Профилактика, ранна диагностика и лечение в психиатрията

Ранната диагностика и превенция на психичните заболявания е актуална и често засягана тема в цял свят. Превенцията на психиатричните разстройства изисква на първо място идентификация и минимизиране на етиологичните фактори и/или повишаване на устойчивостта на индивида. Настоящата работа има за цел да представи кратък обзор на ранната диагностика, лечение и профилактика на едни от най-разпространените психични заболявания. Ще бъдат разгледани острите психози като част от най-инвалидизиращите състояния, начините за първична профилактика, ранно разпознаване и значението им в световен мащаб. Ще бъдат представени методите за лечение през последните няколко десетилетия в тази област. От друга страна, тревожните разстройства (генерализирано тревожно разстройство, паническо разстройство/агарофобия, социално тревожно разстройство и др.), депресивните и обсесивно-компулсивните разстройства са едни от най-разпространените психиатрични разстройства в цял свят. Те често не се разпознават от първичната медицинска помощ, което изключително пречи за навременното лечение и може да доведе до хронификация и инвалидизация.
В настоящата обзорна статия ще бъдат представени резултати от международни проучвания, доказващи съществен напредък в разработването и тестването на психофармакологията, транскраниалната магнитна стимулация и психотерапията при тези широко разпространени заболявания.

Възходът на парадигмата за ранна интервенция при психични разстройства представлява свързване на терапевтичния и диагностичния подход в психиатрията, тъй като обхваща практически превантивни стратегии, които са твърдо установени в основното здравеопазване. Психичните разстройства са сериозни и понякога фатални заболявания, които обикновено се появяват по време на юношеското развитие или в зряла възраст. В продължение на повече от един век терапевтичните усилия и палиативните грижи в психиатрията биват ограничавани от стигматизиращи възгледи и политики. Терминът „ранна превенция” често буди недоумение, тъй като няма ясна етиологична основа за диагностициране на психичните разстройства. Те могат да бъдат диагностицирани само чрез симптоми или комбинация от симптоми. Ранната превенция обаче отчита размера на риска за „отключване” на психична болест. През 80-те години на миналия век се създават клинични условия за ранна диагностика на острите психози – първо в Мелбърн, а скоро след това в Обединеното кралство, Европа, Северна Америка и Азия. Сега има стотици програми за ранна превенция по целия свят, с различна интензивност и продължителност, които се фокусират върху специалните нужди на младите хора и техните семейства[1].

Профилактика, ранна диагностика и лечение на психози

При психозите превенцията може да се дефинира като включваща три етапа: етап на свръхвисок риск за развитие на психоза, първи психотичен епизод и период на възстановяване. Причината за създаване на такива разграничения е свързана с основната опасност от хронифициране и по-специално времето и продължителността за диагностициране и предписване на ефективно антипсихотично лечение[1]. Преди повече от 30 г. психиатричната помощ е разполагала само с няколко невролептика, които понастоящем се определят като типични антипсихотици, в резултат на което психично болните са страдали от тежките им нежелани лекарствени реакции. В днешно време новите лечения са по-амбициозни и целящи не само подобрение на психотичните симптоми, но и качеството на живот и социалната реинтеграция на пациентите[2]. Редица типични конвенционални антипсихотици са разработени след откриването на хлорпромазина в началото на 50-те години. Те са били широко използвани и доказано ефективни при лечението на положителните симптоми при шизофренията и свързаните с нея психози, както и за предотвратяването на психотични рецидиви. В продължение на много години е било прието, че всяко ефективно лекарство за шизофрения задължително индуцира екстрапирамидна симптоматика (ЕПС), откъдето идва и терминът “невролептик”, което е често проблематично и води до неспазване на предписаното лечение[2]. Днес съвременната класификация на антипсихотиците ги разделя на първа, втора и трета генерация. Първа генерация са антипсихотици с разнородна химична структура, които осъществяват ефекта си предимно чрез D2 (допамин-2) рецепторна блокада.

Втората генерация антипсихотици (или атипичните) се характеризират с D2/5HT2A (допамин-2/серотинин-2А) антагонизъм, като различните представители имат различни специфики в рецепторния си профил. Арипипразол и Брекспипразол (представители на втората генерация) се отличават с функцията си на D2 частичен агонизъм. Третата генерация (най-нови антипсихотици), с типичния представител Карипразин, са D3 (допамин-3) частични агонисти, което ги отличава от останалите генерации с приоритетното повлияване на негативните симптоми при шизофрения. Съвременната тенденция обаче в психофармакологията е тези агенти да не бъдат назовавани с термина „антипсихотици“, тъй като вече повечето от тях се използват за лечението на различни класове психични разстройства[3]. Друг ефикасен метод за повлияване на симптомите при шизофрения е прилагането на репетитивна транскраниална магнитна стимулация (рТМС). Първото проучване на ВЧ рТМС при шизофрении е на Cohen и съавтори от 1999 г., като 20 Нz стимулация в серии от по 2 сек. на минута за общо 20 минути е прилагана ежедневно за 10 дни. Сравняването между участниците е показало значимо намаляване на негативните симптоми[4]. Според проучване на Janld и колектив през 2005 г. десет шизофренни пациенти са получили стимулация с 10 Hz върху левия дорзолатерален префронтален кортекс (ЛДЛПФК) за 5 дни. Измерването със скала за оценка на негативните симптоми е показало значително подобрение след рТМС и понижаване на делта и бета и повишаване на алфа-1 активността на електро­енцефалография (ЕЕГ) в десния фронто-темпорален кортекс. През 2002 г. екипът на Yu изследва ефекта на 10 Нz стимулация върху ЛПФК върху абнормностите на Р300 и повишените серумни нива на пролактин след лечение с антипсихотици. Установена е частична нормализация на абнормностите, но са изследвани само петима пациенти. Заради връзката между допаминовата блокада и повишения пролактин се смята, че ВЧ префронтална рТМС вероятно подобрява допаминовата функция[4].

Профилактика, ранна диагностика и лечение на тревожни и депресивни разстройства

Тревожните, депресивните и обсесивно-компулсивните разстройства (ОКР) са едни от най-често срещаните психични разстройства, но по-малко от 30% от хората, които страдат от тях, търсят помощ. Тези разстройства имат голямо индивидуално и социално значение, защото често водят до трудова и социална инвалидизация, което може да предизвика многобройни проблеми, включително суицидни тенденции и опити. По данни на Световната здравна организация (СЗО) едни от най-разпространените тревожни разстройства сред населението на света са паническите разстройства, социалната фобия и генерализираните тревожни разстройства. Те засягат два пъти повече жени отколкото мъже[5]. Учените са единодушни, че предлагането на превантивни мерки в областта на тревожните и депресивните разстройства има огромно положително значение. Една от профилактичните мерки при активност от страна на пациентите е провеждане на клинико-психологично интервю и евентуално прилагане на (скринингови) тестови методики, което служи за насочване към специалист психиатър. В България поставянето на клинична диагноза се осъществява чрез прилагане на клинично психиатрично интервю (психиатричен преглед), което има силен положителен ефект поради незабавното стартиране на медикаментозно лечение. В редица европейски държави обаче поставянето на диагноза от клиничен психолог и въз основа на психологичен въпросник, в комбинация с отложеното посещение при психиатър, може да доведе до поставяне на по-лека диагноза и забавено лечение[6]. Скринингът чрез клинични въпросници е едно от най-разпространените методи за откриване на този вид заболявания.

Инструментите за скрининг на депресивни и тревожни разстройства могат да бъдат групирани в две категории: скали за оценка, които карат пациентите да оценяват тежестта и честотата на различните симптоми, и скали за преброяване на симптомите, които се основават на критериите за даденото разстройство. Повечето скали предхождат инструментите за преброяване на симптомите и много от тях са разработени преди установяването на официални диагностични критерии в наръчника за диагностика и статистика на психичните разстройства (МКБ-10, DSM-5). Предимствата от използването им са свързани с начина, по който пациентът оценява симптомите от леки до тежки. Скалите са полезни при доказване на необходимостта от лечение и последващи корекции на лечението при пациентите[7]. За пълноценна интервенция и ранен скрининг за развитието на тревожни разстройства могат да се изследват лица с потенциално по-висок риск. Например, потомството на тревожни родители, сравнено с такова на родители с ниска тревожност, има 7 пъти по-голяма вероятност за развиване на заболяването. В този смисъл, превенцията на детските тревожни разстройства, насочена към тревожни бъдещи родители, би могла да има най-голямо въздействие. Може да бъде предложена интервенция и на деца, когато те са все още малки (3-5-годишна възраст), като за тези с ранни признаци на тревожност или поведенчески проблеми това е идеалният етап за интервенция[8]. Този вид разстройства трябва да се лекуват с фармакотерапия, психологическа помощ или комбинация от двете.

Доказано е, че когнитивно-поведен­ческата и междуличностната психотерапия са еднакви по ефикасност с антидепресантите за лека до умерена депресия, без психотични симптоми и такава, която не е в рамките на биполярно афективно разстройство (БАР). Все още не е напълно доказано дали комбинирането на фармакотерапия и психотерапия води до по-добри резултати, но все по-уверено се хипотезира в тази посока[9]. От друга страна, селективните инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRIs) и селективните инхибитори на реабсорбцията на серотонина (SNRIs) са лекарства от първа линия при лечение на паническо разстройство, генерализирано-тревожно разстройство (ГТР) и депресивно разстройство и са с доказана ефективност[10]. Скорошен мета-анализ съобщава, че повечето SSRIs и SNRIs са по-ефективни от плацебо при ГТР. Препоръчителната продължителност на лечението може да варира от 3-6 месеца до 1-2 години или дори повече. Чести нежелани лекарствени реакции могат да се наблюдават при неголяма част от пациентите. Основните им оплаквания са от гадене, главоболие, сухота в устата, диария, запек и сексуална дисфункция. Рядко се развива индуцирана от антидепресантите тревожност и напрежение, което се дължи на първоначалния прилив на серотонин[11]. Флуоксетин е първият наистина специфичен блокер на усвояването на серотонина. Сертралин е вторият специфичен инхибитор на поглъщането на серотонин и е структурно различен от флуоксетин.

Тези лекарства селективно и мощно блокират обратното захващане на серотонин (5-HT) в централните синапси. Приблизително две седмици след започване на лечението през синаптичните серотонинови авторецептори става десенсибилизиране, освобождаването на серотонин от нервните окончания се увеличава и серотонинергичната невротрансмисия се потенцира. Многобройни проучвания показват, че SSRIs са толкова ефективни, колкото тетрацикличните антидепресанти при лечението на депресия, но се понасят по-добре и имат превъзходен профил на безопасност[10]. Трицикличните антидепресанти (ТСА), които действат като инхибитори на обратното захващане на серотонин и транспортери на норепинефрин, са един от първите класове лекарства, използвани за депресивни и тревожни разстройства. В клиничната практика се изписват по-рядко поради изразените странични ефекти, включително повишаване на теглото, сухота в устата, седация, задържане на урина, аритмии и риск от смърт при предозиране[11]. През последните 20 години на пазара излязоха няколко нови антидепресанта: флуоксетин, сертралин, пароксетин, буспирон, венлафаксин, миртазапин и циталопрам. Тези лекарства структурно и фармакологично са доста по-различни от старите трициклични антидепресанти и моно­аминооксидазни (МАО) инхибитори. В по-голямата си част тези лекарства показват по-доброкачествен профил спрямо страничните ефекти, опростена стратегия за дозиране, по-добро придържане на пациента към терапията и по-нисък риск от смърт при предозиране в сравнение с по-старите лекарства[12]. Буспирон, 5-HT частичен антагонист, се използва като допълнително лечение с SSRIs предимно при ГТР. Проучване е установило, че буспарон превъзхожда плацебото, но има по-малък ефект при ГТР в сравнение с бензодиазепините и антидепресантите. Освен това е имало изразени странични ефекти, като гадене и световъртеж, и е по-слабо ефикасен при хора с минала употреба на бензодиазепини. Буспирон се дозира два-три пъти дневно и има постепенно начало на действие от около 10 дни до четири седмици[11]. Миртазапин има широк фармакологичен ефект, с пресинаптичен антагонизъм на алфа-2 адренергичен рецептор, постсинаптична блокада на 5-HT2 и 5-HT3 рецептори и антагонизъм на хистамин-1 рецептори.

Ползите на препарата включват действието му върху съня и апетита и неговата обща безопасност при пациенти в напреднала възраст и по-малката вероятност от сексуални странични ефекти в сравнение с SSRIs и SNRIs. Неблагоприятните ефекти, които могат да се наблюдават, са качването на тегло, седация и сухота в устата. При клинични проучвания ефектът му е сравняван с този на есциталопрама[11]. Литературата показва, че само 60 до 85% от пациентите с тревожни и депресивни разстройства реагират на текущите биологични и психологични лечения. Има доказателства, които предполагат, че пациентите с тревожни разстройства, по-специално генерализирано тревожно разстройство, имат по-висок процент на рецидиви[11]. Друг алтернативен метод за терапевтично повлияване на тревожните и депресивни разстройства е прилагането на репетативна транскраниална магнитна стимулация (рТМС). Досегашни проучвания и теоретични постановки насочват мисленето към възможността рТМС да бъде терапевтично средство от втора линия при неуспешно медикаментозно или психотерапевтично повлияване на остатъчни тревожно-депресивни симптоми. Съществуват неголям брой публикации, които се отнасят за единични случаи или проучвания, свързани с лечението на тревожност, като някои касаят паническо разстройство или панически пристъпи. Включващите и изключващите критерии, параметрите на стимулация и скалите за оценка в проучванията са много разнородни. Резултатите от изследванията са противоречиви, но проучванията в тази област продължават[13].

През 2000-та година Lorberbaum и съавтори са провели проучване в група от седем депресивни участници. Сравнявани са лява и дясна високочестотна (ВЧ) и лява и дясна нискочестотна (НЧ) или плацебо рТМС, като рандомизирането е било на противоположен принцип и проучването е единично сляпо. Резултатите показват, че в сравнение с плацебо активните стимулации предизвиквали тревожност. Плацебо стимулацията довежда до сигнификантно снижаване на тревожността в продължение на час след това. Смята се, че болката по време на активната стимулация може да е била причина за показаните резултати. В изследване от 2013 г. с група от 25 участници с паническо разстройство са получени обнадеждаващи предварителни резултати. Авторите са установили значимо и дозо-зависимо намаляване на паниката при използването на НЧ рТМС върху десния дорзолатерален префронтален кортекс (ДДЛПФК). В друго отворено проучване при деперсонализационно разстройство НЧ рТМС върху темпоро-париеталната област е редуцирала симптомите с 68% при шест от дванадесет пациенти. Първото изследване с използването на ТМС като потенциален терапевтичен инструмент при ОКР е било проведено през 1997 г. от Greenberg. Проведеното изследване показало статистически значими промени в нивото на компулсиите при пациенти след проведена стимулация на десния ДЛПФК. Освен това при участ­ниците е било наблюдавано повишаване на настроението по време на и 30 минути след стимулацията. Провеждани са и няколко контролирани проучвания за въздействието на рТМСс НЧ върху ДМЗ. Клиничните ефекти се свързват с инхибиторна модулация на възбудимостта на моторната кора, което изглежда като най-подходящо от гледна точка на ефикасност[13].

Профилактика, ранна диагностика и лечение на обсесивно-компулсивно разстройство

Обсесивно-компулсивното разст­ро­й­ство (ОКР) е едно от десетте най-изтощителни състояния сред всички физически и психични заболявания в света. Според ДСМ-5 основните клинични характеристики на ОКР са обсесии и/или компулсии. Обсесиите са постоянни мисли, импулси или образи, които се преживяват като натрапчиви и неподходящи, като причиняват безпокойство или дори тежък дистрес. Компулсиите включват повтарящо се поведение или действия, извършвани в отговор на обсесии и са насочени към предотвратяване или намаляване на дистреса.
Хората, страдащи от ОКР, често срещат трудности при потискането на подобни мисли или поведение, въпреки че те обикновено признават, че маниите или компулсиите са неразумни или прекомерни[14]. Профилактиката при ОКР би могла да се категоризира в три нива. Първичната профилактика включва предот­вратяване на развитието на симптомите. Това означава подобряване на устойчивостта на индивида към развиващи се симптоми на ОКР. Вторичната превенция е ранното идентифициране и лечение на индивиди, които са започнали да развиват обсесивно-компулсивни симптоми, за да се предотврати прогресията до пълно развитие на заболяването. И накрая, третичната превенция цели намаляване на нивата на увреждане на лицата с ОКР[15]. Етиологичните фактори за развитието на ОКР са разделени на генетични и такива от околната среда. Стратегиите за първична превенция имат за цел да променят факторите на околната среда, за които се смята, че са свързани с ОКР. Вторичната превенция може да включва програми за ранна интервенция, аналогични на тези, насочени към предотвратяването на психичните разстройства. Стратегиите за третична интервенция включват ефективни методи за лечение, като достатъчно продължително и във високи дози приложение на SSRIs, предотвратяващо дългия период на боледуване. Добри резултати могат да бъдат получени чрез приложение на SSRIs, комбинирани с когнитивно-поведенческа терапия (КПТ) и подсилване с атипични антипсихотици. Фармакогеномиката и персонализирането на терапията могат да намалят резистентността към лечението[16].

През последните две десетилетия в психиатрията използването на ТМС и нейните възможни терапевтични ползи е било широко изследвано при лечението на афективните разстройства. В периода от 2007 г. до 2014 г. е било проведено проучване на рТМС като добавена терапия при ОКР. Може да се каже, че в отворени проучвания на НЧ рТМС приложена върху допълнителната моторна зона (ДМЗ) подобрява състоянието и нормализира кортикалната свръхвъзбудимост при пациенти с ОКР. Може да се каже, че НЧ е рТМС при ОКР при надпрагов интензитет върху ДМЗ има по-добър ефект от щам-стимулацията по отношение на компулсиите, общата тревожност и депресивност по време на стимулацията[13].

Заключение

В заключение може да се обобщи, че независимо от напредващите технологии и тенденции в науката, ранната диагностика, ефективното повлияване и профилактиката на психичните заболявания остава една от най-предизвикателните трудности пред модерната психиатрия. И до ден-днешен тези така широко разпространени разстройства водят до необратими последствия за пациентите и техните семейства, здравната система и обществото. Възстановяването и интегрирането на тези пациенти зависи от множество фактори. Освен психофармакологичното лечение, което е основен инструмент за овладяване на симптомите на заболяването, неизменно важни са социалните и реабилитиращите програми.

книгопис:

1. McGorry PD, Killackey E, Yung A. Early intervention in psychosis: concepts, evidence and future directions. World Psychiatry. 2008 Oct,7(3):148-56. doi: 10.1002/j.2051-5545.2008.tb00182.x. PMID: 18836582, PMCID: PMC2559918.
2. I. R. De Oliveira, M. F. Juruena (2006). Treatment of psychosis: 30 years of progress, 31(6), 523–534. doi:10.1111/j.1365-2710.2006.00784.x.
3. Kane, John M. MD. A New Treatment Paradigm: Targeting Trace Amine-Associated Receptor 1 (TAAR1) in Schizophrenia. Journal of Clinical Psychopharmacology 42(5):p S1-S13, 9/10 2022.
   Репетитивнатранскраниална електромагнитна стимулация в психиатрията 2018 г., Данчо Дилков, Военномедицинска академия.
4. Lépine, Jean-Pierre. “The epidemiology of anxiety disorders: prevalence and societal costs.” Journal of Clinical Psychiatry 63 (2002): 4-8.
5. Hetrick, S. E., et al. “Early identification and intervention in depressive disorders: towards a clinical staging model.” Psychotherapy and psychosomatics 77.5 (2008): 263-270.
6. Nease, Donald E., and Jean M. Malouin. “Depression screening: a practical strategy.” Journal of Family Practice 52.2 (2003): 118-126.
7. Bienvenu, O. Joseph, Ginsburg, Golda S. (2007). Prevention of anxiety disorders. International Review of Psychiatry, 19(6), 647–654. doi:10.1080/09540260701797837.
8. Bandelow, Borwin, Sophie Michaelis, and Dirk Wedekind. “Treatment of anxiety disorders.” Dialogues in clinical neuroscience (2022).
9. Pacher, Pal, Kohegyi, Eva, Kecskemeti, Valeria, Furst, Susanna (2001). Current Trends in the Development of New Antidepressants. Current Medicinal Chemistry, 8(2), 89–100. doi:10.2174/0929867013373796.
10. Garakani, A., Murrough, J. W., Freire, R. C., Thom, R. P., Larkin, K., Buono, F. D., & Iosifescu, D. V. (2020). Pharmacotherapy of Anxiety Disorders: Current and Emerging Treatment Options. Frontiers in Psychiatry, 11. doi:10.3389/fpsyt.2020.595584.
11. Larry S. Goldman, Nancy H. Nielsen, Hunter C. Champion, the Council on Scientific Affairs, American Medical Association (1999). Awareness, diagnosis, and treatment of depression. 14(9), 569–580. doi:10.1046/j.1525-1497.1999.03478.x .
12. Репетитивна транскраниална електромагнитна стимулация в психиатрията 2018 г., Данчо Дилков, Военномедицинска академия.
13. Yuki Adam, Gunther Meinlschmidt, Andrew T. Gloster, Roselind Lieb (2012). Obsessive–compulsive disorder in the community: 12-month prevalence, comorbidity and impairment, 47(3), 339–349. doi:10.1007/s00127-010-0337-5.
14. Brakoulias, Vlasios, Perkes, Iain E., Tsalamanios, Emmanouil (2017). A call for prevention and early intervention in obsessive-compulsive disorder. Early Intervention in Psychiatry. doi:10.1111/eip.12535.
15. American Psychiatric Association, et al. “Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder.” (2007): 5-53.