ГОДИНА: 2024 / БРОЙ: 1
доц. д-р Косара Дреновска, дм, д-р Мартин
Шахид, дм, проф. д-р Снежина Василева, дм
Клиника по кожни и венерически болести, УМБАЛ „Александровска“, МУ-София
Булозните дерматози са разнородна група от заболявания, възникващи по автоимунни механизми или чрез унаследяване на определени генетични дефекти. Автоимунните булозни дерматози (АИБД) са представени основно от заболяванията от пемфигусната и пемфигоидната група, в т.ч. придобитата булозна епидермолиза. АИБД се медиират от циркулиращи и отложени в кожата автоантитела от клас IgG, по-рядко IgA. Вродената булозна епидермолиза, за разлика от придобитите форми, възниква посредством унаследяване на генетичен дефект, резултиращ в липса на определени структурни елементи на ниво базална мембрана.
Независимо от разликите в механизма на възникване, булозните дерматози остават едни от най-интригуващите и потенциално животозастрашаващи кожни заболявания. Техният хроничен ход и неблагоприятна прогноза стимулират стремежа към по-доброто им разбиране и овладяване. Разкриването на непознати детайли в патофизиологичните им механизми води до разработване на нови диагностични методи, посредством които да се подобри тяхното отдиференциране. Това на свой ред позволява оптимизиране на наличните или внедряване на нови експериментални терапевтични стратегии, което извежда булозните дерматози на водеща позиция в прогреса на дерматологията.
Автоимунните булозни дерматози (АИБД) са прототип на антитяло-медиирани заболявания, при които автоантителата са насочени срещу структурни протеини на кожата. Оставени без лечение, тези заболявания са потенциално животозастрашаващи. В зависимост от заболяването, АИБД клинично се характеризират с везикули, були, пустули, ерозии, екскориации и еритем по кожата и лигавиците[1].
Заболяванията от пемфигусната група са представени основно от вариантите Pemphigus vulgaris (PV), Pemphigus foliaceus (PF) и Paraneoplastic pemphigus (PNP)[2,3]. Патофизиологично, формирането на интраепидермален мехур се дължи на участието на автоантитела от клас IgG, рядко IgA, насочени срещу адхезионните молекули в епидермиса – дезмоглеини 3 (desmoglein, Dsg3) и/или Dsg1. Възниква също промяна в механизмите и медиаторите на междуклетъчната сигнализация и адхезия посредством ефекти върху Mitogen-Activated Protein Kinase (MAPK) p38, MAPK-Activated Protein Kinase 2 (MK2), Epidermal Growth Factor Receptor, RHO GTPases, MYC75, каспаза и др.[1].
Заболяванията от пемфигоидната група включват Bullous Pemphigoid (BP), анти-р200 пемфигоид, Mucous membrane pemphigoid (MMP), Pemphigoid gestationis (PG), Lichen planus pemphigoides (LPP), Linear IgA Dermatosis (LAD) и Epidermolysis bullosa acquisita (EBA)[4,5,6,7,8]. Патофизиологично, пемфигоидната група се медиира от автоантитела, насочени към структурни компоненти в зоната на базалната мембрана (Basal Membrane Zone, BMZ): BP180 (колаген XVII), BP230, laminin 332, p200 протеин (laminin γ1), колаген VII и α6β4 integrin. С участието на комплемента и последваща инфилтрация с клетки на възпалението като еозинофили, неутрофили, макрофаги, мастоцити и Т-клетки, настъпва освобождаване на специфични протеази, разрушаване на адхезионните структури на BMZ и възникване на субепидермален мехур. Към ключовите медиатори при пемфигоидната група спадат C5aR1, leukotriene B4 и IL-17A[1].

фигура 1:
Имунохистохимични и имуносерологични диагностични методи при АИБД:
а) ДИФ при пемфигус,
б) ДИФ при субепидермална булозна дерматоза
в) ДИФ при dermatitis herpetiformis,
г) BIOCHIP мозайка,
д) имуноблот BP180/BP230, е) ELISA
Dermatitis herpetiformis (DH, Morbus Dühring) възниква в резултат на кръстосан имунен отговор в тънките черва (тъканна трансглутаминаза 2, TG2) и кожата (епидермална трансглутаминаза 3, TG3) спрямо глиадина на глутен-съдържащите храни. Отлагането на анти-TG3 IgA води до формиране на неутрофилни абсцеси на върха на дермалните папили и последващо субепидермално разцепване[9].
Epidermolysis Bullosa Hereditaria (EBH) е рядко генетично заболяване, дължащо се на понижената експресия или пълна липса на конкретни структурни протеини на BMZ, в т.ч. колаген VII при дистрофичните форми в резултат на генетични мутации[10].
Диагностика на булозните дерматози
Акуратната диагноза на АИБД се базира на съвкупност от клинични, хистологични и имунологични критерии и следва алгоритмичен подход.
Рутинното хистологично изследване на биопсичен материал от свежа булозна лезия позволява разграничаване на интраепидермални от субепидермални були и разкрива хистопатологичните процеси, отговорни за формиране на мехурната кухина.
Ключът към прецизната диагноза на АИБД са имунофлуоресцентните и имуносерологични методи, които доказват автоимунната природа на съответната булозна ерупция[11]. В спектъра на EBH диагнозата изисква както имунохистохимично антигенно маркиране на биопсичния материал, така и провеждане на ултраструктурни и генетични изследвания с цел идентифициране на дефектния или липсващ структурен компонент в кожата[12].
Директната имунофлуоресценция (ДИФ) е златен стандарт и задължителна стъпка в диагностиката на всяка АИБД. Техниката разкрива локализацията и вида на имунореактантите (имуноглобулини, комплемент, фибрин, пропердин), отложени in vivo в кожата или лигавицата на пациента. Извършва се върху биопсия от перилезионален участък. При пемфигус флуоресцентната находка е патогномонична: интерцелуларно отлагане на IgG (рядко IgA) в епидермиса, оприличавано на „рибарска мрежа” или „пчелна пита“ (Фиг. 1а). При болестите от групата на пемфигоида се наблюдава линеарно отлагане на IgG/IgA и/или комплемент С3 по хода на BMZ (Фиг. 1б). DH се характеризира с грануларни отлагания на IgA и комплемент C3 в областта на BMZ с акцентуация на върха на дермалните папили (Фиг. 1в). ДИФ върху сепарирана кожа (Salt-Split Skin, SSS) се осъществява върху кожна биопсия, предварително сепарирана чрез инкубиране в 1.0 М разтвор на NaCl, което позволява по-нататъшно прецизиране на различните нозологични единици в пемфигоидната група. Serration pattern analysis на ДИФ е нововъведение с цел отдиференциране на BP от EBA при микроскопско увеличение 400-600 пъти. При BP отлаганията на IgG са с „n-serrated“ характер, докато при EBA – „u-serrated“[13].
Имуносерологичните методи доказват наличието на циркулиращи в серума или мехурната течност автоантитела, които реагират със селектиран за целта субстрат, съдържащ съответния таргетен антиген. Индиректната имунофлуоресценция (ИИФ) използва като утвърдени в практиката субстрати маймунски хранопровод и SSS, получена чрез инкубация в 1.0 М разтвор на NaCl. Находката при рутинната ИИФ повтаря тази на ДИФ при съответните заболявания. ИИФ върху SSS демонстрира имунни отлагания по покрива или по пода на артифициалната була, съответно епидермален тип при BP и дермален тип при EBA/p-200 пемфигоид. ИИФ върху субстрат плъши пикочен мехур е специфичен метод в диагностиката на PNP. Тестовете се провеждат качествено и количествено. В последните години се разработват нови субстрати на базата на клетки, трансфектирани с рекомбинантни антигени като Dsg1 и Dsg3 (пемфигус), envoplakin (PNP), BP230 (BP), колаген тип VII (EBA), laminin 332 (MMP)[14]. Keratinocyte footprint assay е метод за откриване анти-laminin 332 антитела в серума на пациенти с дермален тип отлагане при ИИФ-SSS чрез изследване върху кератиноцитни култури. Тестът служи за отдиференциране на анти-laminin 332 MMP от EBA и p-200 пемфигоид[15]. Наскоро бе въведена ИИФ върху т.нар. BIOCHIP-мозайка, който позволява тестване на една проба върху мозайка от гореизброените субстрати в рамките на една лабораторна процедура с цел ускоряване и улесняване на диагностичния алгоритъм (Фиг. 1г)[16]. Имунотрансфер (имуноблот) е прецизна, макар и трудно достъпна техника, позволяваща определяне на специфичността на циркулиращите антитела. При пемфигус серумът на пациента реагира с протеини с молекулна маса 130 kDa и/или 160 kDa, респективно Dsg3 и Dsg1. При BP се касае за антитела, преципитиращи антигени с молекулна маса 230 kDa и 180 kDa, които отговарят съответно на BPAG1 и BPAG2, докато при EBA, се установява реактивност с колаген тип VII (молекулна маса 290 kDa/145 kDa). При LAD и анти-p200 пемфигоид антителата срещу съответните таргетни антигени LAD-1, разтворимия ектодомейн на BP180 и p200 протеин се установяват с помощта на „домашно приготвени“ кератиноцитни или дермални екстракти (Фиг. 1д). Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA) e чувствителен и специфичен метод, който позволява количествено определяне на циркулиращи автоантитела с помощта на рекомбинантни антигени: Dsg1 и Dsg3 при пемфигус, envoplakin при PNP, BPAG1 и BPAG2 при BP, TG2/TG3 при DH, колаген тип VII при EBA (Фиг. 1е)[17]. Mултивариант нa ELISA е наскоро разработен метод, който позволява едновременно антиген-специфично тестване за автоантитела в съседни кладенчета на имуносорбентната микроплака[18].

Трансмисионната електронна микроскопия (ТЕМ) е ключов диагностичен инструмент за потвърждаване на диагнозата EBH и за идентификация на конкретния подтип на заболяването. Поради трудност при изпълнението, ТЕМ отстъпва място на по-достъпни методи като ИФ-антигенно маркиране (Antigen mapping) и генетично изследване за налични мутации, които понастоящем се превръщат в стандарт в диагностиката на EBH[19]. През първия триместър на бременността е възможно провеждане на ДНК-базирана пренатална диагностика върху проби от хорионни въси или амниоцентеза в семейства с идентифицирани генетични мутации.
Имуноелектронната микроскопия (ИЕМ) следва принципа на ИФ техника, като позволява идентификация и локализация на имунореактантите на ултраструктурно ниво. Приложима е най-вече в диагностиката на субепидермалните АИБД. Поради необходимостта от строго специализирано оборудване и персонал, подобно на ТЕМ, ИЕМ запазва главно историческо значение.
Лечение на булозните дерматози
Заболявания от пемфигусната група. През 2019 г. моноклоналното anti-CD20 антитяло rituximab, използвано дългогодишно off-label, е одобрено от European Medicines Agency (EMA) за лечение на умерен до тежък PV[20]. Изработеният през 2020 г. консенсус на Европейската академия по дерматология и венерология (ЕАДВ) за лечение на пемфигус препоръчва приложението на rituximab като средство на първи избор за лечение на PV и PF, в комбинация със системни кортикостероиди (1 mg/kg prednisolone с плавна редукция или i.v. пулс с dexamethasone)[21]. От 2020 г. медикаментът се реимбурсира за лечение на умерен до тежък PV у нас[22]. Като конвенционални адюванти се използват azathioprine или микофеноли. При рефрактерни случаи се препоръчват високи дози интравенозни имуноглобулини (Intravenous Immunoglobulins, IVIG) или имуноадсорбция[23]. Локалната терапия с антисептици, антибактериални, кортикостероидни, епителзиращи и др. средства има спомагателна роля. Предвид възможните допълнителни патофизиологични механизми при пемфигус, в ход са клинични изпитвания за ефикасността на инхибитори на тирозинкиназата на Bruton (Bruton Tyrosine Kinase, BTK) и инхибитори на неонаталния Fc рецептор (Efgartigimod), химерни антиген рецепторни Т-клетки (Chimeric Antigen Receptor T-cells, CAART) и др. (Табл. 1)[24]
Заболявания от пемфигоидната група. Съгласно публикувания през 2022 г. консенсус на ЕАДВ за диагностика и лечение на BP, при умерена тежест се пристъпва към локална терапия с clobetasol propionate 0.05% 2 x дневно върху цялата кожна повърхност. Алтернативно се прилагат doxycycline или dapsone. При по-тежки случаи – системни кортикостероиди (0.5 mg/kg prednisolone с плавна редукция) се използват в комбинация с адюванти: dapsone, doxycycline, микофеноли, azathioprine или methotrexate[25,26]. Значителен недостатък на голяма част от тези медикаменти е тяхната токсичност, което ограничава употребата им при възрастни пациенти. IVIG и имуноадсорбция се прилагат при резистентни форми. През последните години се отбелязва значителен напредък в разработването на биологични продукти за BP, в т.ч. моноклонални антитела като rituximab или анти-IgE omalizumab, инхибитори на комплемента, инхибитори на оста Th2, на еозинофилите, на IL5, на оста Th17, на инфламазома, на неонатален Fc рецептор и др. (Табл. 1)[27,28]. Независимо от голямото разнообразие на текущи клинични изпитвания, понастоящем няма официално одобрени биологични агенти за лечение на BP[29,30].
При умерено тежък MMP с преобладаващо кожно или орално засягане се препоръчват локални кортикостероиди, dapsone или тетрациклини. При рефрактерност се добавя prednisolone (0.5-1.0 mg/kg) и/или azathioprine или микофеноли. При варианти с тежко лигавично ангажиране prednisolone (1.0-1.5 mg/kg) се комбинира с cyclophosphamide, микофеноли или azathioprine ± dapsone. При липса на ефект се обсъжда приложение на rituximab или IVIG[31].
В основата на лечението на DH е стриктната безглутенова диета в комбинация с dapsone[32].
За EBH към момента в световен мащаб няма дефинитивно лечение. Използват се симптоматични средства за овладяване на сърбежа и купиране на болката, корекция на дефицитните състояния, хирургични интервенции, превенция на карциногенезата. Локално се прилагат емолиенти, анатибактериални и епителизиращи кремове. Специфична е употребата на неадхезивни превръзки и тубуларни бинтове, достъп до които пациентите в България имат от 2014 г. Посредством т.нар. „drug repurposing” през последните години навлиза употребата на моноклонални антитела (dupilumab), JAK-инхибитори (tofacitinib, baricitinib), phosphodiesterase (PDE)-4 инхибитори (apremilast) и др. В ход е клинично изпитване, фаза III за системна терапия със стволови клетки. Betulae cortex (Oleogel S10, Filsuvez gel), е лекарство-сирак и първият продукт, одобрен за лечение на гранични и дистрофични форми на заболяването[33]. В България от м. юни 2023 г. лекарството е достъпно за пациентите до 18 години. Vyjuvec (B-VEC) е първата генна терапия за локално лечение на дистрофична EB, одобрена от Federal Drug Agency (FDA) през м. май 2023 г.[34]
Превенция при булозните дерматози
За групата на АИБД основно значение има профилактиката на рецидиви при веднъж диагностицирано и контролирано заболяване посредством ограничаване на вредните въздействия на потенциални тригериращи фактори като УВ-радиация, медикаменти, емоционален стрес и др. От друга страна, жизненоважна е превенцията на разнообразните странични ефекти на продължителната системна кортикостероидна терапия.
При EBH от голямо значение е предпазването от механична травма, водещо до възникване на нови булозни лезии, както и профилактика на вторичните инфекции, инвалидизацията и карциногенезата. Съвременните възможности за генетичен анализ позволяват да се провежда пренатална диагностика с цел превенция на заболяването в засегнатите семейства.
Заключение
Диагностиката на булозните дерматози бележи значителен прогрес през последното десетилетие. При АИБД наред с рутинните хистологични и имунохистохимични методи основен принос имат стандартизираните имуносерологични тестове, които водят до успешно диференциране на повечето заболявания. Разработването на in vitro и in vivo модели на основните АИБД позволява идентифицирането на ключови молекули и механизми на възпалението, както и предклинична оценка на ефекта на нови противовъзпалителни медикаменти. При EBH диагностиката почива на анализ на тъканни проби, доказващи липсата на експресия на дадени протеини, в комбинация с генетични изследвания, разкриващи наличието на съответни генетични мутации, начина на унаследяване и служещи за целите на пренатална диагностика и профилактика на заболяването.
Приемането на национални и международни консенсуси за най-честите АИБД и EBH, както и одобряването на rituximab за умерен и тежък PV, изведе на ново равнище лечението на пациентите. Въпреки това основен ограничителен фактор в третирането на тези заболявания е лимитираният набор от терапевтични възможности. Някои текущи фаза II и III рандомизирани контролирани клинични изпитвания дават надежда за нови, ефективни и безопасни лечебни средства в близко бъдеще.
книгопис:
- Holtsche MM, Boch K, Schmidt E. Autoimmune bullous dermatoses. J Dtsch Dermatol Ges. 2023; 21 (4): 405-412.
- Schmidt E, Kasperkiewicz M, Joly P. Pemphigus. Lancet. 2019;394(10201):882-894.
- Anhalt GJ, Kim SC, Stanley JR, et al. Paraneoplastic pemphigus. An autoimmune mucocutaneous disease associated with neoplasia. N Engl J Med. 1990;323:1729-1735.
- Schmidt E, Zillikens D. Pemphigoid diseases. Lancet. 2013;381(9863):320-332.
- Yordanova I, Valtchev V, Drenovska K, Gospodinov DK, Vassileva S. Herpes gestationis. Journal of IMAB. 2014;20:552-555.
- Мануелян К., К. Дреновска, С. Василева. Пемфигоид – булозен, цикатризиращ и пемфигоид на бременните. Медикарт 2013; бр. 3:49-52.
- Broshtilova V, Kazandjieva J, Serafimova D, Stransky L, Marina S, Drenovska K, Balabanova M, Vassileva S. Lichen planus pemphigoides. Case presentations. 3rd Spring Symposium of EADV, Sofia 19-22.05.2005,
- p. 12-13.
- Kasperkiewicz M, Sadik CD, Bieber K, et al. Epidermolysis Bullosa Acquisita: From Pathophysiology to Novel Therapeutic Options. J Invest Dermatol. 2016;136(1):24-33.
- Juratli HA, Görög A, Sárdy M. Dermatitis herpetiformis [Dermatitis herpetiformis]. Hautarzt. 2019;70(4):260-264. German.
- Has C, Bauer JW, Bodemer C, et al. Consensus reclassification of inherited epidermolysis bullosa and other disorders with skin fragility. Br J Dermatol. 2020;183(4):614-627.
- Vassileva S. Immunofluorescence in dermatology. Int J Dermatol. 1993;32:153-161.
- Йорданова И., К. Господинова, В. Гинчева, и съавт. Диагноза, лечение и прогноза при новородени с epidermolysis bullosa simplex и epidermolysis bullosa junctionalis letalis, Дерматология и венерология, 2014;52(1):48-56.
- Holtsche MM, van Beek N, Künstner A, et al. Diagnostic Value and Practicability of Serration Pattern Analysis by Direct Immunofluorescence Microscopy in Pemphigoid Diseases. Acta Derm Venereol. 2021;101(3): adv00410.
- van Beek N, Schumacher N, Rose C, et al. Moderne Diagnostik bullöser Autoimmundermatosen [Modern diagnostics of autoimmune bullous diseases]. Pathologe. 2020;41(4):317-325. German.
- Giurdanella F, Nijenhuis AM, Diercks GFH, et al. Keratinocyte footprint assay discriminates antilaminin-332 pemphigoid from all other forms of pemphigoid diseases. Br J Dermatol. 2020;182(2):373-381.
- van Beek N, Rentzsch K, Probst C, et al. Serological diagnosis of autoimmune bullous skin diseases: prospective comparison of the BIOCHIP mosaic-based indirect immunofluorescence technique with the conventional multi-step single test strategy. Orphanet J Rare Dis. 2012;7:49.
- Roussel A, Benichou J, Randriamanantany ZA, et al. Enzyme-linked immunosorbent assay for the combination of bullous pemphigoid antigens 1 and 2 in the diagnosis of bullous pemphigoid. Arch Dermatol. 2011;147(3):293-298.
- van Beek N, Dahnrich C, Johannsen N, et al. Prospective studies on the routine use of a novel multivariant enzyme-linked immunosorbent assay for the diagnosis of autoimmune bullous diseases. J Am Acad Dermatol. 2017;76:889-894.
- Has C, Liu L, Bolling MC, et al. Clinical practice guidelines for laboratory diagnosis of epidermolysis bullosa. Br J Dermatol. 2020;182(3):574-592.
- Hebert V, Joly P. Rituximab in pemphigus. Immunotherapy. 2018;10(1):27-37.
- Joly P, Horvath B, Patsatsi Α, et al. Updated S2K guidelines on the management of pemphigus vulgaris and foliaceus initiated by the european academy of dermatology and venereology (EADV). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(9):1900-1913.
- Дреновска К., Ц. Абаджиева, И. Богданов, и сътр. Консенсус на Българското дерматологично дружество и Експертната група по булозни дерматози за диагностика и лечение на пемфигус в България. Дерматология и венерология. 2019; suppl. 1:3-25.
- Murrell DF, Peña S, Joly P, et al. Diagnosis and Management of Pemphigus: recommendations by an International Panel of Experts. J Am Acad Dermatol. 2020;82(3):575-585.
- Olbrich H, Sadik CD, Schmidt E. Autoimmune blistering diseases: promising agents in clinical trials. Expert Opin Investig Drugs. 2023;32(7):615-623.
- Borradori L, Van Beek N, Feliciani C, et al. Updated S2 K guidelines for the management of bullous pemphigoid initiated by the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022;36(10):1689-1704.
- Hébert V, Bastos S, Drenovska K, et al.; French study group on autoimmune bullous skin diseases, and the autoimmune bullous skin disease task force of the European Academy of Dermatology and Venereology.
- International multicentre observational study to assess the efficacy and safety of a 0.5 mg kg per day starting dose of oral corticosteroids to treat bullous pemphigoid. Br J Dermatol. 2021;185(6):1232-1239.
- Holtsche MM, Hammers CM, Chakievska L, et al. Adjuvant treatment with secukinumab induced long term remission in a patient with severe bullous pemphigoid. J Dtsch Dermatol Ges. 2020;18(12):1478-1480.
- Drenovska K, Valeva E, Shahid M, Vassileva S. Case Report: Coexistence of bullous pemphigoid and psoriasis: Therapeutic challenge and IL17A-targeted parallel treatment strategy. Front Med (Lausanne). 2023;10:1148660.
- D’Agostino GM, Rizzetto G, Marani A, et al. Bullous Pemphigoid and Novel Therapeutic Approaches. Biomedicines. 2022;10(11):2844.
- Zeng FAP, Murrell DF. Bullous pemphigoid-What do we know about the most recent therapies? Front Med (Lausanne). 2022;9:1057096.
- Schmidt E, Rashid H, Marzano AV, et al. European Guidelines (S3) on diagnosis and management of mucous membrane pemphigoid, initiated by the European Academy of Dermatology and Venereology – Part II. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021;35(10):1926-1948.
- Görög A, Antiga E, Caproni M, et al. S2k guidelines (consensus state ment) for diagnosis and therapy of dermatitis herpetiformis initiated by the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV). J Eur
- Acad Dermatol Venereol. 2021;35:1251-1277.
- Kern JS, Sprecher E, Fernandez MF, et al. Efficacy and safety of Oleogel-S10 (birch triterpenes) for epidermolysis bullosa: results from the phase III randomized double-blind phase of the EASE study. Br J Dermatol. 2023;188(1):12-21.
- Marinkovich MP, Tang JY. Gene Therapy for Epidermolysis Bullosa. J Invest Dermatol. 2019;139(6):1221-1226.