Образни методи за оценка на атеросклеротична плака

Сърдечно-съдовите заболявания (ССЗ) са основна причина за заболеваемост и смъртност в световен мащаб[1]. Атеросклеротичният процес стои в основата на етиопатологията на сърдечно-съдовите заболявания[2]. Образуването на атероматозните плаки включва комплексни процеси на ендотелна дисфункция, съдово възпаление, отлагане на липиди в субинтималния слой на артериите, активирането на съдови гладкомускулни клетки и макрофаги, както и неоваскуларизация[3]. Високорисковите атеросклеротични плаки се характеризират с особености като повишено възпаление, неоваскуларизация, вътреплаков кръвоизлив, голямо липидно ядро и тънка фиброзна шапка[4]. Оценката на тежестта на атеросклерозата, както и прогресията на атеросклеротичната плака е от решаващо значение за превенцията и лечението на ССЗ. Интегрирането на техники за визуализация за оценка на характеристиките на атеросклеротичната плака дава представа за нейната морфология и наличието на високорискови характеристики. Понастоящем за характеризиране на атеросклеротичните плаки се прилагат неинвазивни методи за изобразяване, включително компютърна томография (КТ), магнитен резонанс (МР) и ултразвук. Освен това, все по-голяма популярност придобиват и инвазивни техники за изобразяване, включително интраваскуларен ултразвук (IVUS), оптична кохерентна томография (OCT) и спектроскопия в близката инфрачервена област (NIRS). Всеки от тези методи има своите предимства в оценката на различните аспекти на атеросклеротичната плака.

Неинвазивни методи
Ултразвук

Ултразвуковото изследване (УЗИ) е широкоприложим метод за оценка на атеросклеротичните плаки. Добре познат е методът за оценка на задебелението на интималната стена на каротидните артерии чрез приложението на съдов ултра­звук, за цялостна оценка на риска от атеросклеротична болест и ССЗ[1]. УЗИ може да се използва и за оценка на степента на стеноза на даден съд, като най-често се прилага за изследване на каротидни или периферно-съдови артерии. Въпреки това, поради принципа на ултразвуковото отражение, чувствителността и специфичността на метода са ниски, което е възможно да се подцени степента на артериалната стеноза. Получените резултати се влияят от ъгъла на ултразвуковия сигнал, от телесното тегло на пациента, както и от опита на специалиста, провеждащ изследването[5]. За да се превъзмогнат описаните недо­ста­тъци, се провежда контрастно усилено ултразвуково изследване. Ултразвукът с контрастно усилване е техника, която включва инжектиране на микромехурчета по време на ултразвуковото изследване за усилване на отразяващия сигнал, което позволява точна оценка на лумена и неоваскуларността в съдовите плаки[6]. В сравнение с конвенционалните контрастни вещества, микромехурчетата премахват ограниченията, свързани с радиационното облъчване и нефротоксичността[7]. Cui и сътр. наблюдават висока честота на неоваскуларизация в рамките на плаките при пациенти с лека до умерена стеноза на каротидна артерия, установена с помощта на контрастно усилена ултрасонография[8].

Компютърна томография

Коронарната компютър-томографска ангиография (ККТА) е неинвазивен метод за образна оценка, който позволява количествено определяне и характеризиране на коронарната атеросклероза. Компютър-томографската коронарография има голяма стойност за идентифициране на високорискови характеристики на плаката, свързани с настъпване на неблагоприятни сърдечно-съдови събития[9,10]. На база интензитета на сигнала на атеросклеротичната плака, оценен с единици по Хаунсфилд (HU), плаките се характеризират като липидни (<30 HU), фиброзни (30-150 HU) и калциеви (>150 HU)[9].

Високата точност и ефективност на ККТА са добре потвърдени от публикувани научни данни[9-11]. В предишни проучвания ККТА е използвана за идентифициране на характеристиките на високорискови атеросклеротични плаки, включително положително ремоделиране, нисък интензитет на плаката, точковидни калцификати и признак “napkin ring”[10-12]. Развитието на КТКА и последните постижения на новите технологии, като например калкулирането на флуидна динамика (Computational Fluid Dynamics, CFD), направиха възможно извършване на цялостна оценка на коронарните артерии – както степента на анатомична стеноза, морфологията на плаката, така и функционална оценка на исхемичния потенциал на стенозата чрез калкулиране на фракциониран резерв на кръвотока от компютър томографските образи (FFR-CT)[13].

Магнитнорезонансна томографска ангиография

Магнитнорезонансната томография (МРТА) може да бъде полезна при изследването и оценката на съдовите атеросклеротични плаки, като се обръща специално внимание на интракраниалните прояви. МРТ протоколът за визуализиране на съдовата стена обикновено включва изобразяване с T1-/T2-секвенция, както и контрастно усилено T1-изобразяване[14]. Липидното ядро се идентифицира като области с изосигнален интензитет на Т1 и като области с нисък до изосигнален интензитет на Т2. Обратно, фиброзният компонент изглежда изоинтензен както на Т1, така и на Т2 претеглените изображения. Калцификатите се характеризират с тъмен интензитет на сигнала както на Т1, така и на Т2 изображенията, въпреки че тяхната чувствителност и специфичност са значително по-ниски от тези на компютърната томография[14,15]. Важно е да се отбележи, че докато тези характеристики са лесно различими при по-големи артерии като аорта и каротидни артерии, диференцирането става значително по-трудно по-размери на коронарните артерии.

Позитронно-емисионна томография

Позитронно-емисионната томография (ПЕТ) е неинвазивна техника, която позволява оценка на различни биологични процеси, свързани с атеросклерозата, включително вътреплаково възпаление, микрокалцификация и ангиогенеза[16]. Високорисковите плаки показват характерни метаболитни характеристики като повишена гликолиза, засилено използване на аминокиселини и намалено окисление на мастни киселини.

Усвояването на флуор-18-флуородезоксиглюкоза отразява състоянието на глюкозния метаболизъм в тъканите, което корелира с нивата на възпаление на плаката. Този метод обаче може да доведе до фалшиви положителни резултати поради неспецифично поглъщане. Налични са по-специфични маркери (11C-PK11195, 18F-FOL и 68Ga Pentixa) за откриване на мононуклеарни макрофаги[17-19], което осигурява по-точна оценка на нивата на възпаление на плаката. От друга страна, 18FNAF е маркер, предназначен за откриване на активни микрокалцификати в атеросклеротичните плаки, като по този начин улеснява идентифицирането на уязвими плаки[20]. Оценката на нови маркери за прогнозиране на ССЗ изисква провеждането на големи клинични изпитвания, радиационното облъчване и високите разходи обаче могат да попречат на широкото им приемане и прилагане.

фигура 1: Компютър-томографска коронарография. Лява предна десцендентна артерия – лонгитудинален образ със срезове на напречни сечения на различни нива, показващи високорискови характеристики на плаката – ниско­интензитетна плака с позитивно ремоделиране, точковиден калцификат и признак “napkin ring”

Инвазивни методи

През последните три десетилетия се постигна напредък в технологиите за инвазивно интраваскуларно изобразяване. Първоначално вътресъдовият ултразвук (IVUS), а впоследствие и оптичната кохерентна томография (OCT) бяха демонстрирани и постепенно усъвършенствани, като тяхната роля придобива нарастващо значение не само за критична оценка на атеросклеротичното съдово засягане при провеждането на селективна коронарна ангиография (СКАГ), но и за насочването на перкутанните коронарни интервенции (ПКИ). Директната визуализация на съдовата стена дава възможност за по-прецизна оценка на тежестта и разпространението на плаката, нейния състав и съдовото ремоделиране. Интраваскуларното изобразяване предоставя безценна помощ на интервенционалните кардиолози, предоставяйки информация за необходимостта от подготовка на лезията и оразмеряване на стента, оценка за експанзията на стента, идентифициране на остри или късни процедурни усложнения. Данните от множество проучвания доказват, че както IVUS, така и OCT, когато се използват в допълнение към СКАГ, носят допълнителни ползи при оценката на атеросклеротичното коронарно засягане и насочването на ПКИ[21-24]. Настоящите препоръки на Европейското кардиологично дружество (ЕКД) препоръчват както IVUS, така и OCT като методи на избор за диагностика на спонтанна дисекация на коронарна артерия, ако това не става ясно при СКАГ[25,26]. Освен това и двете модалности са признати от ръководствата за улесняване и подобряване на диагностичния процес при миокарден инфаркт с необструктивни коронарни артерии[27,28]. Независимо от това, всяка техника показва различен набор от възможности по отношение на различни клинични приложения, които се сравняват и контрастират по-долу въз основа на наличните доказателства.

фигура 2: Вътресъдово образно изследване с интраваскуларен ултразвук (IVUS) и оптимална кохерентна томография (ОСТ).
Със звезда е маркирана калциева атероскле­ротична плака

Интраваскуларен ултразвук (IVUS)

Вътресъдовият ултразвук (IVUS) се осъществява от миниатюрен пиезоелектричен трансдюсер, монтиран на върха на катетъра, който излъчва ултразвукови вълни с честота 20-60 MHz[29]. Ултразвуковият сигнал се получава чрез преминаване на електрически ток през пиезоелектричния (електроналягане) кристален материал на трансдюсера, който се разширява и свива при електрическо възбуждане. След като се отрази от тъканта, част от ултразвуковата енергия се връща към трансдюсера. Полученият сигнал се преобразува в електрическа енергия и се изпраща към външна система за обработка на сигнала за усилване, филтриране, преобразуване на сканирането, контролирана от потребителя модификация и графично представяне. Качеството на ултразвуковите изображения е по-високо в близкото поле, тъй като лъчът е по-тесен и по-паралелен, разделителната способност е по-голяма, а характерното обратно разсейване (отразяване на ултразвуковата енергия) от дадена тъкан е по-точно. Затова за изследване на големи съдове се използват по-големи преобразуватели с по-ниски честоти, тъй като те създават по-дълбоко близко поле. Ултразвуково отражение се генерира на тъканната граница, ако настъпи рязка промяна в акустичния импеданс. При пациенти на възраст под 40 години съобщаваната нормална стойност за дебелината на интимата обикновено е между 0.15 и 0.25 mm[30]. Повечето изследователи използват 0.25 до 0.50 mm като горна граница на нормата.
Поставянето на IVUS сондата в съда позволява по-добра визуализация на размерите на съда и морфологията на плаката[31]. С усъвършенстването на технологиите, IVUS е доразвит с появата на по-завършена техника – виртуална хистология IVUS. Тя отразява добре фиброзния компонент на плаката; оценката на некротичния компонент, дебелината на фиброзната шапка и признаците на руптура обаче все още не е задоволителна[32]. Мета-анализът на Mishra и сътр. разкрива, че IVUS и разширената му виртуална хистология IVUS, превъзхождат CT/MRI при каротидни интервенции[33].

Оптична кохерентна томография

OCT е интраваскуларен образен метод, който използва инфрачервена светлина (1-3 μm дължина на вълната), която осигурява много висока пространствена разделителна способност (аксиална 10-20 μm и странична 20-90 μm), приблизително десет пъти по-голяма от тази на IVUS[34]. По този начин OCT позволява по-подробна оценка на повърхностната плака и на ендолумeнната повърхност на съда (напр. TCFA, архитектура на стента или руптура на плака)[34,35]. OCT може също да улесни откриване на малки, фини аномалии, с все още неопределено клинично значение[36].
Въпреки повишената разделителна способност на изображенията на OCT, методът също има ограничения. Тъй като инфрачервената светлина (дължина на вълната 1250-1350 nm) не прониква през хемоглобина, има нужда от пълно изчистване на кръвта от съда с помощта на контрастно вещество[29]. Поради тази причина ОСТ не винаги е осъществима при оценка на стволовите лезии и при пациенти с тежка бъбречна недостатъчност[23].

OCT има значително по-ниска дълбочина на проникване в тъканите (1-2.5 mm)[21], което води до ограничено изобразяване на съдова стена. От друга страна, OCT идентифицира състава на плаките с висока точност и е златен стандарт за откриване на високорисковите плаки[37-39]. Друга силна страна на OCT е, че инфрачервената светлина може да проникне през някои калциеви отлагания, осигурявайки подробно и про­странствено представяне на тяхната морфология и по този начин превръщайки OCT в предпочитана модалност за оценка на калцираните лезии[34]. Фиброкалциевата плака се описва като хетерогенна зона в съдовата стена. OCT сканирането ги изобразява като добре очертани области със слаб сигнал и остри граници, които обикновено са заобиколени от светла фиброзна тъкан. Това дава възможност за цялостно визуализиране на лезията и позволява да се определи чрез 3D реконструкция нейната локализация, дебелина, разпределение и обем, което подпомага избора на най-подходящата терапевтична техника[22].

Спектроскопия в близката инфрачервена област (NIRS)

Спектроскопия в близката инфрачервена област (NIRS) използва изо­бражения, основани на разликите в поглъщането и отразяването на близката инфрачервена светлина (с дължина на вълната от 800 до 2500 nm) в различни тъкани. NIRS осигурява количествена оценка на липидния състав на плаките, като по този начин компенсира недостатъците на OCT. Базираното на NIRS измерване на максималния индекс на натоварване на липидното ядро в рамките на 4-милиметров сегмент предлага количествена оценка на размера на липидното ядро, като показва силна положителна линейна корелация с патологичната оценка на стенозата на каротидната артерия[41,42]. Нещо повече, резултатите от мета-анализ потвърждават ефикасността на този показател при количественото определяне и идентифициране на лица с висок риск от руптура на плаката и бъдещи големи сърдечно-съдови събития[43].

Терапия при субклинична атеросклероза, ръководена от образните методики

Субклиничната атеросклеротична плака, установена от ККТА, може да бъде обструктивна или необструктивна. И двете са потенциални цели за терапия. Въпреки че често се смята, че при обструктивните лезии вероятността за настъпване на клинични събития е по-висока, субклиничните необструктивни плаки са отговорни за настъпване на миокарден инфаркт в 42-66% от бъдещите събития в проучванията SCOT HEART и PROMISE[44,45]. Следователно изглежда уместно, независимо дали плаките са необструк­тивни или обструктивни, да се обмисли по-нататъшно лечение на субклиничната атеросклероза. Съществува недостиг на рандомизирани плацебо-контролирани данни в подкрепа на използването на терапии за първична профилактика, основани единствено на резултатите от ККТА. Клиничните препоръки за предписване на първична профилактика с липидопонижаваща терапия се основават по-скоро на потвърдителни резултати[46]. Проучването PARADIGM изследва дали обемът и морфологията на плаката са се променили при 1255 пациенти със съмнение за или при известна коронарна болест, в зависимост от приема на статин[47]. ККТА е извършена в началото и е повторена след период от ≥2 години. В сравнение със статин-наивните пациенти, тези които са приемали статини, са показали по-бавна скорост на прогресия на обема на плаката, по-бърза прогресия на калцификацията на плаката и са развили по-малко високорискови характеристики на плаката[47].

Няколко проучвания предполагат обещаваща роля на оценката на коронарната атеросклероза и калциевото обременяване чрез ККТА като важен инструмент за ръководене на медикаментозната терапия[48]. Изследването на калциев скор, като помощен инструмент за прецизирането на съотношението риск/полза от терапията с аспирин, е проучена от изследователите на MESA[49]. Изследователите са разгледали 4229 пациенти, които не са приемали аспирин до момента и са установили, че тези с калциев скор ≥100 имат нетна полза от аспирина независимо от оценката на риска по Фрамингам, докато тези с нулев калциев скор имат нетна вреда от първичната профилактика с аспирин независимо от оценката на риска по Фрамингам[49].

Заключение

В заключение, местоположението, свойствата и прогресията на атеросклеротичната плака са ключови фактори, влияещи върху клиничната прогноза на пациентите със ССЗ. В последните години технологичните постижения направиха възможно разработването на методи за количествена и качествена оценка на плаката и предоставят обещаващи възможности за по-прецизно разбиране на атеросклеротичния процес. Това би довело до по-добро стратифициране на пациентите със сърдечно-съдов риск, както и започване на навременна превенция и ранна интервенция с цел подобряване на клиничната прогноза при тази популация.

книгопис:

1. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck Met al; ESC National Cardiac Societies; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021 Sep 7;42(34):3227-3337. doi: 10.1093/eurheartj/ehab484. Erratum in: Eur Heart J. 2022 Nov 7;43(42):4468. PMID: 34458905.
2. Zhu Y, Xian X, Wang Z, Bi Y, Chen Q, Han X, et al. Research progress on the relationship between atherosclerosis and inflammation. Biomol Ther. (2018) 8:E80. doi: 10.3390/biom8030080
3. Libby P, Buring JE, Badimon L, Hansson GK, Deanfield J, Bittencourt MS, et al. Atherosclerosis. Nat Rev Dis Primers. (2019) 5:56. doi: 10.1038/s41572-019-0106-z
4. Mura M, Della Schiava N, Long A, Chirico EN, Pialoux V, Millon A. Carotid intraplaque haemorrhage: pathogenesis, histological classification, imaging methods and clinical value. Ann Transl Med. (2020) 8:1273. doi: 10.21037/atm-20-1974
5. Murray CSG, Nahar T, Kalashyan H, Becher H, Nanda NC. Ultrasound assessment of carotid arteries: current concepts, methodologies, diagnostic criteria, and techn
6. Weng S-T, Lai Q-L, Cai M-T, Wang J-J, Zhuang L-Y, Cheng L, et al. Detecting vulnerable carotid plaque and its component characteristics: progress in related imaging techniques. Front Neurol. (2022) 13:982147. doi: 10.3389/fneur.2022.982147
7. Ajmal S. Contrast-enhanced ultrasonography: review and applications. Cureus. (2021) 13:e18243. doi: 10.7759/cureus.18243
8. Cui L, Xing Y, Zhou Y, Wang L, Liu K, Zhang D, et al. Carotid intraplaque neovascularisation as a predictive factor for future vascular events in patients with mild and moderate carotid stenosis: an observational prospective study. Ther Adv Neurol Disord. (2021) 14:17562864211023992. doi: 10.1177/17562864211023992
9. Sluiter TJ, van Buul JD, Huveneers S, Quax PHA, de Vries MR. Endothelial barrier function and leukocyte transmigration in atherosclerosis. Biomedicine. (2021) 9:328. doi: 10.3390/biomedicines9040328
10. Humphrey JD, Schwartz MA. Vascular mechanobiology: homeostasis, adaptation, and disease. Annu Rev Biomed Eng. (2021) 23:1–27. doi: 10.1146/annurev-bioeng-092 419-060810
11. Malekmohammad K, Sewell RDE, Rafieian-Kopaei M. Antioxidants and atherosclerosis: mechanistic aspects. Biomol Ther. (2019) 9:E301. doi: 10.3390/biom9080301
12. Lee D-Y, Chiu J-J. Atherosclerosis and flow: roles of epigenetic modulation in vascular endothelium. J Biomed Sci. (2019) 26:56. doi: 10.1186/s12929-019-0551-8
13. Nørgaard BL, Fairbairn TA, Safian RD, Rabbat MG, Ko B, Jensen JM, Nieman K, Chinnaiyan KM, Sand NP, Matsuo H, Leipsic J, Raff G. Coronary CT Angiography-derived Fractional Flow Reserve Testing in Patients with Stable Coronary Artery Disease: Recommendations on Interpretation and Reporting. Radiol Cardiothorac Imaging. 2019 Nov 21;1(5):e190050. doi: 10.1148/ryct.2019190050. PMID: 33778528; PMCID: PMC7977999.
14. Choi YJ, Jung SC, Lee DH. Vessel Wall imaging of the intracranial and cervical carotid arteries. J Stroke. (2015) 17:238–55. doi: 10.5853/jos.2015.17.3.238
15. Yang W, Wong K, Chen X. Intracranial atherosclerosis: from microscopy to highresolution magnetic resonance imaging. J Stroke. (2017) 19:249–60. doi: 10.5853/ jos.2016.01956
16. Sriranjan RS, Tarkin JM, Evans NR, Le EPV, Chowdhury MM, Rudd JHF. Atherosclerosis imaging using PET: insights and applications. Br J Pharmacol. (2021) 178:2186–203. doi: 10.1111/bph.14868
17. Ammirati E, Moroni F, Magnoni M, Busnardo E, Di Terlizzi S, Villa C, et al. Carotid artery plaque uptake of 11C-PK11195 inversely correlates with circulating monocytes and classical CD14++CD16-monocytes expressing HLA-DR. Int J Cardiol Heart Vasc. (2018) 21:32–5. doi: 10.1016/j.ijcha.2018.09.005
18. Silvola JMU, Li X-G, Virta J, Marjamäki P, Liljenbäck H, Hytönen JP, et al. Aluminum fluoride-18 labeled folate enables in vivo detection of atherosclerotic plaque inflammation by positron emission tomography. Sci Rep. (2018) 8:9720. doi: 10.1038/ s41598-018-27618-4
19. Li X, Yu W, Wollenweber T, Lu X, Wei Y, Beitzke D, et al. [68Ga] Pentixafor PET/ MR imaging of chemokine receptor 4 expression in the human carotid artery. Eur J Nucl Med Mol Imaging. (2019) 46:1616–25. doi: 10.1007/s00259-019-04322-7
20. Zhang Y, Li H, Jia Y, Yang P, Zhao F, Wang W, et al. Noninvasive assessment of carotid plaques calcification by 18F-sodium fluoride accumulation: correlation with pathology. J Stroke Cerebrovasc Dis. (2018) 27:1796–801. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2018.02.011
21. Oosterveer, T.T.M.; van der Meer, S.M.; Scherptong, R.W.C.; Jukema, J.W. Optical Coherence Tomography: Current Applications for the Assessment of Coronary Artery Disease and Guidance of Percutaneous Coronary Interventions. Cardiol. Ther. 2020, 9, 307–321.
22. Ali, Z.A.; Karimi Galougahi, K.; Mintz, G.S.; Maehara, A.; Shlofmitz, R.A.; Mattesini, A. Intracoronary optical coherence tomography: State of the art and future directions. EuroIntervention 2021, 17, e105–e123.
23. Bartus, S.; Rzeszutko, L.; Januszek, R. Optical coherence tomography enhanced by novel software to better visualize the mechanism of atherosclerosis and improve the effects of percutaneous coronary intervention. Kardiol. Pol. 2022, 80, 99–100.
24. Pawlowski, T.; Legutko, J.; Kochman, J.; Roleder, T.; Pregowski, J.; Chmielak, Z.; Kubica, J.; Ochala, A.; Parma, R.; Grygier, M.; et al. Clinical use of intracoronary imaging modalities in Poland. Expert opinion of the Association of Cardiovascular Interventions of the Polish Cardiac Society. Kardiol. Pol. 2022, 80, 509–519.
25. Alfonso, F.; Paulo, M.; Gonzalo, N.; Dutary, J.; Jimenez-Quevedo, P.; Lennie, V.; Escaned, J.; Banuelos, C.; Hernandez, R.; Macaya, C. Diagnosis of spontaneous coronary artery dissection by optical coherence tomography. J. Am. Coll. Cardiol. 2012, 59, 1073–1079.
26. Collet, J.P.; Thiele, H.; Barbato, E.; Barthelemy, O.; Bauersachs, J.; Bhatt, D.L.; Dendale, P.; Dorobantu, M.; Edvardsen, T.; Folliguet, T.; et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur. Heart J. 2021, 42, 1289–1367.
27. Ibanez, B.; James, S.; Agewall, S.; Antunes, M.J.; Bucciarelli-Ducci, C.; Bueno, H.; Caforio, A.L.P.; Crea, F.; Goudevenos, J.A.; Halvorsen, S.; et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Rev. Esp. Cardiol. 2017, 70, 1082.
28. Johnson, T.W.; Raber, L.; di Mario, C.; Bourantas, C.; Jia, H.; Mattesini, A.; Gonzalo, N.; de la Torre Hernandez, J.M.; Prati, F.; Koskinas, K.; et al. Clinical use of intracoronary imaging. Part 2: Acute coronary syndromes, ambiguous coronary angiography findings, and guiding interventional decision-making: An expert consensus document of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions. Eur. Heart J. 2019, 40, 2566–2584.
29. Maehara, A.; Matsumura, M.; Ali, Z.A.; Mintz, G.S.; Stone, G.W. IVUS-Guided Versus OCT-Guided Coronary Stent Implantation: A Critical Appraisal. JACC Cardiovasc. Imaging 2017, 10, 1487–1503.
30. Mariani, J., Jr.; Guedes, C.; Soares, P.; Zalc, S.; Campos, C.M.; Lopes, A.C.; Spadaro, A.G.; Perin, M.A.; Filho, A.E.; Takimura, C.K.; et al. Intravascular ultrasound guidance to minimize the use of iodine contrast in percutaneous coronary intervention: The MOZART (Minimizing cOntrast utiliZation With IVUS Guidance in coRonary angioplasTy) randomized controlled trial. JACC Cardiovasc. Interv. 2014, 7, 1287–1293.
31. Weng S-T, Lai Q-L, Cai M-T, Wang J-J, Zhuang L-Y, Cheng L, et al. Detecting vulnerable carotid plaque and its component characteristics: progress in related imaging techniques. Front Neurol. (2022) 13:982147. doi: 10.3389/fneur.2022.982147.
32. Chiocchi M, Chiaravalloti A, Morosetti D, Loreni G, Gandini R, Mancino S, et al. Virtual histology-intravascular ultrasound as a diagnostic alternative for morphological characterization of carotid plaque: comparison with histology and high-resolution magnetic resonance findings. J Cardiovasc Med (Hagerstown). (2019) 20:335–42. doi: 10.2459/JCM.0b013e328356a5d2.
33. Mishra B, Pandit AK, Miyachi S, Ohshima T, Kawaguchi R, Vishnu VY, et al. Clinical utility of intravascular ultrasound (IVUS) in carotid artery interventions: a systematic review and Meta-analysis. J Endovasc Ther. (2022) 29:678–91. doi: 10.1177/15266028211064824
34. Ono, M.; Kawashima, H.; Hara, H.; Gao, C.; Wang, R.; Kogame, N.; Takahashi, K.; Chichareon, P.; Modolo, R.; Tomaniak, M.; et al. Advances in IVUS/OCT and Future Clinical Perspective of Novel Hybrid Catheter System in Coronary Imaging. Front. Cardiovasc. Med. 2020, 7, 119.
35. Ochijewicz, D.; Tomaniak, M.; Koltowski, L.; Rdzanek, A.; Pietrasik, A.; Kochman, J. Intravascular imaging of coronary artery disease: Recent progress and future directions. J. Cardiovasc. Med. 2017, 18, 733–741.
36. Maehara, A.; Ben-Yehuda, O.; Ali, Z.; Wijns, W.; Bezerra, H.G.; Shite, J.; Genereux, P.; Nichols, M.; Jenkins, P.; Witzenbichler, B.; et al. Comparison of Stent Expansion Guided by Optical Coherence Tomography Versus Intravascular Ultrasound: The ILUMIEN II Study (Observational Study of Optical Coherence Tomography [OCT] in Patients Undergoing Fractional Flow Reserve [FFR] and Percutaneous Coronary Intervention). JACC Cardiovasc. Interv. 2015, 8, 1704–1714.
37. Kedhi, E.; Berta, B.; Roleder, T.; Hermanides, R.S.; Fabris, E.; AJJ, I.J.; Kauer, F.; Alfonso, F.; von Birgelen, C.; Escaned, J.; et al. Thin-cap fibroatheroma predicts clinical events in diabetic patients with normal fractional flow reserve: The COMBINE OCT-FFR trial. Eur. Heart J. 2021, 42, 4671–4679.
38. Yabushita, H.; Bouma, B.E.; Houser, S.L.; Aretz, H.T.; Jang, I.K.; Schlendorf, K.H.; Kauffman, C.R.; Shishkov, M.; Kang, D.H.; Halpern, E.F.; et al. Characterization of human atherosclerosis by optical coherence tomography. Circulation 2002, 106, 1640–1645.
39. Tomaniak, M.; Katagiri, Y.; Modolo, R.; de Silva, R.; Khamis, R.Y.; Bourantas, C.V.; Torii, R.; Wentzel, J.J.; Gijsen, F.J.; van Soest, G.; et al. Vulnerable plaques and patients: State-of-the-art. Eur. J. 2020, 41, 2997–3004.
40. Mitsuyasu Terashima MD, PhD; Hideaki Kaneda MD; Yasuhiro Honda MD, FACC; Tetsuro Shimura MD; Atsuko Kodama MD; Maoto Habara MD; Takahiko Suzuki MD, PhD, FJCC; Current status of hybrid intravascular ultrasound and optical coherence tomography catheter for coronary imaging and percutaneous coronary intervention. Journal of Cardiology Volume 77, Issue 5, May 2021, Pages 435-44
41. Wilkinson SE, Madder RD. Intracoronary near-infrared spectroscopy-role and clinical applications. Cardiovasc Diagn Ther. (2020) 10:1508–16. doi: 10.21037/ cdt.2020.02.02 92.
42. Kotsugi M, Nakagawa I, Hatakeyama K, Park H, Sato F, Furuta T, et al. Lipid Core plaque distribution using near-infrared spectroscopy is consistent with pathological evaluation in carotid artery plaques. Neurol Med Chir (Tokyo). (2020) 60:499–506. doi: 10.2176/nmc.oa.2020-0154 93.
43. Bass RD, Phillips J, Sánchez JS, Shah P, Sum S, Waksman R, et al. The ability of near-infrared spectroscopy to identify vulnerable patients and plaques: a systematic review and meta-analysis. Interv Cardiol Clin. (2023) 12:245–56. doi: 10.1016/j. iccl.2022.10.006.
44. Ferencik, M.; Mayrhofer, T.; Bittner, D.O.; Emami, H.; Puchner, S.B.; Lu, M.T.; Meyersohn, N.M.; Ivanov, A.V.; Adami, E.C.; Patel, M.R.; et al. Use of High-Risk Coronary Atherosclerotic Plaque Detection for Risk Stratification of Patients with Stable Chest Pain: A Secondary Analysis of the PROMISE Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2018, 3, 144–152.
45. Williams, M.C.; Moss, A.J.; Dweck, M.; Adamson, P.D.; Alam, S.; Hunter, A.; Shah, A.S.V.; Pawade, T.; Weir-McCall, J.R.; Roditi, G.; et al. Coronary Artery Plaque Characteristics Associated With Adverse Outcomes in the SCOT-HEART Study. J. Am. Coll. Cardiol. 2019, 73, 291–301.
46. Henein, M.Y.; Owen, A. Statins moderate coronary stenoses but not coronary calcification: Results from meta-analyses. Int. J. Cardiol. 2011, 153, 31–35.
47. Lee, S.E.; Chang, H.J.; Sung, J.M.; Park, H.B.; Heo, R.; Rizvi, A.; Lin, F.Y.; Kumar, A.; Hadamitzky, M.; Kim, Y.J.; et al. Effects of Statins on Coronary Atherosclerotic Plaques: The paradigm Study. JACC Cardiovasc. Imaging 2018, 11, 1475–1484.
48. Silverman, M.G.; Blaha, M.J.; Budoff, M.J.; Rivera, J.J.; Raggi, P.; Shaw, L.J.; Berman, D.; Callister, T.; Rumberger, J.A.; Rana, J.S.; et al. Potential implications of coronary artery calcium testing for guiding aspirin use among asymptomatic individuals with diabetes. Diabetes Care 2012, 35, 624–626.
49. Miedema, M.D.; Duprez, D.A.; Misialek, J.R.; Blaha, M.J.; Nasir, K.; Silverman, M.G.; Blankstein, R.; Budoff, M.J.; Greenland, P.; Folsom, A.R. Use of coronary artery calcium testing to guide aspirin utilization for primary prevention: Estimates from the multi-ethnic study of atherosclerosis. Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes 2014, 7, 453–460.