.
• Превръщане на клетки от стената на перитонеума в еднометриални клетки под влияние на хормони.
• Имунологични фактори.
• Възможна генетична предразположеност.

Еднометриозата в цифри (по данни на СЗО, ESHRE и endometriosis.uk):

• 7-10 години средно са необходими за диагностицирането ù.
• Най-малко 176 млн. жени по света страдат от ендометриоза.
• Засяга 10% от жените в репродуктивна възраст и 4% от жените в менопауза.
• 40% от жените с ендометриоза може да страдат от безплодие.
• Около 39% от жените с ендометриоза може да страдат от депресия.
• 43% от жените се притесняват да говорят за диагнозата си.
• Болката влияе на сексуалния живот на 65% от жените, страдащи от ендометриоза.
• При 73% от жените с ендометриоза социалният живот е засегнат в една или друга степен.
• 80% от жените с ендометриоза имат проблеми със съня.

Симптоми:

• Болезнена менструация.
• Обилно кървене.
• Болки по време на овулация.
• Болезнен полов акт.
• Хормонални смущения.
• Болки в таза.
• Силна умора.
• Болки в краката и кръста.
• Храносмилателни проблеми.
• Проблеми с червата и пикочния мехур.
• Гадене и затруднено дишане.

Основните симптоми при ендометриоза са болков синдром и стерилитет. Болката е предимно в малкия таз, може да е срединна, вляво или вдясно, преминаваща към кръста или крака. Много характерно е, че рязко се засилва, или се изявява само по време на менструация. При някои жени тазовата болка може да не отшумява през цялото време. Друг характерен белег е засилването на болката с годините. Към болковия синдром се включват още оплаквания като болезнен полов контакт и болезнено уриниране. Друг симптом е наличието на стерилитет при липса на диагностицирана причина от друг произход, т.нар. стерилитет с неизяснени причини. Поради това че ендометриозни огнища може да има навсякъде в човешкото тяло, симптомите могат да бъдат най-разнообразни в зависимост от локализацията – главоболие, кръво­храк, болка в дясното рамо и дясното подребрие, разстройство, кръв в урината и др. За всички тях е характерно, че се появяват по време на менструалния цикъл.

Резюмирани факти за диагностиката и терапията на ендометриоза в България:

• Много пациенти не разпознават симптомите на ендометриоза, защото могат да бъдат свързани и с редица други заболявания.
• Липсата на достатъчно информация често води до закъсняло диагностициране.
• Често се смята, че болката по време на менструация е нещо нормално, но това не е така. Тя винаги е признак за проблем и знак, че трябва да си обърнем внимание.
• Хистеректомията и бременността не са дългосрочно решение на проблема.
• Диагнозата ендометриоза не значи автоматично безплодие.
• Терапията често трябва да е персонализирана комбинация от оперативна гинекология (хирургия), медикаментозно лечение и промени в начина на живот (хранителен режим, двигателен режим, емоционално състояние).

Диагнозата невинаги е лесна, затова при много пациенти, страдащи от заболяването, минават средно 7-10 години от началото на заболяването до диагностицирането. Много важно е щателното интервюиране на пациентката относно нейните оплаквания – начало, локализация, връз­ка с менструалния цикъл. Ултразвуковото изследване на органите в малкия таз може да даде много информация, да постави диагноза или да ни накара да подозираме наличието на ендометриоза. При нужда назначаваме допълнителни образни изследвания като ядрено-магнитен резонанс например. Има немалко случаи, в които ендометриоза може да се диагностицира само инвазивно, чрез лапароскопия. Все още златен стандарт за поставянето на диагнозата е взимането на материал за хистологично потвърждаване. В последните години диагностицирането на типичната за заболяването „шоколадова” киста в яйчника се счита за достатъчно за поставяне на диагноза.

Връзка между еднометриоза и възможности за забременяване

Ендометриозата е заболяване, което засяга жените в млада и активна репродуктивна възраст. Тя въздейства негативно върху способността за зачеване по много начини. Все още не са изяснени всички механизми, по които тя предизвиква стерилитет. Наличието на ендометриозни клетки се свързва с отделяне в организма и в лигавицата на матката, където се случва имплантацията на множество биологично активни вещества, включително и фактори на възпалението, които влошават микросредата и пречат на ембриона да се имплантира. По-широкото разпространение на болестта води до формиране на сраствания между органите на малкия таз, които пречат на пътя на яйцеклетката и сперматозоида и често водят до запушване на маточните тръби. Растежът на яйчникови ендометриозни кисти причинява изконсумиране на яйчниковата тъкан и намаляване на броя яйцеклетки, водещо до намаляване на яйчниковия резерв и намаляване на фертилността. Направени са множество проучвания за влиянието на ендометриозата и върху качеството на яйцеклетките и ембрионите, някои от които показват и такава връзка. Трябва да се отбележи, че не всички пациентки с ендометриоза страдат от стерилитет и именно това е един от фактите, които все още не са изяснени и правят заболяването толкова „енигматично”.

Хормонално лечение на ендометриоза

Ендометриозата е заболяване с основни симптоми хронична тазова болка и инфертилитет. Определя се като наличие на клетки, подобни на ендометриума извън маточната кухина и е естроген-зависимо. Основните методи на лечение включват медикаментозна терапия, оперативно лечение и асистирани репродуктивни техники.
Медикаментозното лечение на ендометриоза е основен подход за дълготрайно третиране на болковия синдром, намаляване на риска от рецидив и ограничаване на бъдещото разпространение на заболяването.

Основните групи използвани медикаменти са тези на аналгетиците и повлияващите функцията на хипоталамо-хипофизарно яйчниковата ос. Целта на хормоналното лечение е потискане на естрогеновата продукция от яйчниците и създаване на една постоянна хипоестрогенна среда в организма. Процесът на овулация е свързан с наличие на естрогенов пик в организма и по тази причина потискането на овулацията е в основата на този терапевтичен подход. Основните групи медикаменти, използвани в хормонотерапията при ендометриоза са прогестини и антипрогестини, перорални контрацептиви, GnRH агонисти, GnRH антагонисти и ароматазни инхибитори.

От аналгетиците най-широко се прилагат НСПВС за неспецифично повлияване на болката. Недостатък са техните странични ефекти върху гастроинтестиналния тракт и повишеният риск от язва на стомаха.

Прогестиновите препарати се препоръчват като първа линия на хормонална терапия. Те се приемат непрекъснато, като при тази схема на прием инхибират овулацията и предизвикват атрофия на ендометриума. Основните странични ефекти са нециклични кръвотечения, главоболие, акне и покачване на тегло. Ефективна форма на приложение на прогестините е локалната апликация на хормонално активна вътрематочна спирала, чрез която могат да се избегнат някои от генерализираните странични ефекти, характерни за тази група препарати. При наличие на аденомиоза вътрематочната спирала има особено добър ефект върху болковата симптоматика и контрола на кървене.

Пероралните контрацептиви се явяват като алтернатива на прогестиновите препарати, когато настъпят странични ефекти. Осигуряват и ефективна контрацепция чрез потискане на овулацията и атрофия на ендометриума. Ниските дози естрогени, съдържащи се в състава им, осигуряват постоянна хипоестрогенна среда, но презумпцията, че ендометриозата е естроген зависимо заболяване и целта на терапията е максимално намаление на естрогените в организма ги прави средство на втори избор след прогестините. Приемът на контрацептиви осигурява по-стабилен контрол върху цикъла и ацикличните кръвотечения са по-рядко срещани. Основните странични ефекти се свързват с повишен тромботичен риск, главоболие, повишена чувствителност на гърдите.

Агонистите на GnRH са група медикаменти, които инхибират функцията на оста хипоталамус-хипофиза-яйчник и блокират напълно продукцията на естрогени от яйчниците. Приложението им води до създаване на среда на изкуствена менопауза в организма. Те имат мощен атрофичен ефект върху ендометриума и много добро повлияване на болковата симптоматика. Основните странични ефекти на GnRH агонистите са свързани именно с рисковете на менопаузата – намаляване на костната плътност и остеопороза. Те не се препоръчват за продължителна терапия, приложението им се ограничава до 6 месеца. За профилактика на остеопорозата се препоръчва успореден прием на хормоно-заместителна терапия, т.нар. “add-back” терапия. GnRH агонисти се прилагат предимно в инжекционна депо-форма, аплицирана през 28-дневен интервал.

Подобен е механизмът на действие и на GnRH антагонистите върху оста хипоталамус-хипофиза-яйчник. Препаратите, достъпни на пазара, са в таблетна форма, приемат се ежедневно и са в комбинация с ниски дози естроген и прогестин, целящи да профилактират страничните ефекти.

Ароматазните инхибитори блокират образуването на естрогени от техните прекурсори (андростендион и тестостерон) чрез инхибиране на ензима ароматаза. Основните странични ефекти са намаляване на костната плътност, повишен холе­стерол, болки в меките тъкани и стави. Те имат особено добра ефективност върху болков синдром, свързан с наличието на дълбока тазова ендометриоза. Поради страничните им ефекти се препоръчват като алтернатива при симптоматика, рефрактерна на друго лечение, и се комбинират с перорални контрацептиви.

Управление на болката и физиотерапия при ендометриоза

Болката при ендометриоза, като най-често срещан симптом, може да бъде много изтощителна и с времето да се влошава. При това заболяване пациентите изпитват остра, но и хронична болка. Основният симптом, който диктува менажирането на заболяването, са нивата и зоните на болка. Въпреки че пряка корелационна връзка между степента на болката и стадия на заболяването не е открита, болката може да е толкова силна, че да пречи на обичайни дневни дейности като ходене или навеждане, а в леглото може да предизвика сковаваща и нетърпима болка. В това описание със сигурност се припознават стотици жени, страдащи от ендометриоза. Генерално степента на болка влияе пряко на качеството на живот на пациентите с това заболяване. АГ специалистите често са безпомощни, когато стандартните обезболяващи не работят. Ето защо те имат нужда от специалисти по терапия на болката при пациенти с ендометриоза – анестезиолози. При консултация с тях могат да открият нови начини за справяне с болката. Направленията, в които се работи за управление на болковия синдром включват: стандартни обезболяващи и нестероидни противовъзпалителни, трансдермални методи, йонофореза, локални анестетици и др.

С цел да се отложат последващи операции във времето или да се облекчат нетърпимите болки, физиотерапията също може да бъде добра опция в някои случаи. Физиотерапията отпуска напрежението в съкратените тазови мускули и третира срастванията в зависимост от конкретния случай на пациента. Физиотерапевтите могат да работят с пациентите, диагностицирани с ендометриоза, както за овладяване на болковия синдром, така и постоперативно за по-бързо и ефективно възстановяване.

Хирургично лечение на ендометриоза

Оперативната хирургия, особено при дълбока ендометриоза, също може да бъде успешен метод в третирането на болката, особено в дългосрочен план. Две от най-специфичните характеристики на ендометриозата са, че това е хронично и рецидивиращо заболяване. Хроничният ход се изразява в развитие и растеж на ендометриозните огнища в течение на месеци и години. Рецидивиращият характер се изразява в появата на нови огнища след лечение.

Оперативното лечение има както своите плюсове, така и минуси. Ето защо трябва много внимателно да се избере моментът за операция спрямо индивидуалните особености на пациентката. В съображение влизат характерът и интензитетът на оплакванията – дали има болка по време на менструалния си цикъл или постоянна такава в малкия таз, дали има отклонения в изхожданията по малка и голяма нужда (микция и дефекация), болка при полов контакт, обилни менструални цикли. Отчита се възрастта на пациентката, дали тя е раждала, или не, има ли инфертилитет при двойката, или все още няма планове за скорошна бременност.

Добре е да се изследват и половите хормони, които ще дадат информация за яйчниковия резерв. Оперативно лечение се предлага като първа линия при наличие на изявена симптоматика, която влошава качеството на живот на жената, като в дните около менструалния цикъл може да се стигне дори до временна неработоспособност поради силните болки. Също така и в случаите на нарушена функция на орган – например отклонения в микция или дефекация, установен при преглед притиснат от ендометриозно огнище уретер, което води до застой на урина в бъбрека и увреждане на неговата функция.

Наличието на ендометриоза в маточната стена, т. нар. аденомиоза, често се придружава от обилни и продължителни менструации, които трудно се повлияват от медикаментозно лечение и водят до анемичен синдром. Спад на показателите на пълната кръвна картина – хемоглобин, еритроцити и др., които показват проява на анемия, е индикация за оперативно лечение. В основни линии това са случаите, в които се налага оперативно лечение като метод на първи избор.

Постоперативна грижа за пациентите с ендометриоза

Освен физиотерапевтичната грижа и рехабилитация след операция при ендометриоза, дългосрочната визия за терапия на всеки пациент е много важна. Трябва да имаме предвид фактори като възраст, репродуктивен път, социални и икономически фактори и др., за да се оцени правилната терапия за всяка една жена с ендометриоза. Не на последно място се взима предвид и симптоматиката на заболяването, тъй като при някои жени например, то протича без болка, но щетите, нанасяни от ендометриоза в дългосрочен план, не корелират пряко с този симптом. Постоперативната грижа осигурява спокойствие и качество на живот в дългосрочен план, затова и нашата препоръка към всички пациенти е да комуникират със своите лекуващи специалисти за поддържащи терапии особено след оперативна намеса.

Една от предпоставките за грижата в дългосрочен план е именно добрата и навременна комуникация между лекари и пациенти. Необходим е комплексен подход към профилактиката, диагностиката, терапията и поддържащото лечение, като по този начин да се третират всички аспекти на заболяването ендометриоза.

книгопис:

1. Dueholm, M. (2018). Minimally invasive treatment of adenomyosis. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. doi:10.1016/j.bpobgyn.2018.01.016.
2. Kennedy S, Bergqvist A, Chapron C, D’Hooghe T, Dunselman G, Greb R, Hummelshoj L, Prentice A, Saridogan E, ESHRE Special Interest Group for Endometriosis and Endometrium Guideline Development. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum Reprod 2005;20:2698–2704.
3. Laschke MW, Giebels C, Menger MD. Vasculogenesis: a new piece of the endometriosis puzzle. Hum Reprod Update 2011;17:628–36.
4. Meuleman C, Vandenabeele B, Fieuws S, Spiessens C, Timmerman D, D’Hooghe T. High prevalence of endometriosis in infertile women with normal ovulation and normospermic partners. Fertil Steril 2009; 92:68–74.
5. Taina & Andres, Marina & Borrelli, Giuliano & Abrao, Mauricio. (2018). Fertility- Sparing Treatment of Adenomyosis in Patients With Infertility: A Systematic Review of Current Options. Reproductive Sciences. 25. 193371911875675. 10.1177/1933719118756754.
6. Ulrich U, Buchweitz O, Greb R, et al. National German Guideline (S2k): Guideline for the Diagnosis and Treatment of Endometriosis: Long Version – AWMF Registry No. 015-045. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2014;74(12):1104–1118. oi:10.1055/s-0034-1383187.
7. Zheng H, Gao Y. Serum HE4 as a useful biomarker in discriminating ovarian cancer from benign pelvic disease. Int J Gynecol Cancer 2012; 22: 1000–1005.