Херпес зостер и необходимостта от ваксинация

Херпес зостер е заболяване, което се причинява от Varicella-zoster virus. Заболяването засяга най-често възрастни лица и е резултат от реактивацията на варицела зостер вирус, който е в латентна форма в организма на всеки преболедувал от варицела. Разпространено е в цял свят. По-често от херпес зостер боледуват жените. Усложненията при херпес зостер са постхерпетична невралгия, менингоенцефалит, миелит, пареза на краниалния нерв, васкулопатия, гастроинтестинална болест и инсулт. В Европа са одобрени две ваксини срещу херпес зостер за лица, които вече са преболедували в миналото от варицела и са включени в имунизационните календари на 11 държави. В България на този етап няма внос на жива и/или рекомбинантна ваксини срещу херпес зостер. Няма и национални препоръки за специфична имунопрофилактика срещу заболяването.

Херпес зостер е заболяване, което се причинява от Va­ri­ce­l­la-­zoster virus[1]. Заболяването засяга най-често възрастни лица и е резултат от реактивацията на варицела зостер вирус, който е в латентна форма в организма на всеки преболедувал от варицела[2-4]. Херпес зостер е късно реактивирана инфекция, която се характеризира с болезнен, дерматомно-унилатерално разположен херпетиформен обрив[1,5,6]. Херпес зостер инфекцията е разпространена по цял свят[1].

Заболяването е познато от древността. Названието зостер произхожда от гръцката дума zoster (zona), която означава пояс. Още през 1888 г. J. Von Bokay смята, че варицела и херпес зостер се причиняват от един и същи патоген. През 1909 г. той съобщава за 9 случая на варицела, възникнали след контакт с лица с херпес зостер и предполага, че двете заболявания са свързани етиологично[1,7-9]. През 1921 г. B. Lipschutz описва характерни вътреклетъчни включвания при херпес зостер, а през 1925 г. K. Kundratitz потвърждава изследванията на J. Von Bokay, като възпроизвежда експериментално варицела при здрави лица с материали от везикули от болен с херпес зостер[1,7,10]. През 1952 г. T. Weller, S. Tournier и сътр. (1957) окончателно изолират и изучават вируса на варицела и установяват идентичността на причинителите на варицела и херпес зостер (Varicella-zoster virus)[1,11]. Така е утвърдена унитарната теория за етиологията на двете заболявания.

През 1965 г. E. Hope-Simpson създава „латентната теория“, според която херпес зостер възниква при възрастни лица, прекарали в детска възраст варицела, като рецидив на заболяването поради отслабване на хуморалния имунитет[1,12]. Тези данни са потвърдени от Straus и сътрудници през 1984 г.[1]

Херпес зостер няма сезонност и възниква през цялата година. Разпространен е в цял свят. От очакваните 1 млн. случаи на херпес зостер, всяка година в САЩ около 50% възникват при лица на възраст над 50 години[4,13]. Между 10 и 20% от населението на САЩ ще развие заболяването през живота си, както и 50% от хората, достигнали до 85-годишна възраст[4,14]. Заболяемостта от херпес зостер драматично нараства от 1.1 и 2.9 на 1000 души на възраст под 50 години до 4.6 и 6.9 на 1000 души съответно във възрастовите групи 50-59 и 60-69 години. Най-висока е заболяемостта във възрастовите групи 70-79 и над 80 години – респективно 9.5 и 10.9 на 1000 души[4,15,16].

Наблюденията показват, че две трети от случаите на херпес зостер са при лица на възраст над 50 години[1,17]. По-често от херпес зостер боледуват жените[17,18]. Според проучване в България на Петкова и Дойчинова един от основните рискови фактори за развитие на HZ е женският пол[19].

Херпес зостер започва с продромална радикулерна болка и парестезия или лимфаденопатия, като след 72 часа[1,4] до 2 седмици се появява кожният обрив[4]. В засегнатия дерматом едностранно възниква еритемна макулозна ерупция, която се покрива с „гроздове“ от везикули[1]. Болката е описвана от пациентите като остра, пробождаща, изгаряща, пулсираща болка[4,20]. Болните могат да усещат кожно абдоминално гъделичкане или сърбеж[21]. В следващите етапи везикулите стават пустули, покриват се с крусти и накрая епителизират, оставяйки цикатрикси на мястото на преминалия патологичен процес[1]. При повечето пациенти се наблюдава торакално разпространение на зостерния обрив[4,20,22]. Най-често обривът се появява проксимално, а после се разпространява дистално по протежението на засегнатия дерматом. Първоначално лезиите се появяват като еритематозни папули, които се превръщат във везикули за 12 до 24 часа. Нови лезии се появяват след не повече от 3 до 7 дни, а продължителността на обрива зависи от възрастта (по-дълго при напредване на възрастта) и от локализацията (по-бързо преминава обривът по лицето)[4,20,21]. Вирусът персистира в лезиите за не повече от няколко дни[20]. При 37% от случаите в други участъци на кожата се наблюдават единични лезии[1]. В 10 до 15% от случаите херпес зостер засяга тригеминалния нерв[23], което довежда до болезнен обрив по челото, периокуларната зона и носа[24].

Усложненията при херпес зостер са постхерпетична невралгия, менингоенцефалит, миелит, пареза на краниалния нерв, васкулопатия, гастроинтестинална болест и инсулт[25]. Заболяването протича по-тежко и по-често се налага хоспитализация при имуносупресирани пациенти и ХИВ позитивни лица. Офталмологичните усложнения и тези на централната нервна система са били съобщавани в САЩ и Австралия сред хоспитализираните с херпес зостер[26]. Проучване на заболяемостта и усложненията от херпес зостер в Olmsted County, MN показва, че всеки един на четирима пациенти развива някакво усложнение. При 0.5% от 1669 болни хоспитализирането се е наложило преди поставяне на диагнозата поради подозрения от миокарден инфаркт, силно неспирно главоболие, болки в гърба, абдиминална болка и съмнения за апендицит[27].

Според проучване в Австралия 1% от хоспитализираните пациенти с първичен херпес зостер са починали[28]. Почти всички смъртни случаи са сред възрастни, като рискът е 10 пъти по-висок при лица над 65 години[28-30]. Имуносупресията е сочена като рисков фактор за смърт при херпес зостер. В Кънектикът, САЩ, за периода 1986-1995 г. при 52% от смъртните случаи сред хоспитализираните имат придружаващо заболяване – малигнени заболявания, левкемия и ХИВ[31].

В САЩ са лицензирани две ваксини срещу херпес зостер – жива и рекомбинантна[32,33]. Живата ваксина (ZOSTAVAX®, Merck&Co., Inc.) съдържа лиофилизиран жив щам Oka/Merck, идентичен с щама във варицелната ваксина (VARIVAX®, PROQUAD®). Всяка доза е 0.65 mL и съдържа минимум 19400 PFU (4.29 log10) от Oka/Merck щам. Минималната потенция на ваксината е поне 14 пъти по-висока от тази на VARIVAX®. Допълнителните компоненти във ваксината са 31.16 mg захароза, 15.58 хидролизиран свински желатин, 3.99 натриев хлорид, 0.62 мононатриев L-глутамат, 0.57 двуосновен натриев фосфат, 0.10 едноосновен калиев фосфат, 0.10 калиев хлорид, остатъчни MRC-5 клетки, включително ДНК и протеин, следи от неомицин и телешки серум. Биопродуктът не съдържа thimerosal или други консерванти. За приготвянето на ваксината се използва стерилен разредител, съдържащ се в опаковката. Прилага се подкожно в рамото. Ваксината не трябва да се въвежда интравенозно или интрамускулно, като се използва само приложената стерилна спринцовка. Наличието на консерванти, антисептици и детергенти по спринцовката могат да инактивират живия ваксинален вирус. ZOSTAVAX® се съхранява замразена на ≤-150С. Веднъж разтворена ваксината не трябва да бъде съхранявана и трябва да бъде приложена до 30-тата минута[33]. От 2020 г. Zostavax вече не се прилага в САЩ [https://www.cdc.gov/shingles/vaccination.html]. През октомври 2017 г. U.S. Food and Drug Administration одобрява рекомбинантна ваксина за превенция на херпес зостер под името Shingrix.

Ваксината съдържа антиген, гликопротеин Е и адювант ASO1B. Клиничните проучвания доказват клетъчен и хуморален имунен отговор при възрастни. Клиничното изпитване във фаза III показва 96.6% ефективност в превенцията на ХЗ сред лица на 50-59 години, 97.4% ефективност във възрастова група 60-69 години и 91.3% при лица над 70 години. Безопасността на Shingrix е изпитвана сред 30 000 доброволци и не са открити разлики между плацебо групата и тази с приложена ваксина. Най-чести са били реакциите на мястото на приложение и миалгия от 1 до 3 дни[34]. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) препоръчва Shingrix да се прилага на имунокомпетентни лица над 50 години, които не са били ваксинирани до сега срещу ХЗ и неговите усложнения.

Препоръчва се на имунокомпетентни лица за превенция на ХЗ и неговите усложнения, които преди това са били ваксинирани с живата зостерна ваксина. Прилагат се две дози интрамускулно в делтоидния мускул с интервал от 2 до 6 месеца. При период повече от 6 месеца между първа и втора доза, схемата на ваксината трябва да започне отначало[33]. В Канада една доза от живата ваксина за превенция срещу херпес зостер при лица над 60 години, като може да бъде прилагана от 50-годишна възраст във всеки един момент, беше прилагана до 2023 г.[35] От 2023 г. се прилага рекомбинантната[36]. В Израел живата ваксина е включена в имунизационната програма от 50-годишна възраст[37]. Живата ваксина срещу херпес зостер е регистрирана към момента на територията на Европа. Въведена е в имунизационните програми на 9 държави – Австрия, Република Чехия, Франция, Италия и Великобритания, Гърция, Лихтенщайн и Люксембург[38]. С разрешение на Европейската комисия от 21.03.2018 г. Shingrix – ваксина срещу херпес зостер (рекомбинантна, с адювант), е регистрирана като лекарствен продукт за хуманна употреба за територията на всички страни от Европейския съюз, в това число и в България[39]. Включена е в имунизационните календари на Германия, Гърция и Испания, като препоръките са за приложение на 2 дози с интервал минимум 2 месеца[38]. В България на този етап няма внос на жива и/или рекомбинантна ваксини срещу херпес зостер. Няма и национални препоръки за специфична имунопрофилактика срещу заболяването.

Заключение

Херпес зостер е инфекциозно заболяване със социално значение, което нарушава качеството на живот на болните, крие риск от усложнения и води до разпространение на варицела зостер вирус. България изостава в имунопрофилактиката на това заболяване и е необходимо да бъде създадена програма за профилактика на херпес зостер за лица на и над 60 год. по примера на други държави.

книгопис:

1. Епидемиология на инфекциозните и неинфекциозните болести, доц. Борис Илиев и проф. Герго Митов, МЕДИЦИНА И ФИЗКУЛТУРА София, 1994 г.
2. Arvin A. Aging, immunity, and the varicella-zoster virus. N Engl J Med 2005;352:2266-7.
3. Hope-Simpson RE. The nature of herpes zoster: a long-term study and a new hypothesis. Poc R Soc Med;1965;58:9-20.
4. Weinberg J. M. Herpes zoster: Epidemiology, natural history, and common complications J Am Acad Dermatol vol. 57, number 6, Dec 2007.
5. Katz J, Cooper EM, Walther RR, Sweeney EW, Dworkin RH. Acute pain in herpes zoster and its impact on health-related quality of life. Clin Infect Dis 2004; 39:342-8.
6. Peter Wutzler, Giacomo Casabona, Jennifer Cnops, Esse Ifebi Herve Akpo, Marco Aurelio P. Safadi Herpes zoster in the context of varicella vaccination – An equation with several variables Vaccine 36 (2018) 7072-7082.
7. Galettaa K, Gildenb D. Zeroing in on zoster: A tale of many disorders produced by one virus. J Neurol Sci. 2015 Nov 15; 358(0): 38–45.
8. von Bokay J. Ueber den atiologischen Zusammenhang der varizellen mit gewissen Fallen von Herpes Zoster, Wien Klin Wochenschr, 1909, vol. 22(pg. 1323-6).
9. Weller TH, Witton HM, Bell EJ. The etiologic agents of varicella and herpes zoster; isolation, propagation, and cultural characteristics in vitro. J Exp Med. 1958; 108:843–68.
10. Kavaliotis J, Petridou S, Karabaxoglu D, How reliable is the history of chickenpox? Varicella serology among children up to 14 years of age. Int J Infect Dis. 2003 Dec; 7(4):274-7.
11. CDC. Pink book. Chapter 22.
12. Guzzetta G, Poletti P, Del Fava E, Ajelli M, Scalia Tomba GP, Merler S, Manfredi P.Hope-Simpson’s progressive immunity hypothesis as a possible explanation for herpes zoster incidence data. Am J Epidemiol. 2013 May 15;177(10):1134-42.
13. Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, Schmader KE, Straus SE, Gelb LD, et al, for the Shibgles Prevention Study Group. A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. N Engl J Med 2005;352:2271-84.
14. Katz J, Cooper EM, Walther RR, Sweeney EW, Dworkin RH. Acute pain in herpes zoster and its impact on health-related quality of life. Clin Infect Dis 2004; 39:342-8.
    Гоцева А., Д. Велчева. Херпес зостер. MedInfo (3) 2021; 78-80.
15. Insinga RP, Itzler RF, Pellissier JM, Saddier P, Nikas AA. The incidence of herpes zoster in a United States administrative database. J Gen Intern Med 2005; 20:748-53.
16. Hobbelen P., Stowe J, Amirthalingam G., Miller L., van Hoek AJ. The burden of hospitalization for varicella and herpes-zoster in England from 2004 to 2013. Journ INF 2016;241:253-73.
17. Edmunds WJ, Brisson M, Rose JD. The epidemiology of herpes zoster and the potential cost-effectiveness of vaccination in England and Wales. Vaccine 2001; 19:3076-90.
18. Петкова Т., Ц. Дойчинова. Проучване на коморбидността и рисковите фактори при херпес зостер. Обща медицина, ХІХ, 3/2017, 13-17.
19. Wood MJ, Easterbrook P. Shingles, scourge of elderly: the acute illness. In: Sacks SL, Straus SE, Whitley RJ, Griffiths PD, editors. Clinical management of herpes zoster. Washington (DC): IOS Press; 1995. Pp. 193-209.
20. Johnson RW, Whitton TL,. Management of herpes zoster (shingles) and postherpetic neuralgia. Expert Opin Pharmac- other 2004; 5:551-9.
21. Петкова Т., Ц. Дойчинова. Клинико-епидемиологично проучване на херпес зостер при хоспитализирани пациенти. БМЖ, VІІІ, 3, 2014, 28-32.
22. Ragozzino MW, Melton LJ III, Kurland LT, Chu CP, Perry HO. Population-based study of herpes zoster and its sequelae. Medicine (Baltimore) 1982; 61:310-6.
23. Gnann JW Jr, Whitley RJ. Clinical practice: herpes zoster. N Engl J Med 2002; 347:340-6.
24. Gershon A. Is chickenpox so bad, what do we know about immunity to varicella zoster virus, and what does it tell us about the future? J Infect. 2017 Jun; 74(Suppl 1): S27–33.
25. Harpaz R., Ortega-Sanchez I., Seward J. Prevention of Herpes Zoster. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR May 2008/57; 1-30.
26. Yawan BP, Saddier S, Wollan P, Sauver JS, Kurland M, Sy L. A population-based study of the incidence and complications of herpes zoster before zoster vaccine introduction. Mayo Clin Proc 2007; 82:1341-9.
27. Chant KG, Sullivan EA, Burgess MA, et al. Varicella-zoster virus infection in Australia. Aust N Z J Public Health 1998; 22:413-8.
28. Brisson M, Edmunds WJ. Epidemiology of Varicella-Zoster Virus in England and Wales. J Med Virol. 2003; 70 (Suppl) 1:S9-14.
29. MacIntyre CR, Chu CP, Burgess MA. Use of hospitalization and pharmaceutical prescribing data to compare the prevaccination burden of varicella and herpes zoster in Australia. Epidemiol Infect 2003:22:413-8.
30. Lin F, Hadler JL. Epidemiology of primary varicella and herpes zoster hospitalizations: the pre-varicella vaccine era. J Infect Dis 2000; 181:1897-905.
31. Dooling K., Guo A., Patel M. et al. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices for Use of Herpes Zoster Vaccines. MMWR. Morbidity and mortality weekly report, January 2018, 67(3):103-108.
32. Harpaz R., Ortega-Sanchez I., Seward J. Prevention of Herpes Zoster. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR May 2008/57; 1-30.
33. Brisson M, Gay NJ, Edmunds WJ, Andrews NJ. Exposure to varicella boosts immunity to herpes-zoster: implications for mass vaccination against chickenpox Vaccine 2002;2500:2507-20.
34. https://www.canada.ca/en/public-health/services/vaccination-adults.html#a5.
35. https://www.canada.ca/en/public-health/services/publications/healthy-living/canadian-immunization-guide-part-4-active-vaccines/page-8-herpes-zoster-(shingles)-vaccine.html.
36. https://www.health.gov.il/UnitsOffice/HD/PH/epidemiology/td/docs/370_Adult.pdf.
37. https://vaccineschedule.ecdc.europa.eu/Scheduler/ByDisease?SelectedDiseaseId=51&SelectedCountryIdByDisease=-1.
38. https://ec.europa.eu/health/documents/communityregister/2018/20180321140171/dec_140171_bg.pdf.