Ранна диагностика на глаукомата

Съвременното определение за глаукома е група хронични прогресиращи невродегенеративни заболявания, протичащи с характерни промени в зрителния нерв и дефекти в зрителното поле. Глаукомата е на едно от първите места като причина за необратима слепота. Тя е мултифакторно социално-значимо заболяване. Поради безсимптомното й протичане, профилактиката, ранната диагностика и лечение са от първосте­пен­но значение за запазване на зрителната функция.

Според Европейската глаукомна асоциация (EGS) глаукомите са хронични прогресивни оптични невропатии, които се проявяват с характерни морфологични промени в зрителния нерв и слоя на ретинните нервни влакна (RNFL), при липса на друго очно заболяване или вродени аномалии. Прогресивната смърт на ретинните ганглийни клетки (RGCs) и дефектите в зрителното поле са свързани с тези промени[1].

Глаукомата е на второ място като причина за необратима слепота в света. Почти 8 млн. души имат загуба на зрение поради глаукома, като от тях 3.6 млн. са слепи и 4.2 млн. са с умерено или тежко увреждане на зрението. До 2040 г. се очаква броят на глаукомно-болните да достигне 110 млн. Всичко това прави глаукомата социалнозначимо заболяване, поради което профилактиката и ранната диагностика и лечение са от първостепенно значение за запазване на зрителната функция.

С интензивното развитие на технологиите, усилията на учените са насочени към търсене на методи за откриване на много ранни промени в зрителната функция в резултат на глаукомата[1,2].

Класификация

• Конгенитална/детска глаукома
• Първична глаукома

Откритоъгълна

• Очна хипертензия.
• С нормално вътреочно налягане (ВОН) (нормотензивна глаукома).
• С повишено ВОН.

Закритоъгълна глаукома

• Вторични глаукоми

Най-често срещана е първичната откритоъгълна глаукома (ПОЪГ), коя­то ще разгледаме по-подробно.

Етиология: не е напълно изяснена, доказани етиологични фактори:

• Генетични мутации – установена е наследственост, изолирани са и някои от патологичните гени.
• Съдова дисрегулация – вазоспастичен синдром, артериална хипотония, артериална хипертония.
• Дегенеративни процеси – повишени нива на глутамат и азотен оксид, които са токсични за ганглийните клетки; наличие на повишени нива на свободни радикали, което води до оксидативен стрес в тъканите.

Рискови фактори за развитие на глаукома са: високо ВОН, ниско перфузионно налягане, напреднала възраст, наследственост, миопия, захарен диабет, сърдечно-съдови заболявания, черна раса. Според последните препоръки тънката роговица не се счита за самостоятелен рисков фактор.

Повишеното ВОН е рисков фактор, но съществува и глаукома с нормални стойности на ВОН. Приема се, че тази форма представлява съдово-дегенеративен процес поради хроничната хипоксия на зрителния нерв[1].

Патогенеза на ПОЪГ: Основна причина за повишаване на ВОН са болестни промени в тъканите на трабекуларния апарат (конвенционален път на оток, осигуряващ отвеждането на около 85% от вътреочната течност – ВОТ), което води до повишено съпротивление в пътищата на отока. Предполагаеми причини са промени в клетъчния строеж на съединителната тъкан в трабекуларния апарат и

Шлемовия канал, както и увеличени ендогенни контрактилни медиатори като ендотелин 1[1,3].

Методи за изследване

• Анамнеза за наследственост и придружаващи заболявания.
• Тонометрия (нормално стойно­сти­­те на ВОН са 10-21 mmHg по Goldmann, с нормални денонощни колебания не повече от 4 mmHg). При измерването на ВОН е важно да се има предвид резултатът от пахиметрията, тъй като при тънка роговица се измерват фалшиво по-ниски стойности, а при по-дебела – по-високи.
• Пахиметрия – измерване на централната корнеална дебелина. Съществуват оптични и ултра­звукови пахиметри. При европеидната раса за средни стойности на централната корнеална дебелина се приемат 550±34 µm. При афроамериканската раса средните стойности са по-ниски и при нея рискът от развитие на глаукома е 4 пъти по-висок[1].
• Гониоскопия – изследване на струк­турите и ширината на преднокамерния ъгъл (ПКЪ), наличие на псевдоексфолиации, диспергиран пигмент, периферни синехии, нео­съдове.
• Офталмоскопия/фундус-фотография – оценка и документиране на състоянието на диска на зрителния нерв (ДЗН) – големина на диска, на екскавацията, наличие на асиметрия между двете очи, изтъняване на невроретиналния ръб, наличие на перипапиларна атрофия, щриховидни хеморагии по ръба на папилата (Фиг. 1).
• Компютърна автоматизирана периметрия (КАП) – използва се за диагностика и проследяване на динамиката на промените. Изследва се 30° зрително поле, тъй като там настъпват първите промени – търсят се патогномонични за глаукома промени – разширено сляпо петно, назално стъпало (скотом на Зайдел), дъговиден скотом на Бжерум, свързан със сляпото петно. В по-напреднал стадий се наблюдава концентрично стеснено зрително поле и напълно отпаднало зрително поле (Фиг. 2).
• Оптична кохерентна томография (OCT) – визуализира и измерва дебелината на ретинния неврофибрилерен слой (RNFL), който е изграден от аксоните на ретинните ганглийни клетки (RGCs), които в областта на папилата формират зрителния нерв. Чрез ОСТ се установяват структурни промени (Фиг. 3). Установено е, че детекция на изтъняване на дебелината на RNFL при ОСТ е възможна при смърт на около 1/3 от ганглийните клетки, което е необратим процес[4,5]. В този смисъл промените при ПЕРГ предшестват промените в ОСТ.

фигура 1: Екскавация на ДЗН при глаукома

фигура 2: Характерни периметрични дефекти при глаукома

фигура 3: ОСТ – измерване дебелината на RNFL

През последните години ОСТ се превърна във важен инструмент за оценка на ранните признаци на глаукома[4,5]. Според някои автори загубата на RGCs може да се наблюдава при OCT, преди да се демонстрира функционална загуба на зрение при изследване на зрителното поле[5]. OCT при глаукома обаче има важен недостатък – трябва да има смърт на значително количество RGCs, за да се наблюдава изтъняване на слоевете на нервните влакна[6]. Следователно промените при OCT не са толкова ранен признак на глаукома.

• Патерна електроретинография (ПЕРГ) – чрез нея обективно се изследва функционалната активност на RGCs. Установено е, че те първи започват да страдат при глаукома. ПЕРГ е изключително чувствителен метод, който може да измери обективно намалената функция на страдащи, но все още витални RGCs (особено при съмнение за глаукома), когато процесът е все още обратим при навременно започната адекватна терапия[7-15]. Нашият екип имаше възможност да въведе тази диагностична методика за първи път в България (Фиг. 4).

фигура 4: ПЕРГ при пациент с глаукома и здрав индивид

Клинични доказателства сочат, че съществува времеви прозорец от откриване на аномалиите във функцията на RGCs чрез ПЕРГ (докато клетките са все още жизнеспособни, т.е. преди апоптоза), до настъпване на клетъчната смърт, което прави възможно при навременна терапевтична интервенция да се забави или предотврати смъртта на RGCs[9]. Следователно ПЕРГ има много важна роля за откриване на най-ранните, предклинични симптоми при глаукома, дори преди те да са видими на OCT, когато промените са обратими. Доказано е, че прилагането на антиглаукомна терапия на този етап подобрява ПЕРГ сигнала, което демонстрира подобрена клетъчна функция[7,10,12].

През последните години се появиха научни съобщения, според които промените в ПЕРГ настъпват по-рано от първите структурни промени, наблюдавани на ОСТ и преди дефек­тите в зрителното поле. Banitt и сътр. установяват при дългогодишно проучване при суспектни за глаукома пациенти, че 10% намаление на амплитудата на ПЕРГ предшества с 8 г. 10% промяна в дебелината на RNFL на ОСТ. Bode SF. и съавт. установяват, че промените в ПЕРГ се появяват 4 години преди промените в зрителното поле при суспектни за глаукома пациенти. Според други проучвания структурни дефекти в ОСТ се наблюдават при значителна ретинна ганглийно-клетъчна смърт (на 1/4 до 1/3 от клетъчната популацията), което е необратим процес[5,6,8].

Логично е тези необратими структурни промени да са предшествани от субклиничен стадий, по време на който RGCs губят своята авторегулаторна способност в резултат на хронични стресогенни биомеханични, молекулярни, съдови или други причини и изпадат в хронична дисфункция за определен период от време, предшестващ тяхната смърт. Установено е, че единственият известен метод за регистрация на ранни промени във функцията на RGCs е ПЕРГ[7-15].

Клиника: ПОЪГ обикновено протича безсимптомно, много често пациентът случайно закривайки едното си око, установява, че не вижда. Ако се попита насочено, той може да спомене за напрежение в очите, сълзене. Зрителната острота се запазва нормална до крайните стадии. Поради това при тази форма е много важна профилактиката.

Очна хипертензия. Характеризира се с високи стойности на ВОН, без никакви промени в специализираните изследвания за глаукома. Статистически голяма част от тези пациенти е вероятно през следващите години да развият глаукома. Поради това се проследяват редовно и при най-малките признаци за влошаване се започва терапия.

Лечение

То е индивидуално като основна цел е намаление на ВОН и постигане на т.нар. „таргетно или прицелно” ВОН, при което липсва прогресия на уврежданията. Колкото по-млад е пациентът и по-напреднал е глаукомният процес, толкова по-ниско трябва да е ВОН.

Терапията е медикаментозна, лазерна и хирургична. Като целта е недопускане на прогресия в измененията чрез минимално терапевтично вмешателство, т.е. започва се с медикаментозна монотерапия, при недостатъчен ефект се преминава към комбиниран медикамент.
Когато се изчерпат възможностите на медикаментозната терапия, се пристъпва към лазертерапия и при изчерпани възможности – към хирургична интервенция.

Медикаментозна терапия: Налични са няколко групи медикаменти, които могат да се прилагат като монотерапия или комбинирана терапия:

Намаляващи продукцията на ВОН

• Бета-блокери – неселективни (ти­молол) (противопоказани са при болни с ХОББ, бронхиална астма, синусова брадикардия и др.) и селективни. Прилагат се 2 пъти дневно.
• Карбоанхидразни инхибитори – общи (ацетазоламид табл.) и локални (бринзоламид, дорзоламид). Прилагат се 2 пъти дневно.
• Алфа-агонисти (бримонидин, апра­клонидин). Прилагат се 2 пъти дневно.
• Подобряващи увеосклералния оток.
• Простагландинови аналози (травопрост, латанопрост). Прилагат се веднъж дневно вечер, което е удобство за пациента и предпоставка за по-добро сътрудничество от негова страна. Тази група медикаменти почти нямат системни странични ефекти, но понякога предизвикват локално дразнене, зачервяване и пигментиране в очите. Днес се приемат за средство на първи избор при лечение на ПОЪГ.

Подобряващи трабекуларния оток

• Парасимпатикомиметици (пилокарпин). Намират много ограничено приложение.
• ROCK инхибитори – нов клас медикаменти, подобряващи конвенционалния път на оток чрез директно действие върху трабекуларния апарат като подобряват контрактилните свойства на тъканта в дренажния апарат. Понижават ВОН по начин, различен от наличните до момента медикаменти за локално приложение. Все още не са налични на българския пазар.

Често в практиката се използват комбинирани препарати.

Хиперосмотични средства (най-често манитол 18-20% или глицерин per os). Използват се кратковременно при остър глаукомен пристъп за бързо понижаване на ВОН, като предизвикват осмотичен градиент и оттичане на течност от ПК и стъкловидното тяло към кръвния ток. Това може да доведе до покачване на артериалното налягане и натоварване на сърцето. При диабетно болни пациенти също трябва да се внимава.

Невропротектори – поради невродегенеративния характер на заболяването тяхната употреба е целесъобразна, особено в случаите на нормотензивна глаукома. Те намаляват оксидативното увреждане, потискат апоптозата.

Генна терапия – все повече клинични проучвания текат в тази насока, предвид изолираните вече патологични гени, предизвикващи глаукома. Счита се за терапия на бъдещето.

Лазерна терапия: селективна лазерна трабекулопластика (SLT), аргон-лазерна трабекулопластика Поставят се нежни коагулати върху трабекуларния апарат, което води до разширяване на отводящите канали и подобряване на отока. Има краткотраен ефект.

Чрез лазер (транссклерално или транс­пупиларно) може да се въздейства и върху цилиарното тяло с цел намаляване на продукцията на вътреочна течност.

Оперативно лечение

• Минимално-инвазивни процедури – поставят се микростентове в ПКЪ, които подобряват отока. Имат добър хипотензивен ефект, предизвикват минимална хирургична травма и водят до бързо постоперативно възстановяване. Могат да се комбинират с катарактална хирургия.
• Неперфоративни техники – вискоканалостомия и дълбока склеректомия. Не се перфорира булба, поради което са свързани с по-малко постоперативни усложнения, но и ефективността им е по-ниска, поради което не са много популярни.
• Перфоративни техники (филтрационна хирургия) – трабекулектомия – “златен стандарт” в антиглаукомната хирургия. Първата ефективна антиглаукомна хирургична техника, която се използва и до днес. Създава се хирургична фистула, чрез която се оттича ВОТ от предната камера в субконюктивното пространство, като се заобикалят стандартните пътища на оток. Понижава се значително постоперативно ВОН, което може да доведе до ранна хипотония с хориоидно отлепване. Възможни са и други постоперативни ранни и късни компликации.
• Циклодеструктивни процедури – циклокриодеструкция, циклофото­деструкция. Чрез криоапликации или с помощта на лазер се извършва деструкция на част от цилиарното тяло, за да се намали продукцията на ВОТ[1-3].

Заключение

Глаукомата е социалнозначимо заболяване със засягане на голяма част от населението в трудоспособна възраст. Късното диагностициране е причина за големия брой глаукомно болни пациенти със значително необратимо засягане на зрителната функция.
Съвременните диагностични средства дават възможност за откриване на много ранни промени в зрителната функция в резултат на глаукомно увреждане. Налични са множество разнообразни групи медикаменти за забавяне на прогресията на глаукомата. Поради това профилактиката е от съществена важност за ранно откриване и своевременно лечение на пациентите с глаукома.

книгопис:

1. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 2014, 4-th edition, 80-89.
   GDB 2019. Blindness and vision impairment. Collaborators; Vision Loss Expert Group of the Global Burden of Disease study. Trends in prevalence of blindness and distance and near vision impairments over 30 years: an analysis for the Global Burden of Disease study. Lancet Glob Health. 2021, 9(2), e130-143.
2. Basic and Clinical Science CourseTM. 2Fundamentals and Principles of ophthalmology. Part V: Ocular Pharmacology 1 Chart. 16: Ocular Pharmacotherapeutics Rho Kinase Inhibitors. 2021, 25, 13, 197-212.
3. Bowd C, Tafreshi А, Zangwill LM еt al. Pattern electroretinogram association with spectral domain-OCT structural measurements in glaucoma. Eye (Lond). 2011, 25, 224-232.
4. Banitt MR, Ventura LM, Feuer WJ et al. Progressive loss of retinal ganglion cell function precedes structural loss by several years in glaucoma suspects. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013, 54, 2346-2352.
5. Bode SF, Jehle T, Bach M. Pattern electroretinogram in glaucoma suspects: new findings from a longitudinal study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011, 52, 4300-4306.
6. Sehi M, Grewal DS, Goodkin ML et al. Reversal of retinal ganglion cell dysfunction after surgical reduction of intraocular pressure. Ophthalmology. 2010, 117, 2329-2336.
7. Jafarzadehpour E, Radinmehr F, Pakravan M et al. Pattern Electroretinography in Glaucoma Suspects and Early Primary Open Angle Glaucoma. J Ophthalmic Vis Res. 2013, 8(3), 199-206.
8. Porciatti V, Ventura LM. Retinal ganglion cell functional plasticity and optic neuropathy: a comprehensive model. J Neuroophthalmol. 2012, 32, 354-358.
9. Mermoud A. The importance of pattern electroretinography in detecting early-stage glaucoma, Ophthalol times Europe. 2018, Published Jun 12.
10. Porciatti V. Electrophysiological assessment of retinal ganglion cell function. Exp Eye Res. 2015, 141, 164-170.
11. Ventura LM, Golubev I, Feuer WJ et al. Pattern electroretinogram progression in glaucoma suspects. J Glaucoma. 2013, 22, 219-225.
12. Wilsey LJ, Fortune B. Electroretinography in glaucoma diagnosis, Curr Opin Ophthalmol. 2016, 27(2), 118-124.
13. Bach M, Poloschek CM. Electrophysiology and glaucoma: current status and future challenges. Cell Tissue Res. 2013, 353, 287-296.
14. Noecker RJ. Pattern electroretinogram (PERG) and glaucoma. American Society of Cataract and Refractive Surgery meeting. New Orleans, 2016, May 6-10.