Ранна диагностика и терапия на доброкачествената простатна хиперплазия

Доброкачествената про­статна хиперплазия представлява състояние, при което се увеличава обемът на простатата, свързано с разрастване на жлезната и стромалната компонента от паренхима на жлезата, вследствие на което се развиват обструктивни и иритативни симптоми на долните пикочни пътища (СДПП) предимно при мъже над 50-годишна възраст. Съвременните нюанси в ранната диагностика и модерните терапевтични възможности са от решаващо значение за осигуряването на оптимална грижа за пациентите с ДПХ.

При съвременната диагностика на ДПХ място заемат анамнестични, лабораторни и инструментални методи. Ранното откриване и проследяване на симптомите, асоциирани с ДПХ е от съществено значение за предот­вратяване на усложнения като инфекции на пикочните пътища, увреда на бъбреци и пикочен мехур, образуване на конкременти в пикочния мехур и инконтиненция.
Международният простато-симптоматичен индекс (IPSS) представлява въпросник, включващ основните оплаквания, осигуряващ самооценка на пациентите със симптоми oт страна на долните пикочни пътища. (Фиг. 1). Оценката от 1-5 т. за всеки критерий оформя краен сбор, разделящ пациентите на три групи: с леко изразена симптоматика (0-7 т.); умерено изразена симптоматика (8-19 т.); тежко изразена симптоматика (19-35 т.).

фигура 1

Ректалното туширане е класически физикален метод, чрез който се оценява плътността, размерът, консистенцията и отношението на простатата спрямо съседните тъкани. Обичайно изследването се провежда в легнало ляво латерално положение на пациента със свити коленни и тазобедрени стави. При ДПХ жлезата е дифузно увеличена, с гладка повърхност, еластична консистенция. Твърдата консистенция, както и наличието на уплътнени въз­ли са находка, суспектна за наличие на карцином на простатата.

Простатно-специфичният антиген (PSA) е гликопротеин, който се образува в епителните клетки на простатната жлеза. Неговата основна роля е свързана със скрининга на рака на простатата. Според препоръките на Европейската урологична асоциация, както и на Българското урологично дружество, е препоръчително провеждане на ежегодно изследване при мъже над 50 год. При високорисковата група пациенти, при които е налице фамилна обремененост, препоръките са скринингът да започне от 45-годишна възраст. Общоприетата референтна горна граница на туморния маркер на простатата е 4 ng/ml. Повишената стойност на PSA не се асоциира пряко с поставянето на диагноза рак на простатата. Състояния, свързани с повишаване на стойностите на маркера, са доброкачествената простатна хиперплазия, текуща уринарна инфекция, остър/хроничен простатит, скорошно извършена катетеризация или проведено ректално туширане. Злокачествен процес се доказва единствено чрез провеждане на трансректална/трансперинеална иглена биопсия. Съвременните тенденции са свързани с приложението на т.нар. Fusion-биопсия на простатата, при която материалите за хистологичен анализ се взимат посредством перкутанна перинеална пункция. По време на самото изследване се осъществява сливане на предварително получен образ от проведен мултипараметричен ЯМР на простатата и ултразвуков образ от трансректална ехография, провеждана в реално време.

Други лабораторни изследвания, които влизат в диагностичния панел при пациенти с ДПХ, са проследяване стойностите на серумния креатинин и урея, с цел изключване на бъбречно увреждане вследствие на високостепенна обструкция и ретенция на урина. Анализ на урината се извършва, за да се установи наличието или липсата на придружаващи заболявания като инфекции на пикочните пътища, захарен диабет, хематурия.

Основен образен метод за диагностика при пациенти със СДПП, асоциирани с ДПХ, е неинвазивното трансабдоминално ехографско изследване. Ултразвуковата диагностика спомага за определяне на размерите на жлезата, количеството на резидуална урина след микция, както и за оценка на състоянието на бъбреците по отношение наличието на дренажни смущения. Данните от проведени клинични проучвания показват, че повишеното количество остатъчна урина е асоциирано с повишен риск от прогресия на симптомите и остра ретенция на урина. При ехографията се оценява и т.нар. интравезикална простатна протрузия (ИПП) – разстоянието между върха на средния лоб на жлезата и мехурната шийка в средносагиталната равнина, измерено при обем на пикочния мехур от 150-200 ml. Доказана е и взаимовръзка между ИПП и обема на простатата, детрузорната свръхактивност, мехурния комплайънс, детрузорното налягане, остатъчната урина и влошаване на максималния уринен дебит – Qmax. Доказано е също и значението на ИПП за резултата от сваляне на катетъра след първи епизод на остра задръжка на урина.

Друг основен инструментален метод за диагностично доуточняване е неинвазивното изследване урофлоуметрия (Фиг. 2). Чрез него се изчислява максималния уринен дебит за секунда (Qmax) при количество на отделена урина над 150 ml. За нормални се приемат стойности над 15 ml/s. Нисък Qmax се наблюдава вследствие на субвезикална обструкция, хипоактивност на детрузора или при недостатъчно изпълнен пикочен мехур при провеждане на изследването. Урофлоуметрията не позволява разграничаване на различните подлежащи механизми за СДПП. Специфичността ù може да се повиши при няколкократни изследвания. В практиката най-често се използва за проследяване на резултатите от провеждано лечение. Важна роля има съпоставката между клиничните оплаквания и обективната находка от урофлоуметричното изследване.

Лечение

Лечението при СДПП, асоциирани с ДПХ, е комплексно и е пряко зависимо от тежестта на оплакванията, риска от прогресия и свързаните с хиперплазията на простатата усложнения.
Голям процент от пациентите с лека до умерена симптоматика, при които не се наблюдава клинично значимо влошаване в качеството на живот, не се нуждаят от медикаментозно или хирургично лечение. Те подлежат на активно проследяване от уролог, промяна в хранително-питейния режим и поведенческа терапия. Лекарствена терапия се препоръчва при пациенти с умерени до тежки СДПП.

Алфа-адренорецепторни блокери (алфа-1 блокери)

Алфа-1 блокерите инхибират ефекта на норадреналина върху гладката мускулатура на простатната жлеза, намаляват простатния тонус и обструкцията на изхода на пикочния мехур. Бързото начално действие и добрата ефикасност на този клас медикаменти им отреждат ключова роля в лечението на симптомите на долните пикочни пътища. Те доказано подобряват уринирането, водейки до намаляване на симптомите на изпразване, както и тези на съхранение при пациенти с ДПХ. Най-честите странични ефекти при приложението им са артериалната хипотония и ретроградната еякулация. Препоръчително е приемът им преди хирургично лечение на катаракта да се преустанови.

Известни са три подтипа

• α1-адренорецептори:
• α1A – Регулират контрактилитета на гладката мускулатура на простатата, пикочния мехур, урет­рата, семенните мехурчета и семепровода.
• α1B – Регулират контрактилитета на гладката мускулатура на кръвоносните съдове.
• α1D – Контролират назалната секреция; счита се, че имат влияние върху симптомите на пикочния мехур.

Най-често използвани в практиката са селективните алфа-1 блокери с продължително действие:

• Terazosin (1992) е първият дългодействащ алфа-1 блокер.
• Doxazosin (1995) е вторият дългодействащ алфа-1 блокер за лечение на ДПХ. Независимо от по-дългия му полуживот спрямо Terazosin, клинично предимство не е установено в редица проучвания.
• Tamsulosin (1996) е третият алфа-1 блокер, одобрен от FDA за лечение на ДПХ. Той е първият подтип селективен алфа-1 антагонист и проявява приблизително 10 пъти по-висока селективност за α1a спрямо α1b рецепторите.
• Silodosin – проявява най-висока селективност за α1a спрямо α1b рецепторите.

5-алфа редуктазни инхибитори

5-алфа редуктазните инхибитори блокират превръщането на тестостерона в дехидротестостерон, който е основният андроген, свързан с простатния растеж. Ензимът 5-алфа редуктаза има две изоформи: тип 1 – с основна активност в кожата и черния дроб и тип 2 – с основна активност в простатата. В клиничната практика са познати два препарата: Финастерид – инихбиращ основно 5-алфа редуктаза тип 2, и Дутастерид – инхибиращ и двете изоформи на ензима. Лечението с тези препарати за шест до дванадесет месеца предизвиква апоптоза на епителните клетки в простатата, което води до намаляване на обема на жлезата с около 18-28% и съответно се свързва с намаляване на механичната компонента на обструкцията. Серумните нива на PSA също намаляват с около 50%.

Странични ефекти се наблюдават при около 5% от пациентите, като най-честите от тях са понижено либидо, намалено количество на еякулата, еректилна дисфункция. Комбинираната терапия с алфа-блокер и 5-алфа редуктазен инхибитор е показана при пациенти с умерени до тежки СДПП и повишен риск от прогресия (напр. простатен обем >40 ml).

Антимускарини

Детрузорът на пикочния мехур се инервира от парасимпатиковата нервна система чрез разположените в него М-холинорецептори, основно подтипове М2 и М3. Инхибирането на тези рецептори потиска контракциите на детрузора, което води до намаляване на оплакванията от учестено уриниране, неотложност и „urge“ инконтиненция, т.е. симптомите на съхранение. Най-честите странични ефекти са констипация и сухота в устата. В случай на установено при пациент количество остатъчна урина след микция >150 ml антимускариновите препарати следва да се използват при повишено внимание поради риск от настъпване на остра задръжка на урината.

Бета-3 агонисти (Mirabegron)

В гладките мускулни влакна на детрузора на пикочния мехур са разположени бета-2 адренорецептори. Тяхната стимулация подобрява мехурната релаксация, което води до намаляване на симптомите на съхранение като учестено уриниране, неотложност и “urge” инконтиненция.

Фосфодиестеразни 5 инхибитори

Медикаментите от тази група намаляват гладкомускулния на детрузорните влакна, простатата и уретрата. При продължителен прием се наблюдава подобрение в кръвоснабдяването на долните пикочни пътища и потискане на хроничните възпалителни процеси. Цялостният им механизъм на действие за подобряване на СДПП все още не е изяснен.
В клиничната практика се използва Tadalafil 5 mg в еднократен дневен прием, като подобрение на оплакванията е отчетено при около 25-35% от пациентите.
Редица фитопрепарати също намират място в лечението на СДПП, свързани с ДПХ. Най-разпространени са препаратите със съдържание на Serenoa repens (Saw palmetto) и Prunus Africana. Поради голямото продуктово разнообразие и липсата на проведени по-мащабни клинични изпитвания е трудно да се оцени ефектът на този тип препарати.

Оперативно лечение на ДПХ

Провеждане на хирургичното лечение е показано при пациенти с изразени СДПП, при които медикаментозната терапия не е довела до подобряване на оплакванията. Абсолютни индикации са рецидивираща остра задръжка на урина, увреждане на горните пикочни пътища при ретенция под високо налягане, рецидивиращи уринарни инфекции, наличие на конкременти в пикочния мехур, макроскопска хематурия с простатен произход.

В клиничната практика при повечето пациенти с ДПХ, подлежащи на оперативно лечение, интервенцията се извършва посредством различните видове съвременни минимално инвазивни техники – трансуретрална хирургия на простатата (Фиг. 3): трансуретрална инцизия на про­статата (при жлези с обем <30 ml), трансуретрална моно- или биполярна резекция/вапоаризация на простатата, трансуретрална лазерна вапарорезекция или трансуретрална лазерна енуклеация. Най-често използваните лазери са Holmium YAG и Thulium. Трансуретралната енукелация е показана в случаите на големи по размери простати (обем >100 ml). При всички техники са налице минимален процент усложнения и възстановяването на пациентите в рамките на 2-3 дни след процедурата.

фигура 2

фигура 3

Класическите отворени операции при ДПХ през годините постепенно отстъпват водещата си роля на минимално инвазивните техники. В някои индивидуални случаи тези интервенции са единствен метод на избор: при големи по размер простати (обем >100 ml), невъзможност за извършване на трансуретрална хирургия поради напр. ограничена абдукция на бедрата; анатомични особености (напр. прекалено дълга уретра и невъзможност за достигане на резектоскопа до простатата); наличие на големи по размери мехурни конкременти, които не могат да се отстранят ендоскопски.

Супрапубична (трансвезикална) про­ста­­тектомия (Оперция на Freyer) е подходяща при простати със силно изразен интравезикален дял. При този метод простатната тъкан се енуклеира дигитално чрез отваряне на пикочния мехур.

Ретропубична простатектомия (Операция на Millin) – техниката е анатомично по-прецизна спрямо трансвезикалната простатектомия. Позволява по-добра видимост на простатната кухина, по-добър контрол върху кървенето, по-прецизно освобождаване на уретрата, което намалява риска от инконтиненция. Простатната тъкан се енуклеира като се прави разрез по предната повърхност на простатната капсула. Коагулацията на кървящите участъци и последващия шев на капсулата осигуряват отлична хемостаза. n

книгопис:
Книгописът е на разположение в редакцията.