Алергичните заболявания – новата номенклатура с поглед към бъдещето

С развитието на алергологията обаче се въвеждат нови ендотипи на добре познатите алергични заболявания като бронхиална астма, атопичен дерматит, хранителна, медикаментозна и инсект алергия. Във връзка с всичко това, неминуемо има нужда от допълване на вече съществуващата класификация на алергията. Така ще може да се обхванат именно онези нозологични единици, за които са натрупани много нови данни и да се отговори на съвременните нужди на персонализираната медицина.

Поради това през 2023 г. Европейската академия по алергология и клинична имунология предложи нова номенклатура на алергичните болести, в която освен класическите и отдавна познати четири типа алергични реакции, са включени още три категории – V, VI и VII. Тази класификация навлиза все повече в научните среди и тенденциите са тя да стане водеща и основна (Табл. 1).

В последните години има значителен научен прогрес в разбирането на различните фено- и ендотипи на заболявания като атопичен дерматит, астма, еозинофилен езофагит, алергичен ринит, хроничен риносинуит. Оказва се, че при тях огромно значение в патогенезата има увредената кожна/мукозна бариера. Нарушаването на епителната бариера може да доведе до активация на имунни клетки и последващо хронично възпаление. Такова нарушаване може да се дължи на дефект в стратум корнеум, в tight junction протеините, в антипротеазите или пък в йонните транспортни системи.

Загубата на бариерна функция се асоциира и с активиране на сетивните нерви, което допринася за развитието на алергичното заболяване.

Изключително важен фактор при увредената епителна бариера е околната среда. Директната експозия на замърсители на въздуха, химикали и др., може да наруши епителната бариера. Има данни, че химичните субстанции в пасти за зъби, шампоани и детергенти разрушават бариерите и увеличават пермеабилитета им за алергени, замърсители и токсини. Именно през една такава нарушена епителна бариера чужди агенти могат да навлязат в дълбочина в тъканите, да активират имунните клетки и да доведат до имунно възпаление. Въведен е и терминът “епителит”. Той описва локалното възпаление на епителните клетки в резултат на въздействието на алергени, токсини и др. при индивиди с нарушена епителна бариера. Възпалените епителни клетки освобождават алармини, TSLP, IL-25, IL-33, което привлича и други имунни клетки в мястото на увреда. Там настъпва и микробна дисбиоза, което води до възпалителни заболявания. Това се счита, че е част от патогенезата на заболявания като атопичен дерматит и бронхиална астма.

В последните години, за съжаление, се наблюдава нарастване честотата на затлъстяването както по света, така и в България. Драстично е увеличен и броят на астматиците, които страдат от затлъстяване. Това е дало основание да се въведе и нов ендотип на бронхиална астма, а именно астма със затлъстяване. Обикновено пациентите с този тип астма са жени, с астма с късно начало, която по-често е тежка и кортикозависима.

DRESS – Drug Reaction With Eosinophilia And Systemic Symptoms; SJS – Steven Johnson Syndrome

 

Затлъстяването влияе на хода на бронхиалната астма по няколко начина. На първо място, то води до променени движения на гръдния кош. Освен това затлъстяването може да повлияе върху възпалителния отговор – директно (с освобождаване на възпалителни медиатори от мастната тъкан) или индиректно (с диетични грешки при наднормено тегло като намален прием на фибри). Затлъстяването се свързва и с увеличени нива на хемокини и на проинфламаторни цитокини.

При астматици с обезитет е доказано повишеното отделяне на възпалителни медиатори, което води до възпаление на дихателните пътища. Метаболитната дисрегулация при тези пациенти нарушава епителната бариера.

Наблюдаваният дисбаланс на чревната микробиота при затлъстяване променя имунния отговор в посока към проинфламаторен, което потен­цира появата на хронични заболявания, вкл. на алергии.

Този тип свръхчувствителност е уста­новен при астма, атопичен дерматит, остра уртикария/ангиоедем, медикаментозна алергия.

По VII тип се развиват реакциите на свръхчувствителност към нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС): триадна астма, обостряне на хронична уртикария след прием на НСПВС, НСПВС-индуцирана остра уртикария/ангиоедем.

Подлежащият механизъм на всички тези реакции е нарушеният метаболизъм на арахидоновата киселина с инхибирането на циклооксигеназа-1 (СОХ-1) и свръхпродукция на левкотриени при намалена продукция на простагландини.

В някои случаи медикаменти, като аминогликозиди, сулфонамиди, антимикотици, могат до доведат до директна мастоцитна дегранулация. Мастоцитите могат да се активират и от радиоконтрастни вещества, морфин или от хиперосмоларни стимули (при астма, обостряща се при физическо усилие).

С въвеждането на няколко нови типа свръхчувствителност към класическата класификация на Coombs и Gell, се поставя фокус върху механизма и ендотипите на различните алергични заболявания, а не само върху фенотипа. Създава се възможност да се прави връзка между няколко различни алергични заболявания у един пациент.

Именно насоченият към ендотипа подход дава възможност да се развива диагностиката на алергиите, да се търсят нови терапевтични стратегии – биологична терапия, по-ефективни начини на алергенна имунотерапия, вкл. и промяна в микробиома и рисковите фактори на околната среда. Така науката се движи към персонализиран, насочен към индивида подход (Табл. 1).

 

книгопис:

1. Jutel M, Agache I, Zemelka-Wiacek M, et al. Nomenclature of allergic diseases and hypersensitivity reactions: adapted to modern needs: an EAACI position paper. Allergy. 2023; 78(11): 2851-2874. PubMed PMID: 37814905.
2. Agache I, Akdis CA. Endotypes of allergic diseases and asthma: an important step in building blocks for the future of precision medicine. Allergol Int. 2016; 65(3): 243-252. doi:10.1016/j.alit.2016.04.011
3. Agache I, Akdis CA. Precision medicine and phenotypes, endotypes, genotypes, regiotypes, and theratypes of allergic diseases. J Clin Invest. 2019; 129(4): 1493-1503. doi:10.1172/JCI124611
4. Coombs PR, Gell PG. Classification of allergic reactions responsible for clinical hypersensitivity and disease. In: RR Gell, ed. Clinical Aspects of Immunology. Oxford University Press; 1968: 575-596.
5. Akdis CA, Arkwright PD, Brüggen MC, et al. Type 2 immunity in the skin and lungs. Allergy. 2020; 75(7): 1582-1605. doi:10.1111/all.14318
6. Han X, Krempski JW, Nadeau K. Advances and novel developments in mechanisms of allergic inflammation. Allergy. 2020; 75(12): 3100-3111. doi:10.1111/all.14632