ГОДИНА: 2024 / БРОЙ: 1
Клиника по ревматология, УМБАЛ „Д-р Георги Странски“, МУ-Плевен
Псориатичният артрит (PsA) е хронично, възпалително заболяване, засягащо около 7-42% от пациентите с изявен псориазис. В хода на болестта настъпват деформации и промени в периферните стави и аксиален скелет, водещи до дългосрочно функционално увреждане и влошаване на качеството от живота. Ранната диагностика и комплексно лечение предотвратяват трайната инвалидизация. Клиничните характеристики на псориатичния артрит са вариабилни, част от тях присъстват в проявите на други заболявания като реактивен артрит, недиференциран спондилоартрит, аксиален спондилоартрит, артрит при болест на Крон и хроничен улцерозен колит и др. Общите и припокриващи се черти сред тях усложняват точната ранна диагностика на PsA и своевременното започване на адекватна терапия.
Псориатичният артрит (ПсА) е хронично възпалително заболяване, засягащо от 7 до 42% от пациентите с различни форми на псориазис. Сред европейската популация това са около 22.7%. Заболяването може да дебютира по всяко време, но най-често между 20 и 50-годишна възраст, като обикновено кожните лезии предхождат ставното ангажиране. В по-редки случаи те съвпадат или артритът предшества кожните прояви. Основните мускулно-скелетни прояви на ПсА са периферен артрит, аксиален спондилоартрит, асиметричен синовит, ентезит и/или дактилит.
През 1973 г. Moll и Wright предлагат класифициране на ПсА в пет подгрупи:
- Асиметричен олигоартрит.
- Преобладаващо засягане на дисталните интерфалангеални стави.
- Симетричен полиартрит.
- Преобладаващо аксиално ангажиране.
- Мутилиращ артрит.
Клиничните симптоми от страна на кожа и нокти са плакатен псориазис, гутатен псориазис, псориазис пустулоза – плаки с нагнояване, еритродермия псориатика (обичайно не се комбинира с артрит). Нокътните промени са понякога единствена проява на псориазис, по-чести при пациентите с ПсА спрямо тези само с кожно ангажиране. Тук се причисляват: линии на Beau, левконихия, онихолиза, жълтеникаво-розовото петнисто обезцветяване („oil-drop“ sign), поднокътна хиперкератоза, сплинтер хеморагии, петниста лунула, напречно набраздяване, ронене на нокътя, точковидни депресии.
Извънставните прояви включват: очно засягане с прояви на конюнктивит и остър преден увеит, налице е повишен риск от сърдечно заболяване и мозъчно-съдова болест спрямо общата популация.
При тези пациенти се установяват известните рискови фактори за сърдечно-съдова болест – затлъстяване, диабет, хиперурикемия, хроничното възпаление допълнително допринася за съдовата увреда. Други екстраартикуларни прояви, асоциирани с ПсА, са възпалителните чревни поражения, лимфедем на горни и долни крайници както и припокриващи заболявания – напр. синдром на SAPHO.
фигура 1: Спектър на спондилоартропатиите
Псориатичният артрит е силно хетерогенно заболяване, чиито клинични характеристики варират и се наблюдават и при други заболявания. Общите и припокриващи се характеристики на тези заболявания представляват предизвикателство при ранната диагноза, а забавената диагноза е свързана с влошаване на функционалния капацитет и качествата на живот. Ранната диагностика и своевременна терапия, преди появата на структурно увреждане, може да предотврати настъпването на трайна инвалидизация. За ранен псориатичен артрит се говори при прояви на възпалителна ставна симптоматика с давност по-малка от 24 месеца. Обикновено се появява като синовит, артрит и ентезит с постоянен риск от еволюция към ерозивен и деформиращ артрит през първата година от заболяването. Трудно е да се определи кога започва ПсА при отделните пациенти. Обикновено се диагностицира при пациенти с типични псориатични лезии и негативен ревматоиден фактор (RF) с прояви на периферен артрит. Затова като рискови групи за наблюдение се оформят:
- Лица с псориазис с повишен риск от ПсА и фамилност: някои клинични характеристики, като нокътни депресии, засягане на скалпа и гениталиите, са предиктори за ПсА. Други включват затлъстяване, наличие на артралгия, анамнеза за увеит, пациенти с първа степен роднина с ПсА, носителство на определени хаплотипове от човешки левкоцитни антигени: HLA-B08, HLA-B27, HLA-B38 и HLA-B39.
- Лица с псориазис и асимптоматични синовио-ентезитни промени при образна диагностика: дори и тези без клинични симптоми на артрит, образният анализ чрез ядрено-магнитен резонанс (MRI) или ултразвук (УЗИ) демонстрира аномалии – ентезит, аксиални промени, периферен артрит.
- Лица с псориазис и мускулно-скелетни симптоми, които не се обясняват с други съпътстващи заболявания и нямат аномалии в образната диагностика – наличие на болка в петата, скованост и/или артралгия (Снимки 1 и 2).

Снимка 1: Плакатен псориазис

Снимка 2: Нокътен псориазис
Специфични въпросници, включващи ключови въпроси за ставни прояви, сутрешна скованост и функция, могат да помогнат при диагностицирането на ранен ПсА. Налични са три представителни въпросника за скрининг на пациенти с псориазис и артрит. Въпросникът за скрининг и оценка на псориатичен артрит Psoriatic Arthritis Screening and Evaluation (PASE) е ефективен инструмент за скрининг с чувствителност от 82% и специфичност от 73%. Вторият въпросник Psoriasis and Arthritis Questionnaire (PAQ) може да предвиди ПсА при пациенти с псориазис с чувствителност от 85% и специфичност от 88%. Третият използван въпросник е Toronto PsA Screening Questionnaire (ToPAS) оценява клиничните характеристики на пациенти с PsA.
Включването на снимки на лезии по кожата и ноктите го отличава от другите въпросници за скрининг. Въпреки че PASE и PAQ са ограничени за откриване на артрит при пациенти с псориазис, ToPAS може да скринира за PsA независимо дали пациентът има псориазис. Неговата чувствителност и специфичност са 94 и 92% – най-високи от трите използвани скали.
През 2006 г. международна група от ревматолози предложи критериите за класификация на псориатичния артрит (CASPAR), които остават настоящите представителни критерии. Те са разработени за използване в клинични изследвания и имат чувствителност и специфичност съответно 91.4% и 98.7%, като високата чувствителност и специфичност предполага, че може да се използва и като диагностика на ранен ПсА.
Биологичните маркери (биомаркери) са обективни показатели за диагностика и оценка на промените във физикалния статус на пациента. Към днешна дата няма биомаркери, специфични за ранен ПсА. Налице е отрицателен тест за ревматоиден фактор, който го разграничава от ревматоиден артрит – най-честата форма на автоимунно ставно възпаление. Налице са други биомаркери с потенциална полезност при ПсА като повишена скорост на утаяване на еритроцитите (СУЕ), С-реактивен протеин (CRP) и серумен амилоид А в острата фаза (A-SAA), но те са неспецифични възпалителни маркери. Някои цитокини са повишени в синовиалната течност при ПсА с полиартикуларно засягане в сравнение с тези с моноартикуларно засягане, като интерлевкин (IL)-1, IL-12p40, интерферон алфа, IL-15 и хемокин лиганд 3, което би могло да разграничи двете групи пациенти с ПсА. Рентгенографската прогресия при пациенти с PsA корелира с нивата на макрофаг колония-стимулиращ фактор и рецепторен активатор на ядрен фактор капа В лиганд. Нивата на матриксната металопротеиназа (MMP)1, MMP3, MMP13 и тъканни инхибитори на матриксни металопротеинази са също оценявани като биомаркери за възпалителна активност.
Много изследвани молекули са показали разлики в разпространението си при пациенти с псориазис и ПсА, но повечето, дори ако участват в патофизиологията, може да не участват в патогенезата, показвайки само много ниска корелация с болестта. HLA молекулите са единствените молекули, които са идентифицирани като рискови фактори за ПсА. Понастоящем неидентифицирани епигенетични маркери могат да се използват за разграничаване на псориазис от ПсА. IL-22 е един такъв кандидат, чиито нива на метилиране са различни при пациенти само с кожно ангажиране и пациенти с ПсА.
Образните техники са по-чувствителни от клиничните изследвания при диагностицирането на синовит и ентезит, както и при оценка на възпалителната активност при ранен ПсА. В началните стадии настъпват възпалителни промени в меката тъкан и костен мозък, които не могат да бъдат открити с помощта на стандартна рентгенография, метод на избор са ултрасонографията и MRI. Доказано е, че пациентите с псориазис и артралгия са изложени на по-висок риск от развитие на ПсА при наличие на положителни сонографски находки за теносиновит, ехографски установеният активен ентезит се свързва с прогресия на заболяването до активен ПсА. Същевременно половината от пациентите с асимптоматичен псориазис са показали субклинично синовиално или ентезеално възпаление. Най-важните находки, предполагащи ранен ПсА при ултрасонография, са ентезит на метакарпофалангеалните (MP) стави и проксималните интерфалангеални (PIP) стави на ръцете. Диагнозата на аксиално ангажиране изисква MRI. Периферната количествена компютърна томография с висока разделителна способност (HRpQ-CT) е нова техника, използвана главно за диагностика и оценка на прогресията на заболяването (Снимка 3).

Снимка 3: Мутилиращ псориатичен артрит
При някои пациенти ПсА бързо прогресира до тежко заболяване, докато при други изявените клинични симптоми могат да изчезнат с времето. Ранно стартиралата терапия е от съществено значение за превенция на структурни увреди и инвалидизация. Първите лекарства, които се включват в лечението са нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) и метотрексат (MTX). Страничните ефекти, вкл. чернодробна токсичност и потискане на хематопоезата са недостатъци на продължителната терапия с МТХ. Лефлуномид, селективен инхибитор на синтеза на пиримидин, със свойството да инхибира активирането и пролиферацията на Т-клетки, подобрява ставните и кожни симптоми на ПсА (макар и с по-малка ефикасност при кожата). Препоръката на EULAR за лечение на псориатичен артрит препоръчва конвенционални синтетични модифициращи заболяването антиревматични лекарства (csDMARDs) като MTX или лефлуномид за периферен артрит с полиартикуларно засягане, моноартрит или олигоартрит с лоши прогностични фактори като структурно увреждане, високи нива на СУЕ и CRP, дактилит или засягане на ноктите. Биологичните DMARDs (bDMARDs) се препоръчват, когато csDMARDs са неефективни. Биологичните лекарствени средства се разпределят в няколко групи. Няколко са антагонистите на тумор некрозис фактор (TNF), утвърдени за лечение на ПсА: инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб-пегол, етанерцепт, голимумаб. Анти-IL-17 антителата секукинумаб, иксекизумаб и устекинумаб, имат доказана ефективност при лечение на ПсА с периферно и аксиално засягане. EULAR препоръката за лечение на ПсА препоръчва TNF инхибитори и IL-17 инхибитори за аксиално заболяване като първи избор, тъй като MTX и IL-23 са с ниска ефективност в конкретния случай. IL-12/23 антителата са ефективни при периферен артрит, също така IL-17 и превъзхожда TNF инхибиторите за периферен артрит, когато ефикасността на csDMARD е недостатъчна. Същевременно анти-IL-23 антителата, вкл. гуселкумаб, ризанкизумаб имат по-малка ефикасност за лечение на аксиално заболяване в сравнение с анти-IL-17 антитела и анти-TNF блокери. Доказано е, че лечението на псориазис и псориатичен артрит с биологични продукти предпазва пациентите от системни възпалителни съпътстващи увреди като сърдечно-съдови заболявания, диабет и абнормен липиден метаболизъм. Необходимо е внимание, тъй като анти-IL-17 инхибиторите могат да причинят изява или влошаване на налично възпалително чревно заболяване. Инхибиторите на Janus Kinase (JAK) се класифицират като таргет-специфични DMARDs (tsDMARDs). Препоръчват се за лечение на PsA, когато bDMARDs са неефективни, но могат да бъдат използвани и след неуспех от лечението с сDMARD. JAK инхибиторите тофацитиниб и упадацитиниб са одобрени за употреба ПсА, съобразявайки се с препоръките на EULAR при пациенти на възраст над 65 год. и наличие на сърдечно-съдово заболяване.
Кога да се приложи ранна интервенция като стратегия за промяна на хода на ПсА остава спорен въпрос.
Съобщава се, че биологичното лечение на пациенти с псориазис без псориатичен артрит намалява честотата на развитие на псориатичен артрит.
Пациентите с псориазис без псориатичен артрит могат да включват такива с повишен риск или с асимптоматичен артрит с аномалии в образната диагностика, или с недиагностицирани мускулно-скелетни симптоми. Би било важно да се идентифицират пациенти, които се нуждаят от лечение с bDMARDs, за да се предотврати развитието на псориатичен артрит, но и да се избегне прекомерното лечение. Въпреки това протичането на ПсА е специфично и различните пациенти следват различни курсове на заболяването с непрекъснато разширяващ се и променлив ход. Необходими са нови биомаркери, които дефинират пациентите, които се нуждаят от ранна интервенция, за да се предотврати напълно прогресията на заболяването при тези с лоша прогноза.
Въпреки огромния напредък в терапиите и стратегиите за лечение, все още е неудовлетворена необходимостта от идентифициране на оптималния терапевтичен подход за отделните пациенти с ПсА. Навременната диагноза и терапия са важни за предотвратяване на прогресията на заболяването, структурни увреди и трайна инвалидност. Необходими са стандартизирани техники за изобразяване, утвърдени алгоритми за стадиране и проследяване, образна диагностика. Ранната интервенция при ПсА повлиява възпалението и променя хода на заболяването затова е важно да се разграничат пациентите, нуждаещи се от ранна терапия, за да не се черпи ресурс при леко заболяване и да се оптимизират разходите. Все още липсва ефективен инструмент за разграничаване на такива нуждаещи се пациенти и доказателства в подкрепа на това. Работи се върху допълнителни проучвания за патофизиологията, диагностиката и лечението на ранен ПсА.
книгопис:
- Българско дружество по ревматология, Национолен консенсус за лечение на Псориатичен артрит.
- Практическо ръководство по ревматология, Допълнение I, под редакция на проф. Рашо Рашков дмн.
- Textbook on Rheumatic diseases, 3th edition, Editors Johannes Bijlsma, Eric Hachulla.
- EULAR Compendium on Rheumatic diseases, 1st edition, Editor Johannes Bijlsma.
- Psoriatic Arthritis: State of the Art Review. Coates, L.C.; Helliwell, P.S. Clin. Med. 2017.
- Enthesitis: A Hallmark of Psoriatic Arthritis. Kaeley, G.S.; Eder, L.Aydin, S.Z.; Gutierrez, M.; Bakewell, C. Semin. Arthritis Rheum. 2018.
- Early Psoriatic Arthritis: The Clinical Spectrum. Scarpa, R.; Cuocolo, A.; Peluso, R.; Atteno, M.; Gisonni, P.; Iervolino, S.; Di Minno, M.N.; Nicolai, E.; Salvatore, M.; del Puente, A. J. Rheumatol. 2008.
- Diagnosis and Intervention in Early Psoriatic Arthritis Clin. Med. 2022, Tomoyuki Hioki, Mayumi Komine and Mamitaro Ohtsuki.
- The Early Phase of Psoriatic Arthritis. McGonagle, D.; Ash, Z.; Dickie, L.; McDermott, M.; Aydin, S.Z. Ann. Rheum. Dis. 2011.
- Early Detection of Spondyloarthropathy in Patients with Psoriasis by Using the Ultrasonography and Magnetic Resonance Image Hamdy, M.; Omar, G.; Elshereef, R.R.; Ellaban, A.S.; Amin, M.. Eur. J. Rheumatol. 2015.
- Early Origins of Psoriatic Arthritis: Clinical, Genetic and Molecular Biomarkers of Progression From Psoriasis to Psoriatic Arthritis. Pennington, S.R.; FitzGerald, O. Front. Med. 2021.
- The STRIPP Questionnaire (Screening Tool for Rheumatologic Investigation in Psoriatic Patients) as a New Tool for the Diagnosis of Early Psoriatic Arthritis. Burlando, M.; Cozzani, E.; Schiavetti, I.; Cicchelli, S.;
- Repetto, M.; Rossotto, G.; Scaparro, E.; Parodi, A. G. Ital. Dermatol. Venereol. 2020.
- EULAR Recommendations for the the Management of Psoriatic Arthritis with Pharmacological Therapies: Gossec, L.; Baraliakos, X.; Kerschbaumer, A.; de Wit, M.; McInnes, I.; Dougados, M.; Primdahl, J.;
- McGonagle, D.G.; Aletaha, D.; Balanescu, A.; et al. Update. Ann. Rheum. Dis. 2020.
- Recent Progress in Molecular-Targeted Therapies. Honma, M.; Hayashi, K. Psoriasis: J. Dermatol. 2021.
- Efficacy and Safety of Biologics for Psoriasis and Psoriatic Arthritis and Their Impact on Comorbidities: A Literature Review Kamata, M.; Tada, Y.Int. J. Mol. Sci. 2020.
- JAK Inhibitors and Psoriatic Arthritis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Campanaro, F.; Batticciotto, A.; Zaffaroni, A.; Cappelli, A.; Donadini, M.P.; Squizzato, A. Autoimmun. Rev. 2021.
- GRAPPA Treatment Recommendations: An Update From the 2020 GRAPPA Annual Meeting Coates, L.C.; Corp, N.; van der Windt, D.A.; Soriano, E.R.; Kavanaugh, A.. J. Rheumatol. 2021.