Профилактика и лечение на алергичен ринит

Алергичният ринит (АР) е широко разпространено неинфекциозно възпалително заболяване на назалната лигавица, медиирано от IgE след контакт на атопични индивиди с инхалаторни алергени и включващо различни имунни клетки и цитокини. АР се характеризира с назална обструкция, ринорея, кихане и назален сърбеж. АР влошава хода на бронхиалната астма и повечето астматици страдат от АР. Установени са редица рискови фактори за АР, включително генетични фактори, контакт с инхалаторни и хранителни алергени, замърсяване на въздуха, тютюнопушене на родителите, социалноикономически фактори. Натрупаните доказателства за възможната роля на протективните фактори водят до формулиране на хигиенната хипотеза, а по-късно и на хипотезата за биоразнообразието. Избягването на контакт с алергени, медикаментозната терапия и алергенната имунотерапия са основните методи за лечение на АР.

Профилактика на алергичен ринит

Първичната профилактика на АР включва отстраняване на причините, които са от решаващо значение за развитието на заболяването, включително промяна на причинно-следствените или предразполагащите фактори от околната среда и работното място[1]. Вторичната профилактика включва избягване на контакта с клинично значими алергени и иританти. Третичната профилактика – фармакологична профилактика и алергенна имунотерапия за пациенти с ранни симптоми има за цел да предотврати екзацербациите, да подобри контрола на заболяването и да намали нуждите от медикаменти.

Рискови и протективни фактори за алергичен ринит[2]

Рискови фактори

Генетични фактори. Наследствените фактори са от значение както при АР, така и при неалергичен ринит, като положителната фамилна анамнеза за АР остава един от най-силните рискови фактори за развитие на заболяването, като са доказани силни асоциации с гени, участващи в антигенното представяне (напр. HLA гени), T-клетъчното активиране (напр. LRRC32) и вродения имунитет (напр. TLR)[3]. Проучвания при близнаци показват, че генетичните фактори са причина за до 70-80% от индивидуалната вариабилност в предразположеността към развитие на АР.
Въпреки това не е открит един-­един­ствен ген или полиморфизъм, който да се свърже изцяло с наследствения ефект. Много гени, заедно със съответните им варианти и сложни взаимодействия, допринасят за възникването, персистирането и тежестта на заболяването. Доказано е и съществуването на общи генетични механизми за АР и други алергични заболявания като атопичен дерматит и астма.

Допълнително, някои епигенетични механизми, определени като промени във фенотипа или генната експресия, причинени от механизми (напр. метилиране), различни от промените в основната ДНК последователност, се разглеждат като връзка между генетичните и факторите на околната среда. Най-новите проучвания показват, че ДНК метилирането при децата се влияе много силно от добре познатите рискови фактори за развитие на алергични заболявания като тютюнопушене/пушене на майката по време на бременността, експозиция на замърсен въздух и продължителност на бременността.

Инхалаторни алергени – вътреутробна експозиция и експозиция в ранна детска възраст

Микрокърлежи в домашния прах. Резултатите от три проспективни кохортни проучвания не откриват връзка между ранната експозиция на акари и развитието на АР[4]. Смята се, че нива на експозиция, които са по-ниски от 2 mg алерген от микрокърлежи в домашния прах/грам домашен прах могат да бъдат “безопасно” ниво за осигуряване на първична профилактика на алергично заболяване. Рискът от алергично заболяване в детска възраст може да зависи и от моно- или полисенсибилизацията на възраст 1 или 2 години.
Полени. Няколко лонгитудинални проучвания показват, че сенсибилизацията към полени в ранна възраст, е свързана с развитие на АР в по-късна детска възраст[5]. След първоначалната сенсибилизация към полени при децата, впоследствие се наблюдава прогресивно нарастване на нивото и броя на сенсибилизациите към полени. Макар че симптомите на сезонен АР са редки преди 3-годишна възраст, между 3 и 12 години процентът на новите случаи се увеличава с приблизително 2% годишно. С промените в околната среда, свързани с глобалното затопляне, като напр. увеличената продължителност на сезона на полинация, започва да се наблюдава по-висок процент на сенсибилизация към полени при малките деца, което вероятно ще доведе до увеличаване на АР в юношеска и зряла възраст. Тези резултати показват, че фокусирането върху сенсибилизацията в ранна възраст, а не върху експозицията на полени, може да бъде от по-голямо значение – доказано е, че сенсибилизацията към една или повече алергенни молекули (напр. Phl p1) на 4-годишна възраст е по-добър предиктор за АР на 16-годишна възраст, отколкото положителният тест към екстракт от тимотейка, а по-високите нива на Bet v1 или откриването на множество, свързани с патогенезата алергени от клас 10 на 4-годишна възраст, са предиктивни за развитието на АР към бреза в юношеството.

Домашни животни. Систематичен преглед от 2020 г. и обобщен анализ на пет кохортни проучвания установяват протективен ефект на ранната експозиция на котки и кучета[6]. Проследяването на две допълнителни проспективни кохорти показва подобен протективен ефект. Експозицията на животни през първите 2 години от живота предлага най-голяма възможност за протекция. Въпреки това прегледът на всички големи проучвания, публикувани след 2000 г. показва, че експозицията на животни през първите години от живота е или рисков фактор, или не е свързана с развитието на АР. Една от причините за това несъответствие е, че проучванията с по-ниско качество не отчитат всички замъгляващи фактори (напр. фамилна анамнеза за атопия; разпространение на домашни любимци в общността; пол и порода на домашните любимци; брой домашни любимци; експозиция на други вътрешни алергени, иританти, микроорганизми; микробиом на детето). Комбинацията от фактори, като например добавянето на пробиотици към диетата на детето, може да засили протективния ефект от ранната експозиция на животни. На този етап не е възможно да се направят препоръки, основани на доказателства, по отношение на експозицията на животни в ранна възраст.

Плесенни алергени. Всички проучвания с висока степен на доказателственост показват, че излагането на фунгиални алергени или влага в ранна възраст е рисков фактор за АР[7], но не е установена зависимост доза-отговор за експозицията на плесен и последващото развитие на АР, нито е определен праг, под който не се очаква ефект от експозицията на плесен върху здравето на общата или високорисковата популация. Може да се окаже, че наличието на фунгиално разнообразие самостоятелно или в комбинация с микробно разнообразие би могло да играе дори по-голяма роля от нивата на плесените на закрито. Ролята на фунгиалните спори във външната среда, които могат да варират в широки граници в зависимост от географското положение, рядко е разглеждана.

В заключение, влиянието на ранната експозиция на инхалаторни алергени (акари, полени, животни, плесени) върху развитието на АР остава неясно. Експозицията на алергени в ранна възраст, идентифицирана като значим рисков фактор за АР на възраст 6 години, често се оказва незначителна на възраст 12 години или по-късно.

Хранителни алергени. Липсват до­­ка­з­ателства, че хранителният ре­жим на майката, при който се избягват или строго се ограничават силно алергизиращите храни (например краве мляко, яйца, фъстъци и риба), намалява риска от развитие на АР[8]. Има данни обаче, че диета на майката с високо съдържание на мазна риба или дървесни ядки намалява риска от развитие на АР. Ранната сенсибилизация към храни е свързана с развитието на АР в детска възраст. Един метаанализ на високорискови бебета показва, че сенсибилизацията към храни на възраст под 24 месеца увеличава рис­ка от АР през детството. Проследяването на проспективна кохорта на деца показва, че хранителната алергия на 4-10-годишна възраст не е свързана с АР на 18 и 26-годишна възраст, докато хранителната сенсибилизация (независимо от симптомите) увеличава риска от АР както на 18, така и на 26-год. възраст. Допълнителни кохортни проучвания показват, че сенсибилизацията към храни на възраст под 24 месеца, особено в комбинация със сенсибилизация към инхалаторни алергени, увеличава риска от развитие на АР в детска възраст.

Множество проучвания оценяват ефекта от ранното въвеждане на силно алергенни храни в диетата на бебето – едно проспективно рандомизирано контролирано проучване (RCT), в което консумацията на краве мляко, яйца и фъстъци е избягвана през последния триместър на бременността и по време на кърменето, а на кърмачетата не са въвеждани мляко, яйца, фъстъци и риба съответно за 1, 2 и 3 години показва, че до 7-годишна възраст в групата с избягване на храни не се наблюдава намалена честота на АР, а в друго отворено RCT не е установена връзка между избягването или консумирането на фъстъци от 4 до 11 месеца и риска от развитие на АР на 5-годишна възраст. Подгрупов метаанализ на обсервационни проучвания, както и три допълнителни проспективни кохортни проучвания показват, че въвеждането на риба в диетата на бебето преди 6-12 месеца е свързано с намален риск от АР на 4 и 14 години. Едно проспективно кохортно проучване установява, че въвеждането на ръж, овес и ечемик преди 5-5.5-месечна възраст и на яйца преди 11-месечна възраст намалява риска от АР на 5-годишна възраст.

Въпреки че в насоките се препоръчва всички бебета да имат разнообразна диета, доказателствата са ограничени и противоречиви по отношение на това дали тя намалява риска от АР[9]. В настоящите насоки се препоръчва неограничена диета на майката по време на бременността, тъй като избягването на силно алергизиращи храни вероятно няма да намали значително риска от атопични заболявания, включително АР. Освен това се препоръчва допълнителните храни да се въвеждат в диетата на всички кърмачета, независимо от риска от атопия, на 4-6-месечна възраст, тъй като не е доказано, че избягването или забавеното въвеждане намаляват риска от атопично заболяване.

Замърсяване на околната среда. Връзката между замърсителите във въздуха (в резултат на трафика и промишлената дейност – азотен оксид и диоксид (NO и NO2), серен диоксид (SO2), въглероден оксид и диоксид (CO и CO2), както и фини прахови частици (PM) и АР е сложна[10]. Смята се, че по пътя на оксидативния стрес замърсителите могат да стимулират експресията на анти­оксидантни гени и натрупването на възпалителни клетки в носната лигавица, въпреки че механизмите за това остават неясни. Съществуват доказателства за положителната връзка между замърсяването на въздуха и АР, както и е установено, че лицата с АР, живеещи в силно замърсени райони, са по-склонни да изпитват по-тежки назални симптоми. Допълнително е установено, че едновременната експозиция на дизелови газове и инхалаторни алергени на закрито или открито предизвиква промени в концентрациите на белодробните протеини, променя моделите на ДНК метилиране на бронхиалните епителни клетки и води до увреждане на белодробната функция.

Тютюнев дим. Резултатите от проучванията, изследващи връзката между активния или пасивния тютюнев дим и АР, са противоречиви[11]. Метаанализ, включващ пет европейски проучвания с 10 080 участници, проследени от бременността до 14-16-годишна възраст, показва, че тютюнопушенето на майката не е свързано със значително увеличаване на риноконюнктивита в детска и юношеска възраст. Въпреки това при децата, които са развили АР, пушенето от майката на 10 или повече цигари на ден по време на бременността е свързано с персистиращ, а не със сезонен риноконюнктивит. Други автори установяват, че макар вероятността хората с АР да са настоящи или бивши пушачи да е значително по-малка, няма значими връзки между пасивното пушене и АР.
Социалноикономически фактори. Връзката между социалноикономическия статус (SES) – комбинация от доходи, професия и образование, и АР се предполага отдавна, но не е еднозначна[12]. Проучванията ISAAC са сред най-големите мултиинституционални проучвания, оценяващи разпро­странението на АР при деца в целия свят. Post-hoc анализ на проучванията ISAAC, които изследват моделите на разпространение на АР при 1.2 млн. деца в 98 държави показва положителна корелация между брутния национален доход на глава от населението в дадена страна и разпро­странението на АР. Други проучвания откриват връзка между по-високата честота на алергични заболявания, вкл. АР, и по-високата степен на образование, както и по-високия доход на домакинството, които може да окажат влияние върху съобщаването на симптомите на АР или неговото диагностициране (повечето са отворени, базирани на анкета и кръстосани проучвания). Други автори обаче докладват, че лошите условия на живот и доходи са свързани с по-голям риск от АР, установяват, че по-високото ниво на SES е свързано с по-нисък риск от АР на 4-годишна възраст или не откриват връзка между SES и развитието на АР.

Протективни фактори

Кърмене. Предложени са няколко механизма, които биха могли да обяснят как кърменето може да предотврати алергично заболяване. Майчиното мляко съдържа имуномодулиращи фактори, които стимулират защитните механизми и имунния отговор[13]. Въпреки че връзката на кърменето с развитието на алергично заболяване е изследвана в много проучвания, няма постигнат консенсус относно това дали кърменето е ефективно за предотвратяване на АР. Едно скорошно проучване показва, че изключителното или неизключителното кърмене в продължение на 6 или повече месеца може да има протективен ефект върху развитието на АР до 18-годишна възраст. По отношение на значението на продължителността на кърменето, едно проучване показва, че при изключително кърмените за повече от 6 месеца деца, е намален рискът от сенна хрема и ринит в сравнение с тези, които никога не са били кърмени. Друго проучване на деца с АР в сравнение с деца с неалергичен ринит показва, че кърменето в продължение на 12 или повече месеца се свързва със значително по-ниско разпространение на АР в сравнение с кърменето в продължение на по-малко от 6 месеца. От друга страна, в едно изследване на голяма популационна кохорта (336 364 участници) от Великобритания, изследователите установяват, че кърменето увеличава риска от сенна хрема, когато се коригира за индекс на телесна маса, тегло при раждане, SES, район на дома и година на раждане. Тези несъответствия в резултатите от проучванията, които са предимно обсервационни, могат да бъдат повлияни от демографски, социалноикономически, образователен, етнически, културен, психологически статус и дизайн на проучването. Освен това, тъй като е трудно да се разграничи АР от вирусна респираторна инфекция в ранна възраст, протективният ефект на кърменето срещу вирусна инфекция е възможно да е бил отчетен като протективен по отношение на АР.

Като цяло, въз основа на прегледа на литературата относно връзката между кърменето и АР, кърменето трябва да се препоръчва поради различните положителни ефекти върху общото здраве и възможните протективни ефекти върху АР.

Експозиция на домашни любимци в детството. Препоръките във връзка с експозицията на домашни любимци в детска възраст по отношение на развитието на АР остават противоречиви[14]. Един скорошен метаанализ, изследващ връзката между експозицията на домашни любимци и риска от АР, показва протективен ефект на ранната експозиция на котки или кучета върху развитието на АР, като притежаването на котка през първите 2 години от живота е свързано със значително по-нисък риск от АР в сравнение с непритежаването, а проспективно кохортно проучване показва, че наличието на куче в къщата през първата година от живота предпазва от АР до 5-годишна възраст в сравнение с липсата на куче.
Въпреки тези резултати не може да се направи категорично заключение поради наличието на някои хетерогенни фактори като време и продължителност на експозицията, животински вид, доза на експозиция (брой домашни любимци, експозиция в околната среда спрямо вътрешната среда) и поведение на избягване на контакт. Допълнително, едно кръстосано проучване сред деца на възраст 6-8 години показва, че наличието на котка през първата година от живота е свързано с повишен риск от АР, а друго при деца на възраст 0-8 години потвърждава отрицателния ефект от отглеждането на домашни любимци по отношение на развитието на АР.

Като цяло, причинно-следствената връзка между експозицията на домашни любимци в детска възраст и протективния ефект на АР е противоречива, поради което не може да се даде категорична препоръка по отношение на експозицията на домашни любимци в детска възраст. Въпреки това контактът с домашни любимци при раждането или през първата година от живота може да намали риска от АР.

Хигиенна хипотеза. Хигиенната хипотеза произлиза от наблюдението, че честите и повтарящи се инфекции в ранна детска възраст изглежда предпазват от развитието на АР в по-късна възраст[15]. С течение на времето хигиенната хипотеза еволюира до хипотезата за биоразно­образието, която разширява обхвата от защитния ефект на инфекцията от единични микроби до защитния ефект на микробното разнообразие по време на развитието. По-късно е предложена хипотезата за микробиотата, за да се ограничат причинителите конкретно до микробите, живеещи във или върху човешкото тяло, и тяхното въздействие върху имунната система. Метаанализ на 53 проучвания с 300 062 участници установява силна обратна връзка между многото братя и сестри (трима или повече) и развитието на АР, като голямо международно кохортно проучване, основано на данни от въпросници за деца на възраст 6-7 и 13-14 години, потвърждава тази обратна връзка между броя на братята и сестрите и АР, но само в богатите страни. Скорошен метаанализ показва, че рискът от сенсибилизация в детска или зряла възраст, е с 40% по-нисък сред децата, които са живели във ферма през първата година от живота си. Освен това, едно американско случай-контрола проучване от 2017 г. показва, че животът във ферма през вътреутробното развитие осигурява още по-голяма защита срещу сенсибилизация в зряла възраст.

Повишеното разнообразие в микробиома на червата и кожата се свързва с протективен ефект върху атопията. Три скорошни големи кохортни проучвания показват, че намаленото бактериално разно­образие в чревната флора на кърмачетата през първите 6 месеца от живота им предразполага към по-висок риск от развитие на АР. Независимо от това, мета-анализът на 29 проучвания не показва, че добавянето на пробиотици на бременни жени или кърмачета е от полза за предот­вратяване на атопията. Проучване за определяне на състава на фекалната микрофлора при възрастни с АР установява дисбаланс (дисбиоза) на чревната флора с повече таксони Bacteriodes и по-малко Clostridia в тази популация. При метаанализ на 21 проучвания, оценяващи връзката между инфекцията с Н. pylori и алергичните заболявания, е установена значителна обратна връзка между инфекцията с Н. pylori и атопията при проучванията тип “случай-контрола”, докато при крос-секционните проучвания е наблюдавана връзка между алергичните заболявания и инфекцията с Н. pylori. По-ниското биоразнообразие на кожата и в домашната среда се свързва с повишен риск от атопия.

При сравнително проучване на микробиотата на кожата и носа на случайно избрани ученици от градски и селски райони се установява, че децата от селските училища имат по-голямо микробиологично разнообразие по кожата и в носа и това е свързано с по-ниска честота на алергии в сравнение с децата от градските училища.

Като цяло, има някои доказателства за протективния ефект на хигиенната хипотеза върху АР от епидемиологични проучвания, но са необходими повече проучвания, които да оценят причинно-следствената връзка.

Лечение на алергичен ринит

Лечението на АР от първа линия включва Н1 антихистамини, интраназални кортикостероиди (INCS) и комбинация от INCS и Н1 антихистамини в зависимост от тежестта на симптомите на пациента[16]. Антихистамините Н1 могат да се използват при пациенти с по-леки симптоми, особено когато преобладават кихането, сърбежът в носа и ринореята. Н1 антихистамините от втора генерация (cetirizine, levocetirizine, loratadine, desloratadine, fexofenadine, rupatadine, bilastine), използвани в терапевтични дози, не предизвикват седация. Rupatadine е неседативен Н1 антихистамин с допълнителен антагонистичен ефект върху тромбоцит-активиращия фактор (PAF), който се характеризира с добра ефективност и поносимост при пациенти с алергичен ринит. Има бързо начало на действие, което води до бързо облекчаване на симптомите, както и удължена продължителност на клиничната активност, което позволява прилагането му веднъж дневно. При пациенти с постоянни или умерени до тежки симптоми, особено при изразена назална конгестия, се препоръчват INCS. INCS (mometasone, beclomethasone, budesonide, fluticasone, ciclesonide, flu­ticasone furoate, triamcinolone) имат добър профил на безопасност и не се асоциират със значителни системни ефекти. Фиксираните комбинации от INCS и Н1 антихистамини се използват главно при пациенти, при които самостоятелното приложение на INCS не е достатъчно.

Алергенната имунотерапия (АИТ) се счита за единствената етиологична и най-ефективна терапия за АР[17]. Приложена сублингвално и субкутанно тя намалява симптомите на АР и нуждата от медикаментозна терапия. АИТ инициира и поддържа постигнатите имунологични промени, като е единственото болест-модифициращо средство, за което има също и данни, че профилактира прогресията на заболяването и развитието на бронхиална астма. АИТ се провежда за период от 3-5 години. За АИТ се използват алергени, към които има доказана сенсибилизация, присъстват в ежедневието на пациента и не могат да бъдат лесно избегнати.

книгопис:
Книгописът е на разположение в редакцията.