Колко дълъг е дългият COVID?

Световната пандемия от COVID-19 доведе до над 774 милиона заболели и почти 7 милиона починали пациенти по целия свят. Редица проучвания доказаха, че последствията от заболяването продължават дълго след острата фаза. Като дълъг COVID-19 се означават признаци и симптоми, които продължават или се развиват след 4-тата седмица от началото на болестта и могат да продължат 12 и повече седмици. Напоследък се натрупват съобщения, че някои симптоми могат да продължат години след острата фаза, означени като много дълъг COVID. В настоящата статия изнасяме кратък обзор относно продължителността на дългия COVID и представяме резултатите от собствено проучване на 26 пациенти, хоспитализирани с тежък COVID-19 и проследени с анкета за налични симптоми средно 20 месеца след острата фаза. При 22 пациенти (92.3%) е налице поне един симптом, свързан с прекарания COVID-19. Най-честите симптоми са: умора – 17 пациенти (65.4%), нарушения в паметта – 13 пациенти (50%), увеличение на теглото – 12 пациенти (46.2%). В заключение голяма част от хоспитализираните пациенти с тежък COVID-19 все още имат симптоми 20 и повече месеца след острата фаза. Необходимо е още време и нови проучвания преди истинските последствия от заболяването да се разкрият напълно.

Изложение

В края на 2019 г. в гр. Ухан, Китай, са регистрирани първите случаи на атипична пневмония, причинена от нов коронавирус, по-късно идентифициран като SARS-CoV-2. Заболяването, причинено от него е наречено COVID-19. На 11.03.2020 г. СЗО обяви глобална пандемия от COVID-19. Заболяването доведе до над 774 милиона заболели и почти 7 милиона починали пациенти по целия свят. Редица проучвания показват, че проявите на COVID-19 далеч не се изчерпват с острата фаза на болестта. Около 10% от пациентите развиват дълготрайни симптоми, вариращи по тежест, ангажиращи различни органи и системи и често повлияващи качеството на живот на пациентите[1]. За остър COVID-19 се приемат признаци и симптоми на болестта, продължаващи до 4 седмици. Като продължителен симптоматичен COVID-19 се означават проявите на болестта в периода между 4-та и 12-та седмици, а пост-COVID-19 синдромът се дефинира като признаци и симптоми, които продължават след 12-та седмица и не могат да се обяснят с алтернативна диагноза. Дългият COVID-19 включва в себе си продължителния COVID-19 (4-12 седмици) и пост-COVID-19 синдрома (12 и повече седмици)[2].

Животозастрашаващи усложнения могат да възникнат във всяка фаза на болестта. Най-малко 65 милиона души по света страдат от дълъг COVID, като вероятно цифрите са многократно по-високи, имайки предвид множеството необхванати от статистиката случаи. Описани са над 200 симптома от различни органи и системи, като най-честите са обща отпадналост и умора, симптоми от дихателната система като кашлица и задух, от сърдечно-съдовата система като сърцебиене и опресия в гърдите, когнитивни нарушения като мозъчна мъгла, гастроинтестинални нарушения, психични нарушения като тревожност и депресия и др. Част от симптомите могат да продължат след острата фаза, а други са новопоявили се, като към последните често спадат сърдечно-съдови, тромботични, мозъчно-съдови прояви, захарен диабет тип 2, миалгичен енцефаломиелит, синдром на хронична умора и дисавтономия, особено синдром на постурална ортостатична тахикардия (POTS).

Механизмите на късния COVID не са напълно изяснени. В патогенетично отношение се разглеждат няколко хипотези: персистиране на резервоар на SARS-CoV-2 в тъканите, имунна дисрегулация със или без активация на други вирусни патогени като Epstein–Barr Virus (EBV) и Human Herpes Virus 6 (HHV-6), влияние на SARS-CoV-2 върху микробиота и върху отключване на автоимунни процеси, ендотелна дисфункция и микроваскуларна увреда, дисфункция на хематоенцефалната бариера и/или вагусовия нерв[3]. Напоследък се натрупват все повече съобщения, че последствията от болестта могат да продължат с години, а дори и цял живот. Така например Xiaoyu Han и съавт. провеждат анкета за симптоми, функционални изследвания на дихателната система и компютърна томография на бял дроб на 6-ия месец, на 1-та и 2-рата година след хоспитализация по повод тежък COVID-19. Честотата на интерстициалните промени, оценени чрез КТ с времето намалява, но на втората година 39% от пациентите все още имат такива промени, като при тях е по-висока честотата на респираторни симптоми, както и отклоненията в дифузионния капацитет DLco[4]. Анализирайки данните на над 150 000 пациенти в САЩ, една година след прекаран COVID-19, се установяват повишена честота на сърдечно-съдови заболявания като сърдечна недостатъчност, ритъмни нарушения и инсулт, независимо от тежестта на острата инфекция.

Проведеният ЯМР на сърце една година след инфекцията, открива отклонения при 58% от изследваните, потвърждавайки продължителността на пораженията[5]. Проучване, проведено в Англия, сред 536 пациенти след прекаран COVID-19, болшинството от които не са били хоспитализирани, установява следните най-чести симптоми: изразен задух имат 36% на 6-ия месец и 30% на първата година, когнитивни нарушения съответно 50% и 38% и влошено качество на живот – съотв. 55% и 45%., като повече симптоми имат по-младите пациенти и жените. Прояви от страна на един орган са имали 59%, докато 27% са имали мултиорганно ангажиране – най-често на сърцето, бъб­реците, черния дроб и панкреаса[6]. Друго проучване, отново от Англия, включващо 133 526 пациенти с COVID установява, че 5.2% от пациентите проявяват симптоми 52 седмици след инфекцията, т.нар. много дълъг COVID, като рисковите фактори за такъв са женският пол, наличието на поне една коморбидност, наличието на по-тежки симптоми в острата фаза, както и инфектирането с дивия тип на вируса.

Най-честите персистиращи симптоми са лека умора (66.9%), трудности в мисленето и концентрацията (54.9%) и ставни болки (54.6%)[7]. Подобно проучване в Германия установява наличие на симптоми една година след инфекцията при 8% от преболедувалите[8]. Kalak и съавт. от Израел установяват обща слабост (21%), задух (16%) и мозъчна мъгла (7%) 18 месеца след дехоспитализация[9]. Проследяване на хоспитализирани пациенти в Италия установява наличие на симптоми при 82% от пациентите след една година, при 45% – след 18 месеца и при 10% – след 20 месеца. Най-честите симптоми отново са били умора и задух, но при 30% се установяват невропсихологични нарушения. По-възрастните пациенти над 70 години и ваксинираните пациенти са имали по-бързо отзвучаване на симптомите[10]. Последните две проучвания са интересни, тъй като проследяват дълготрайните симптоми 18-20 месеца след хоспитализация по повод COVID-19, подобно на нашата група пациенти.

Цел на проучването

Да се установят честотата и характерът на късните симптоми след хоспитализация по повод тежък COVID-19 и да се потърсят предиктори за развитието им.

Материал и методи

Проспективно са изследвани 26 пациенти, хоспитализирани в УМБАЛ “Св. Марина” – Варна, по повод тежък COVID-19 в периода октомври 2021 – февруари 2022 г. Пациентите са на средна възраст 62.15±7.49 години.

Болшинството от пациентите – 21 (80.8%), са имали поне едно придружаващо заболяване – най-често хипертонична болест. Всички пациенти са имали тежко протичане на заболяването с налична остра дихателна недостатъчност и са получавали кислородотерапия, като при 10 пациенти (38.5%) е провеждана неинвазивна вентилация, а при един – инвазивна белодробна вентилация. Всички пациенти са получавали антибиотична терапия, кортико­стероидна терапия, профилактика с нискомолекулярен хепарин. Противовирусен препарат remdesivir са имали 19 пациенти (73.1%). Четирима пациенти (15.4%) са изписани с домашна кислородотерапия в дома. Средният болничен престой е 15±9.7 дни. Между 19 и 24 мес. (средно 20 мес.) след хоспитализацията, при пациентите е проведена анкета за налични симптоми, които продължават или са се появили след заболяването.

Резултати

При 22 пациенти (92.3%) е налице поне един симптом, свързан с прекарания COVID-19. Най-честите симптоми са: умора – 17 пациенти (65.4%), нарушения в паметта – 13 пациенти (50%), увеличение на теглото – 12 пациенти (46.2%). Честотата на симптомите е представена на Табл. 1.

Единични пациенти имат по-редки симптоми, напр. четирима отчитат наличието на тревожност. Трима все още имат промяна в обонянието, като при двама от тях се наблюдават обонятелни халюцинации. Трима имат оплаквания от световъртеж. При един пациент е установен новооткрит захарен диабет, а при двама – бронхиална астма, също при двама – дълбока венозна тромбоза, както и паресетезии на горните крайници. Само един пациент е намалил телесното си тегло.

Опитвайки се да намерим корелации на броя симптоми с някои параметри от острата фаза, установихме, че броят на симптомите корелира умерено с кислородната сатурация: –0.499 (р=0.010); с най-високата измерена стойност на Д-димер: +0.463 (р=0.020), с изходната стойност на феритина: – 0.396 (р=0.045), и с индекса на телесна маса: +0.492 (р=0.013). Не се установяват значими корелации между броя на симптомите и стойностите на С-реактивния протеин и лактатдехидрогеназа, както и с болничния престой.

Обсъждане

Нашето проучване установи висока честота на продължаващи симптоми средно 20 месеца след острата фаза на COVID-19. Тази честота е по-висока в сравнение с цитираната по литературни данни.

Това може да се свърже с характера на извадката, при която става въп­рос за хоспитализирани пациенти с тежък COVID и прояви на дихателна недостатъчност в острата фаза. В голяма част от литературните данни проучванията включват и амбулаторни пациенти с леки прояви на болестта. Един от изненадващите симптоми, които установихме, е увеличаването на телесното тегло.

Това може да се свърже с евентуална по-дълга употреба на кортико­стероиди, както и с обездвижване след заболяването. Като цяло, нашите данни са в съзвучие с данните от литературата за продължаващи симптоми при значителна част от пациентите в рамките на до 2 години след боледуването.
Ограничение на нашето проучване е малкият брой пациенти, като се надяваме в бъдеще да разширим проучването и увеличим броя на пациентите.

Заключение

20 месеца след хоспитализация по повод тежък COVID, множество пациенти все още имат симптоми, свързани с болестта. Необходимо е още време и нови проучвания преди истинските последствия от заболяването да се разкрият напълно.

книгопис:
1. Greenhalgh T, Knight M, et al. Management of post-acute Сovid-19 in primary care. BMJ. 2020 Aug 11;m3026.
2. COVID-19 rapid guideline: managing the long-term effects of COVID-19. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2020 Dec 18. PMID: 33555768 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33555768/
3. Davis HE, McCorkell L, Vogel JM, Topol EJ. Long COVID: major findings, mechanisms and recommendations. Nature Reviews Microbiology 2023;Vol. 21;133–146.
4. Xiaoyu Han et al. Longitudinal Assessment of Chest CT Findings and Pulmonary Function in Patients after COVID-19. Radiology, 2023, DOI: https://doi.org/10.1148/radiol.222888, https://pubs.rsna.org/doi/10.1 148/radiol.222888
5. Roca-Fernández, A. et al. Cardiac impairment in Long Covid 1-year post-SARS-CoV-2 infection. Eur. Heart J. 43, ehac544.219 (2022).
6. Dennis, A. et al. Multi-organ impairment and Long COVID: a 1-year prospective, longitudinal cohort study. Preprint at medRxiv https://doi.org/10.1101/2022.03.18.22272607 (2022).
7. Atchison, C.J., Davies, B. et al. Long-term health impacts of COVID-19 among 242,712 adults in England. Nat Commun 14, 6588 (2023). https://doi.org/10.1038/s41467-023-41879-2
8. Kostev K, Smith L, Koyanagi A, Jacob L. Prevalence of and Factors Associated With Post-Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Condition in the 12 Months After the Diagnosis of COVID-19 in Adults Followed in General Practices in Germany, Open Forum Infectious Diseases, Volume 9, Issue 7, July 2022, ofac333, https://doi.org/10.1093/ofid/ofac333
9. Kalak G., Jarjou’i A., Bohadana A., Wild P., et al. Prevalence and Persistence of Symptoms in Adult COVID-19 Survivors 3 and 18 Months after Discharge from Hospital or Corona Hotels. J. Clin. Med. 2022;11:7413. doi: 10.3390/jcm11247413.
10. Ranucci M, Baryshnikova E, Anguissola M, et al. The Very Long COVID: Persistence of Symptoms after 12-18 Months from the Onset of Infection and Hospitalization. J Clin Med. 2023 Feb 28;12(5):1915. doi: 10.3390/jcm12051915.