Съвременна диагностика и терапия при пациенти с еректилна дисфункция

Еректилната дисфункция се среща при около 52% от мъжете между 40 и 70-годишна възраст и честотата й се увеличава с напредването на възрастта. Причините за нея могат да бъдат най-разнообразни, като особено внимание през последните няколко години заслужава психогенно обусловената еректилна дисфункция при мъже под 45-годишна възраст. Лечението е комплексно и включва както медикаментозна, психологична и поведенческа терапия, така и профилактика и метафилактика на някои заболявания и състояния, имащи пряко отношение към еректилната функция.

Еректилната дисфункция (ЕД) представлява трайна или временна невъзможност за получаване и/или поддържане на пълноценна ерекция на пениса, достатъчна за осъществяване на сексуален акт[1]. Тя се среща при около 52% от мъжете между 40 и 70-годишна възраст, като 17% съобщават за лека степен на еректилна дисфункция, 25% – за умерена и 10% – за пълна. С напредването на възраст­та все повече мъже съобщават за умерена и пълна еректилна дисфункция, като се очаква до 2025 г. тяхната бройка в световен мащаб да достигне до над 320 млн.[2]

Ключови фактори в механизма на ерекцията са кавернозната и съдовата гладка мускулатура на артериите и артериолите. В спокойно състояние тази гладка мускулатура е контрахирана, благодарение на вътрешен мускулен тонус и адренергична нервна трансмисия. Това съкращение позволява да преминава само ограничен артериален поток, който има нутритивна цел.

Когато настъпи релаксация на гладката мускулатура под действието на невротрансмитери, резистентността към артериалния поток пада до минимум. Настъпва артериална и артериоларна вазодилатация. Попадналата в пениса кръв води до бързо удължаване и удебеляване на пениса до достигане на капацитета на туника албугинеа. Разширяването на синосоидалните стени и на туника албугинеа води до компресия на субтоничния венозен плексус. Нееднаквото разпъване на слоевете на туника албугинеа води и до компресия на емисарните вени.

Двете явления довеждат до минимален венозен оток от пениса и поддържане на ерекцията.

Основен механизъм за развитие на еректилна дисфункция при пациенти със захарен диабет са микроваскуларните поражения. Често ЕД се съпътства от диабетната ретинопатия. Друг механизъм, който способства развитието на ЕД е периферната автономна невропатия. И при артериална хипертония основен механизъм за развитие на ЕД са микровасуларните поражения, причинени от високото кръвно налягане. Допълнителен фактор, който допринася за развитие на състоянието, е употребата на лекарства за лечение на хипертония (бета-блокери и диуретици). Хиперлипидемията придружава артериалната хипертония и спомага за пораженията върху малките съдове. Тютюнопушенето се асоциира с двойно по-висок риск от развитие на ЕД. Тук трябва да се отбележи, че увеличението на риска е дозо-зависимо. Обвинява се вазоконстрикторното действие на никотина.

Предходни оперативни интервенции, като радикалната простатектомия, радикалната цистопростатектомия и в по-малка степен други хирургични намеси в малкия таз и коремната кухина на мъжа, могат да доведат до еректилна дисфункция. Механизмът най-често е свързан с увреждане на съдово-нервните снопове (едностранно или двустранно) и на еректилните нерви.

Прием на алкохол в малки количества може да подобри ерекцията поради вазодилатативните си свойства, но хроничната му употреба и то в големи количества може да доведе до седация, намалено либидо и еректилна дисфункция. Хроничната консумация също така е рисков фактор за хипогонадизъм и полиневропатия.

Причините за развитие на еректилна дисфункция могат да бъдат както органични, така и психологични, а също и със смесена етиология.

Психогенната ЕД при млади мъже е все по-често срещан проблем в наши дни. Счита се, че депресивните състояния влияят на хипоталамо-хипофизната-надбъбречната ос, която освобождава ексцесивно количество кетахоламини, които причиняват слаба релаксация на гладката мускулатура в кавернозните тела. Като най-чести причини се посочват: стрес във взаимоотношенията с половия партньор, напрегнатост в резултат на завишени сексуални очаквания от собствена и/или противоположната страна, някои психологични състояния като депресия и шизофрения, медикаментозното лечение на които допълнително влошава еректилната функция. Психогенната компонента на ЕД е характерна за млади мъже и обикновено е обратимо състояние.

Диагностиката при пациентите с еректилна дисфункция е комплексна и изисква извършването на подробен и насочен физикален преглед, както и провеждането на редица внимателно подбрани специализирани изследвания.

Първа стъпка в диагностичния процес е снемането на подробна медицинска и психологична анамнеза. Важно условие е пациентът ясно да разбира разликите между загуба на либидо, еректилна дисфункция и смущения в еякулацията. В редица случаи за събиране на качествена информация относно проблема може да са необходими допълнителни разяснения от страна на лекаря. Въпроси, насочени към настоящия и предишните полови партньори, както и за тяхното отношение към проблема, са също от полза за поставяне на правилната диагноза.

В клиничната практика са въведени редица въпросници за оценка на сексуалната функция, като най-широка популярност е добил Международният индекс за еректилна функция (IIEF)[3].

Приемът на редица медикаменти също може да доведе до развитието на еректилна дисфункция, което също трябва да се има в предвид при снемането на анамнезата. Най-„потентни“ в това отношение са антиандрогенните препарати, използвани за лечение на простатен карцином. (LHRH-агонисти, cyp­ro­terone acetate, bicаlutamide и др.) Други медикаменти, потискащи ерек­тилната функция са: 5-алфа редуктазни инхибитори, бета-блокери, тиазидни диуретици, трициклични антидепресанти и инхибитори на обратното захващане на серотонина.

При снемането на анамнезата повишено внимание изисква и наличието на някои съпътстващи състояния и заболявания, които оказват неблагоприятен ефект върху съдовата и неврологичната системи, като напр. исхемична болест на сърцето, артериална хипертония, захарен диабет, заболявания на щитовидната жлеза, бъбречна недостатъчност и съдови заболявания. Предходни оперативни интервенции в малкия таз са също от съществено значение за анамнезата.

Физикалният преглед при еректилна дисфункция е насочен към внимателно изследване на външните гениталии с оглед оценка на първичните и вторичните полови белези, откриването на налични кожни лезии, индуративни плаки и тестикуларна патология (напр. хипогонадизъм). Дигитално ректално туширане е препоръчително особено при мъже над 45-годишна възраст за оценка състоянието на простатната жлеза. От значение е и извършването на насочен неврологичен преглед, включващ оценка тонуса на аналния сфинктер, както и палпиране на периферни пулсации за оценка на съдовия статус. Измерване на артериалното налягане в случаите, в които не е правено рутинно от пациента през последните месеци.

Лабораторните изследвания в редица случаи са ключов фактор за поставяне на диагнозата. Измерване на кръвна захар на гладно с оглед откриване на недиагностициран до този момент захарен диабет е задължително, както и изследване на пълен липиден профил, вкл. общ холестерол, HDL холестерол, триглицериди. За оценка на андрогенния статус се изследва общ и свободен серумен тестостерон в ранните сутрешни часове. При ниски нива на свободния тестостерон се изследва и пролактин, тъй като хиперпролактинемията води до еректилна дисфункция. Изследването на щитовидни хормони не е задължително, тъй като е рядко срещана причина за еректилна дисфункция особено при млади мъже. Простато-специфичен антиген (PSA) се изследва задължително при всички мъже над 45-годишна възраст.

Изследването на нощна ерекция и твърдост на пениса, извършвано с помощта на Ригискан, подпомага отдиференцирането на психогенна от органична импотенция. Методът се използва все по-рядко в наши дни.

Диагностично интракорпорално ин­жек­тиране на вазодилататор (най-често PGE1 5-20 mg в 1 ml в комбинация с Папаверин), в едното или двете кавернозни тела на пениса, дава възможност за оценка на наличието на нормален съдоразширяващ отговор. Обикновено този тест е последван от доплерова сонография на пенисните артерии. Нормално скоростта на кръвта през тези артерии нараства бързо в отговор на апликацията на Простагландин до 30 cm/sec. Този тест подпомага разграничаването на венозна от артериална недостатъчност.

При пациенти, при които от доплеровото изследване се подозира венозно запушване, то следва да се потвърди с динамична инфузионна кавернозометрия и кавернозография.

Фармакопудендална ангиография се извършва при пациенти с данни от Доплеровото изследване за артериална недостатъчност. Тестът включва и извършването на неселективна ангиография, която се използва за откриване на лезии на общите и вътрешните илиачни артерии, както и на долните епиграстрални артерии, които са потенциални „съдови донори“ за извършване на последващата реконструктивна операция. При откриване на артерио-венозна фистула, емболизирането ù обикновено води до възстановяване на еректилната функция.

Психологична и/или психиатрична консултация се налага не само в случаите на психогенно, но и на органично обусловена еректилна дисфункция.

Почти всички пациенти с еректилна дисфункция предпочитат медикаментозната терапия пред психологичната консултация и/или инвазивните терапевтични процедури. В наши дни медикаментозната терапия с перорални препарати е първа линия на лечение при мъже с еректилна дисфункция.

Лечението с алфа-адренорецепторни антагонисти, допаминови и серотонинови агонисти е прилагано през годините, но поради редица странични ефекти и незадоволителни резултати намира малко приложение в наши дни.

Тип 5 фосфодиестеразни инхибитори (PDE 5 inhibitors) са първа линия на лечение при пациенти с еректилна дисфункция. Те усилват кавернозната гладкомускулна релаксация и ерекцията чрез потискане разграждането на цикличния гуанозин монофосфат (cGMP) от ензима фосфодиестераза. Успех от лечението се наблюдава в над 80% от случаите. Фосфодиестеразните инхибитори може да се използват също при мъже с умерени до тежки СДПП, със или без еректилна дисфункция. Те подобряват кръвотока и оксигенацията на пикочния мехур и простатата, което води до релаксация на гладката мускулатура, като по този начин намалява аферентната активност на детрузора, намалява гладко-мускулната пролиферация и интрапростатното възпаление. PDE5-инхибиторите оказват благоприятни ефекти и върху множество заболявания и състояния като тромбоцитна агрегация, ендотелна функция, белодробна хипертония, синдром на Рейно и поради това имат особени показания при мъже, страдащи от тези заболявания[4].

Въпреки липсата на директни сравнителни проучвания всичките четири типа 5 фосфодиестеразни инхибитори показват еднаква ефективност в лечението на еректилната дисфункция. Всички те се понасят относително добре от пациентите, лесни са за приложение, имат бързо начало на действие, осигуряват продължителна възможност за ерекция, имат висок успех при прием на еднократна доза и имат подобни противопоказания и странични ефекти[5,6].

Приложението им е противопоказано при пациенти, които използват някакви форми на органични нитрати: при някои сърдечни заболявания като миокарден инфаркт, в рамките на последните 90 дни, сърдечна недостатъчност, неконтролирани аритмии, хипотония (<90/50 mmHg), или неконтролирана хипертония; пациенти с инсулт в рамките на последните 6 месеца, както и при такива със загуба на зрението в резултат на неартериална антериорна исхемична очна невропатия.

Медикаментите за интрауретрално приложение са втора линия на лечение при неефективност на пероралната терапия. Синтетичен простагландинов Е1 пелет се поставя в уретрата чрез специален апликатор. PGE1 води до увеличение на cAMP в кавернозната гладка мускулатура и последваща мускулна релаксация.

Интракавернозна инжекционна терапия (Простагландини – PGE1; Папаверин – фосфодиестеразен инхибитор). Ефективността на този метод е над 70%. Въпреки това по-голямата част от пациентите се отказват от лечението поради настъпването на чести усложнения като: болка, приапизъм, хематом. Абсолютни противопоказания за приложението на този тип лечение са: сърповидно-клетъчна анемия и наличен висок риск за приапизъм.

Използването на вакуумни помпи е показано при неуспех от медикаментозната терапия. Възможни нежелани странични ефекти са студенина и натъртване. Относително противопоказание е антикоагулантната терапия.

Микроваскуларната хирургия (артериален байпас и венозно съдово лигиране) има за цел да увеличи артериалния приток и да намали венозното оттичане. Използва се само в случаите със сигурни данни за съдово увреждане[7].

Пенисни протези – могат да бъдат полутвърди, меки и надуваеми. Показани са при неуспех от другите терапевтични методи, при болест на Peyronie, травма и пенисна фиброза вследствие на приапизъм. Възможни усложнения са инфекция, ерозия, скъсяване на пениса, недостатъчна ерекция в областта на glans penis[8,9].

Хормонално обусловена еректилна дисфункция и тестостерон-заместителна терапия.

Тестостерон-заместителната терапия се прилага при пациенти с хипогонадизъм и тестостеронов дефицит. Хипогонадизмът може да бъде първичен (при първична тестикуларна патология) и вторичен/третичен (тестикуларната дисфункция е обусловена от налична хипофизарна/хипоталамусна патология). В клиничната практика се използват орални, букални, интрамускулни, транс­дермални и гел форми за тестостероново приложение. Този тип лечение е противопоказано при пациенти с диагностициран карцином на простатната жлеза[10].