Скрининг и менажиране на хепатит В и хепатит С при бременни

Вирусните хепатити са едни от най-честите инфекции, които могат да се срещнат при бременност. Основните препоръки за ранен пренатален скрининг включват изследване на HBsAg и anti-HCV при всички бременни и при всяка бременност, независимо от историята за предишни изследвания или ваксинации. Препоръчително е да се извършва скрининг за anti-HCV преди забременяване, който да е последван от лечение. Всички жени с хепатит В и хепатит С трябва да се консултират за ефекта на бременността върху тяхната чернодробна болест, както и за рисковете от инфектиране на плода по време на бременност, на новороденото по време на раждане и при кърмене. Всички бременни пациентки, които са HBsAg положителни, трябва да се изследват за нива на HBV DNA. Антивирусна терапия се препоръчва при пациентки с нива на HBV DNA по-високи от 200 000 IU/ml, с цел да се намали рискът от вертикално предаване на инфекцията. Рискът от вертикално предаване на инфекцията с HBV или HCV при амниоцентеза е много нисък. Родоразрешение, като цезарово сечение, трябва да се запази в случаите с акушерски индикации при пациентки с HBV или HCV инфекция. Новородените от лица, които са HBsAg положителни или чийто статус не е известен по време на раждането трябва да получат и двете профилактики – HBIG и HBV ваксина, в рамките на първите 12 часа от раждането. Майките с HBV или HCV инфекция трябва да се окуражават да кърмят при липса на други контраиндикации. Ваксинация срещу хепатит А и хепатит В по време на бременност се препоръчва при бременни в риск.

Вирусните хепатити са едни от най-честите и потенциално опасни инфекции, които могат да се срещнат при бременност. Пет видове вирусни хепатити (A, B, C, D и E) са индентифицирани до сега, като за два от тях (хепатит А и хепатит В) има ефективна ваксина.

Съществуват много ръководства за скрининг на HBV и HCV, както и за менажиране на пациентите с хронични HBV и HCV инфекции по време на бременността, при раждане и след раждане[1-3]. Този обзор е опит за обобщение на натрупаните познания за скрининга и менажирането на вирусните хепатити B и C по време на бременност.

Скрининг за HBV при бременност

Основните препоръки за ранен универсален пренатален скрининг включват изследване на HBsAg при всички бременни и при всяка бременност, независимо от историята за предишни изследвания или ваксинации[4,5].

Скрининг за HBsAg през първия триместър на бременността е силно препоръчителeн[3].

Скрининг с панел от три изследвания (HBsAg, anti-HBs и anti-HBc total) се извършва при всички бременни, които нямат документиран резултат от трите споменaти по-горе изследвания след 18-годишна възраст, които нямат завършена ваксинация срещу инфекция с HBV или са подложени на риск от инфектиране с HBV[5].

За бременни с положителен тест за HBsAg допълнителното тестване за anti-HBc total, IgM anti-HBc, anti-HBs и HBV DNA е препоръчително за да се определи вирусното натоварване и да се разграничи остра от хронична инфекция[4].

Скрининг за anti-HDV total трябва да бъде извършен с валидизиран тест поне веднъж при всички HBsAg положителни лица (вкл. и при бременни)[6].

Скрининг за HCV при бременност

Всички бременни да се скринират за anti-HCV на първата пренатална визита при всяка бременност[7]. Ако anti-HCV тестът e положителен, се извършва изследване за HCV RNA с верижна полимеразна реакция (PCR) за потвърждаване на HCV инфекцията.

Скрининг за HBV и HCV преди забременяване

Препоръчително е да се извършва скрининг за HBsAg и anti-HCV преди забременяване[1-3]. Жени с хепатит В и/или хепатит С трябва да се консултират за ефекта на бременността върху тяхната чернодробна болест, както и за рисковете от инфектиране на плода по време на бременност и на новороденото по време на раждане.
Жените в детеродна възраст с хронична HBV инфекция, но без напреднала чернодробна фиброза и които планират забременяване в близко време, може да отложат лечението, докато не се роди детето[3]. Жените в детеродна възраст с хронична HCV инфекция трябва да се лекуват преди забременяване[8].

Менажиране на HBV по време на бременност, при раждане и след раждане

Всички бременни пациентки, които са HBsAg положителни, трябва да се изследват за нива на HBV DNA, като указание за използване на антивирусна терапия при майката по време на бременността с цел превенция на перинатална трансмисия на HBV[9].

При бременни жени с хроничен хепатит В и напреднала чернодробна фиброза или цироза се препоръчва лечение с Tenofovir DF[3]. Ако бременните вече са на терапия с нуклеотидни аналози (NA), приемът на Tenofovir DF трябва да бъде продължен, докато лечението с Entecavir или с други NA трябва да бъде сменено с такова с Tenofovir DF[3]. Антивирусна терапия се препоръчва да се използва по време на бременност при пациентки с HBV инфекция и нива на HBV DNA по-високи от 200 000 IU/ml или нива на HBsA >4 log10 IU/ml, с цел да се намали рискът от перинаталното предаване на инфекцията[3,9]. Антивирусната профилактика с Tenofovir DF трябва да започне от 24-28 гестационна седмица и да продължи 12 седмици след раждането[3,9].

Рискът от вертикално предаване на инфекцията с HBV при амниоцентеза е много нисък[10]. Родоразрешение, като цезарово сечение, трябва да се запази само в случаите с акушерски индикации при пациентки с HBV инфекция[11]. Новородените от лица, които са HBsAg положителни или чийто статус не е известен по време на раждането, трябва да получат и двете профилактики – HBIG и HBV ваксина, в рамките на първите 12 часа от раждането[4].

Майките с HBV инфекция трябва да се окуражават да кърмят при липса на други контраиндикации, като се осигури неонатална имунопрофилактика с HBIG и с HBV ваксина, както е за всички новородени, изложени на риск от инфектиране с HBV[4]. Кърменето не е контраиндицирано при HBsAg-положителни родилки на лечение с Tenofovir DF[3].

Менажиране на HCV по време на бременност, при раждане и след раждане

Лечението на HCV инфекцията по време на бременност не се препоръчва поради липса на данни за безопасност и ефективност[2].

Антивирусно лечение може да се обсъжда по време на бременност само в отделни случаи, след дискусия с пациентите относно потенциалните рискове и ползи и при наличие на общо съгласие между хепатологичните и акушерските екипи[2].

Рискът от вертикално предаване на HCV при амниоцентеза е много нисък[12]. Родоразрешението чрез цезарово сечение не е свързано с намаляване на риска от вертикално предаване на HCV инфекцията, дори в случаите на виремия в кръвта на майката и по тази причина цезарово сечение не се препоръчва за намаляване на трансмисиония риск[13]. Кърменето не е контраиндицирано при родилки с HCV инфекция, с изключение в случаите на кървящи или напукани зърна, за което трябва да се дават съвети от специалисти[2].

Ваксинация срещу хепатит А и В при бременност

Ваксинация срещу хепатит А, хепатит В или срещу двата хепатита по време на бременност се препоръчва при определени групи[1]. Ако бременната жена е в някоя от рисковите групи, определени да получат ваксина срещу HAV (международни превозвачи, бездомници, наркомани, чернодробно болни, HIV-положителни лица и др.), то тя трябва да бъде ваксинирана[14].

Ваксинация срещу HBV се препоръчва на всички възрастни бременни, които преди това не са били ваксинирани[15]. Ако бременната е показана за ваксинация и срещу двата вируса – HAV и HBV, в този случай комбинираната ваксина се явява основна опция[15].

книгопис:

1. ACOG Committee on Clinical Practice Guidelines-Obstetrics. CPG Viral Hepatitis in Pregnancy. OBSTETRICS & GYNECOLOGY September 2023 Vol.142; No. 3: 745-759.
2. European Association for the Study of the Liver. EASL recommendations on treatment of hepatitis C: Final update of the series.Clinical Practice Guidelines J Hepatology 2020 vol. :1-49.
3. European Association for the Study of the Liver. EASL 2017. Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. J Hepatology 2017; 67(2): 370-398.
4. Schillie S, Vellozzi C, Reingold A, Hams A, Naber P, Ward JW, et al. Prevention of hepatitis B virus infection in the United States: recommendations of the advisory committee on immunization practices. MMWR Recomm Rep 2018; 67: 1-31. doi: 10.15585/mmwr.n6701a1.
5. Conners EE, Panagiotakopoulos L, Hofmeister MG, Spradling PR, Hagan LM, Hams AM, et al. Screening and testing for hepatitis B virus infection: CDC recommendations – United States, 2023. MMWR Recomm Rep 2023; 72: 1-25. doi: 10.15585/mmwr.n7201a1.
6. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on hepatitis delta virus. J Hepatology, August 2023. vol.79: 433-460.
7. Schillie S, Wester C, Osborne M, Wesolowski L, Ryerson AB. CDC recommendations for hepatitis C screening among adults – United States, 2020. MMWR Recomm Rep 2020; 69: 1-17. doi: 10.15585/mmwr.rr6902a1.
8. American Association for the Study of Liver Diseases, Infectious Diseases Society of America. HCV guidance recommendations for testing, managind and treating hepatitis C. Accessed March 22, 2022. https://www.hcvguidelines.org
9. Terrault NA, Bzowej NH, Chang KM, Hwang JP, Jonas MM, Murad MH. AASLD guidelines for treatment of chronic hepatitis B. Hepatology 20216; 63: 261-83. doi: 10.1002/hep.28156.
10. Yi W, Pan CQ, Hao J, Hu Y, Liu M, Li L, et al. Risk of vertical transmission of hepatitis B after amniocentesis in HBs antigen-positive mothers. J Hepatol 2014; 60: 523-9. doi: 10.1016/j.hep.2013.11.008.
11. Chang MS, Gavini S, Andrade PC, McNabb-Baltar J. Caesarean section to prevent transmission of hepatitis B: a meta-analysis. Can J Gastroenterol Hepatol 2014; 28: 439-44. doi. 10.1155/2014/350179.
12. Cottreli EB, Chou R, Wasson N, Rahman B, Guise JM. Reducing risk for mother-to-infant transmission of hepatitis C virus: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2013; 158: 109-13. doi: 10.7326/0003-4819-158-2-201301150-00575.
13. McIntyre PG, Tosh K, McGuire W. Caesarean section versus vaginal delivery for preventing mother to infant hepatitis C virus transmission. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006. Issue 2006. Art. No: CD005546. doi: 10.1002/ 14651858. CD005546.pub2.
14. Nelson NP, Weng MK, Hofmeister MG, Moore KL, Doshani M, Kamili S, et al. Prevention of hepatitis A virus infection in the United States: recommendations of the advisory committee on immunization practices, 2020 MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2021; 70: 294]. MMWR Recomm Rep 2020; 69: 1-38. doi: 10.15585/mmwr.rr6905a1.
15. Weng MK, Doshani M, Khan MA, Frey S, Ault K, Moore KL, et al. Universal hepatitis B vaccination in adults aged 19-59 Years: updated recommendations of the advisory committee on immnization practices –
16. United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022; 71: 477-83. doi: 10.15585/mmwr.mm7113a1.