Алергия към латекс

От 80-те години на миналия век естественият латекс започва да се разглежда като алерген поради по-честата професионална употреба. Рискови групи за развитие на алергия към латекс са медицинският персонал, работещите в производството на латекс и пациенти, подложени на голям брой оперативни интервенции. Клиничната изява се проявява като контактна уртикария, респираторни симптоми след вдишване на латексови частици или анафилаксия по време на операция.

През последните години употребата на латексови изделия сред обществото се е увеличила значително. От латекс са произведени множество продук­ти – ръкавици, катетри, балони, презервативи. Рязкото увеличаване честотата на СПИН и други трансмисивни инфекции, налага употребата на предпазни ръкавици от латекс[1]. През 1987 г. Центърът за контрол на болестите и профилактиката в САЩ препоръчва използването на латексови ръкавици като универсална профилактика.

Широката употреба на латексови ръкавици по време на пандемията от COVID-19, както от медицински работници, така и от непрофесионалисти, може потенциално да влоши или да предизвика алергия към естествен латекс, както се предполага от първите публикувани епидемиологични проучвания[2]. Недиагностицираната алергия към латекс крие сериозни рискове за пациентите.

Установено е, че е причина за хирургично усложнение при около 20% от операциите, протичащи с анафилактична реакция и смъртност, поради което се разглежда като важен фактор за заболеваемост и смъртност по време на медицински и хирургични процедури.

Естественият каучуков латекс (Na­tu­ral Rubber Latex – NRL) е естествен полимер, секретира се от каучуковото дърво Hevea brasiliensis (Hev b), който има функция на защитен уплътнител[3].

Идентифицирани са редица латексови алергени, регистрирани с официална номерация (Hev b1 до Hev b15)[4]. Естествените протеини в каучука са причина както за асимптомна сенсибилизация, така и за алергична реакция от бърз тип (тип I)[5]. При обработката на латекса се добавят химически антиоксиданти, които могат да причинят реакции на свръхчувствителност от забавен тип (тип IV). IgE реактивността се осъществява спрямо алергените Hev b1 и Hev b3, най-често срещана при пациенти със спина бифида и урологични вродени аномалии, докато Hev b5 и Hev b6 се разглеждат като основни алергени сред здравните работници.

Пътища на проникване на алергените

Експозицията на антиген във въздуха е важен източник за сенсибилизация към латекс по инхалаторен път. Добавянето на прах от царевично нишесте за по-добро прилягане на ръкавиците, увеличава аерозолирането на латексовия протеин. Използването на латексови ръкавици без пудра значително намалява риска от сенсибилизация[6]. Абсорбцията на латекс през кожата, особено в случаи на увредена кожна повърхност, е друг основен път на сенсибилизация. Висок алергогенен риск има при използване на продукти, произведени чрез метод на потапяне с ниска топлина и минимално време за вулканизация (ръкавици, презервативи и т.н.). Вулканизацията се извършва чрез добавяне на сяра и топлина към естествения латекс, което допринася за повишена стабилност и подобрени физически качества на каучука. Интраваскуларният път – посредством използване на катетри и други медицински устройства за венозно инжектиране, както и по лигавичен – чрез кондоми, медицински наконечници, иригатори за клиз­ма, биберони.

Клинична симптоматика

Протеиновите компоненти в латекса са отговорни за IgE медиирана алергична реакция. Първи тип реакция на свръхчувствителност е причина за най-честите клинични прояви на алергията към латекс, която може да засегне кожата (подуване, сърбеж и контактна уртикария), дихателната система (кихане, хрипове и ринит) и очите (конюнктивит). Клиничните прояви могат да бъдат и системни, като бронхоспазъм, хипотония, кардиореспираторен колапс и шок. Анафилактичният шок е потенциално животозастрашаващо състояние и се проявява най-често в интраоперативна среда[7]. Реакциите на свръхчувствителност от тип IV се развиват 24-48 часа след експозицията на алергена. Най-честата клинична изява е екзематозен дерматит на мястото на контакт. Този тип реакции обикновено са локализирани и не са животозастрашаващи[8]. Реакциите от забавен тип най-често се причиняват от ускорители и антиоксиданти (напр. карбамати, тиурами), добавени по време на производствения процес на NRL. Най-често наблюдаваният дерматит е иритативният, проявяващ се със суха кожа, сърбеж, понякога фисури. Наблюдава се и при употреба на нелатексови ръкавици. Този тип реакция не е алергична, а се дължи на детергенти или прахове в ръкавиците.

Кръстосана сенсибилизация

Интерес представлява „синдромът латекс-плод“, дължащ се на кръстосана реактивност между латексови протеини с множество растителни храни (авокадо, киви, банан, кестен и др.). Причина за това са общи епитопи между протеини на латекса и протеини на тропическите плодове. Поглъщането на много плодове или зеленчуци може да причини клинични симптоми, вариращи от сърбеж в устната кухина (орален алергичен синдром – ОАС) до анафилаксия[9,10].

Честота

С най-висок риск за развитие на алергия към латекс са пациенти, подложени на повтарящи се хирургични интервенции, медицинският персонал поради високата и ежедневна употреба на латексови ръкавици, както и работници в каучуковата промишленост, фризьори и домакини. Честотата на алергия към латекс (с проява на симптоми) и сенсибилизация (без симптоми) сред чувствителни пациенти е съответно 7.2% и 30.4%, а сред педиатричната популация със спина бифида – между 40% и 65% [11]. В световен мащаб алергията към латекс и сенсибилизация сред медицинските работници е 9.7% и 12.4[12].

Диагноза

Диагнозата латекс алергия се основава на правилно снета медицинска анамнеза, физикален преглед и провеждане на in vivo и in vitro тестове.
Златен стандарт в диагностиката на сенсибилизация към алергени е тестът с убождане (Skin Prick Test – SPT). При пациенти с повишена чувствителност (спина бифида) латексовите алергени могат да предизвикат системни реакции, в тези случаи се препоръчва провеждане на in vitro тестове. Последните включват серологични тестове за диагностициране на IgE-медиирана алергия към латекс, определяйки количеството IgE, насочен срещу екстракт от естествен алерген.

Тестът за активиране на базофилите (БAT) е флоуцитометрично определяне на in vitro алерген-специфична активация/дегранулация на базофили, който оценява степента на клетъчно активиране след излагане на стимул. Този тест може да бъде полезен за оценка in vitro, какво се случва in vivo след излагането на имунната система на въздействието на латекс[13]. За идентифициране на реакциите от забавен тип се използва тест с пластир (Patch test). Докладвани са редки случаи на алергична реакция от забавен тип към NRL протеин. В този случай patch тестът е полезен при диференцирането на алергичен контактен дерматит от иритативен дерматит, обикновено причинен от ускорители и антиоксиданти.

Провокационни тестове – методите за извършването им са кожен, орално-лигавичен, сублингвален, конюнктивен, назален, бронхиален и вагинален, въпреки че някои от тях (напр. вагинален тест) имат ниска чувствителност и много ограничения, свързани с провеждането им[14]. Кожната провокация е най-достъпна, извършва се чрез поставяне на латексова ръкавица и регистриране на локалните симптоми. Сублингвалните, конюнктивални, назални и бронхиални тестове се осъществяват посредством латексови разтвори с латексов екстракт, започвайки с най-високото разреждане и постепенно се увеличава концентрацията до достигане на праговата доза.

Поведение и профилактика

При установяване на алергия към латекс най-важното и ефикасно средство е прекъсване на контакта с него. Първичната превенция означава избягване контакт с NRL. От изключително значение е здравната информация на населението за проблема латекс-алергия. Препоръчва се използване на ръкавици, изработени от синтетични материи, различни от латекс. Ако се работи с ръкавици от латекс, то те да бъдат без съдържание на прах (powder-free). Вторичната превенция се фокусира върху процедури, които предотвратяват развитието на реакции при сенсибилизирани/алергични пациенти и включва премедикация, предшестваща извършване на всякакви рискови процедури и осигуряване на безопасна от латекс среда[15].

Важно е пациентите да бъдат обучени да разпознават продуктите, изработени от латекс и тяхната замяна с нелатексови продукти. Информиране на пациентите за кръстосани реакции с плодове – най-често ОАС и неговата профилактика и евентуално лечение. При предстояща операция на пациенти с латекс-алергия да се извърши в latex-free операционна. Ако това е невъзможно, операцията на пациента да бъде първата за деня. Използването на нелатексови ръкавици, катетри и алтернативни продукти, обикновено изработени от силикон, пластмаса или винил, може да се счита за най-добрата препоръка за вторична профилактика.

В търсене на алтернативни източници на ръкавици от естествен каучук, са открити растителни видове като мексиканския храст guayule, който не е ботанически свързан с Hevea brasiliensis, има съдържание на протеин под 1% и не реагира кръстосано с латексовите алергени[16].

В САЩ Администрацията по храните и лекарствата (FDA) е одобрила ръкавици от мексиканския храст guayule за употреба и е обозначила тези ръкавици като несъдържащи латекс Hevea[17].

Лечение

Препоръката към пациентите е да се предотврати експозицията на алергена. От важно значение е да се определят лицата с висок риск чрез добре снета анамнеза и физикален преглед. Лечението се определя според тежестта на алергичната реакция.

Симптоматична терапия

При контактна реакция от латекс в по-леките случаи се препоръчва приложение на локални кортико­стероиди. В случай на тежка, животозастрашаваща реакция на свръхчувствителност (анафилаксия), е необходимо провеждане на лечение съгласно специалните указания за това състояние. Сред пациентите с невъзможност да избегнат контакта с латекс се препоръчва имунотерапевтичен подход.

Имунотерапия

Опити за провеждане на алерген специфична имунотерапия сред рискови пациенти с алергия към латекс са започнали от 2000 г.[18]. През годините са проведени изследвания за провеждане на перкутанна, субкутанна, последвана от сублингвална имунотерапия (СЛИТ). Настоящите резултати показват, че СЛИТ с латекс е единственият етиологичен метод за лечение при рискови пациенти, които не могат да избегнат алергена. Освен това се характеризира с ниска честота на нежелани реакции и висок процент на повлияване. В края на лечението почти всички пациенти могат да носят латексови ръкавици, да се подложат на медицински прегледи или операция и да останат в среда с латекс[19]. Въпреки това са необходими допълнителни изследвания по отношение на дългосрочната поносимост, безопасност и ефикасност на този тип терапия.

Друг метод на лечение е биологичната терапия. Особено добри резултати се наблюдават сред пациентите с бронхиална астма, алергичен ринит и алергия към латекс след приложение на моноклонално антитяло (анти-IgE терапия, Омализумаб).

Има данни за подобрение на пациенти с индуцирана от латекс контактна уртикария и хронична спонтанна уртикария след приложение на Омализумаб[20].

Международен призив за повишаване осведомеността на населението относно алергията към латекс може да помогне за намаляване риска от нарастване на честотата на алергичното заболяване.

Засегнатите лица могат да заместят латекса с алтернатива като неопрен, поливинилхлорид, силикон и винил, което значително би намалило разпространението на алергията към латекс[21].

книгопис:
1. Gawchik, Sandra M. “Latex allergy.” The Mount Sinai journal of medicine, New York vol. 78,5 (2011): 759-72.
2. Hu, Kaihui et al. “The adverse skin reactions of health care workers using personal protective equipment for COVID-19” Medicine vol. 99,24 (2020): e20603.
3. Nguyen, Khoa and Arpan Kohli. “Latex Allergy.” StatPearls Publishing, 10 July 2023
4. Raulf, Monika. “Allergen component analysis as a tool in the diagnosis and management of occupational allergy.” Molecular immunology vol. 100 (2018): 21-27.
5. Binkley, Helen M et al. “Latex allergies: a review of recognition, evaluation, management, prevention, education, and alternative product use.” Journal of athletic training vol. 38,2 (2003): 133-40.
6. Kelly, Kevin J et al. “Prevention of IgE Sensitization to Latex in Health Care Workers After Reduction of Antigen Exposures.” Journal of occupational and environmental medicine vol. 53,8 (2011): 934-40.
7. Agarwal, Nikhil et al. “Management of latex hypersensitivity in the perioperative setting.” Journal of perioperative practice vol. 30,7-8 (2020): 199-203.
8. Gottlöber, P et al. “Allergic contact dermatitis from natural latex.” American journal of contact dermatitis : official journal of the American Contact Dermatitis Society vol. 12,3 (2001): 135-8.
9. Werfel, T et al. “Position paper of the EAACI: food allergy due to immunological cross-reactions with common inhalant allergens.” Allergy vol. 70,9 (2015).
10. Cremer, R, and O Mennicken. “Longitudinal study on specific IgE against natural rubber latex, banana and kiwi in patients with spina bifida.” Klinische Padiatrie vol. 223,6 (2011): 352-5.
11. Blumchen, K et al. “Effects of latex avoidance on latex sensitization, atopy and allergic diseases in patients with spina bifida.” Allergy vol. 65,12 (2010): 1585-93.
12. Wu, Miaozong et al. “Current prevalence rate of latex allergy: Why it remains a problem?.” Journal of occupational health vol. 58,2 (2016): 138-44.
13. Sanz, María L et al. “Basophil Activation Test and specific IgE measurements using a panel of recombinant natural rubber latex allergens to determine the latex allergen sensitization profile in children.” Pediatric allergy and immunology : official publication of the European Society of Pediatric Allergy and Immunology vol. 17,2 (2006): 148-56.
14. Nucera, E et al. “Challenge tests in the diagnosis of latex allergy.” International journal of immunopathology and pharmacology vol. 23,2 (2010): 543-52.
15. Cabañes, N et al. “Latex allergy: Position Paper.” Journal of investigational allergology & clinical immunology vol. 22,5 (2012): 313-30.
16. Crepy MN. Rubber: new allergens and preventive measures. Eur J Dermatol. 2016;26(6):523–530.
17. Food and Drug Administration. Enforcement policy for gowns, other apparel, and gloves during the Coronavirus Disease (COVID–19) public health emergency. Guidance for Industry and Food and Drug Administration Staff (March 2020). Docket Number FDA–2020–D–1138.
18. Patriarca, Giampiero et al. “Latex allergy desensitization by exposure protocol: five case reports.” Anesthesia and analgesia vol. 94,3 (2002): 754-8; table of contents.
19. Nucera, Eleonora et al. “Latex immunotherapy: evidence of effectiveness.” Postepy dermatologii i alergologii vol. 35,2 (2018): 145-150.
20. Di Leo, Elisabetta et al. “Use of omalizumab in uncontrolled chronic spontaneous urticaria also improved latex-induced contact urticaria.” The journal of allergy and clinical immunology. In practice vol. 7,1 (2019): 300-302.21. Nucera, Eleonora et al. “Latex Allergy: Current Status and Future Perspectives.” Journal of asthma and allergy vol. 13 385-398. 28 Sep. 2020.