SARS COVID-19 инфекция по време на бременност

По данни на медицинската литература бременната жена попада в рискова група за висока честота от усложнения от вирусни инфекции, включително и върху развитието на плода. Настоящата статия представя данни за бременни с потвърдена с PCR Covid-19 инфекция.

Материали и методи: Ретроспективно са проучени хоспитализирани бременни – общо 43 от 288 пациенти за периода 08.2021 г. – 05.2022 г., с потвърдена с PCR Covid-19 инфекция, лекувани в Клиника по акушерство и гинекология, а по-тежките форми – в Клиниката по пневмология и фтизиатрия на УМБАЛ, гр. Плевен. Анализирани са рискови фактори, клинико-епидемиологични показатели, маркери на възпаление и връзката им с тежестта на заболяването, усложнения, изход от бременността, усложнения в послеродовия период.
Резултати: От общите симптоми доминиращи са фебрилитет – 87.6%, главоболие – 48.5%; отпадналост – 46.3%, от респираторните – кашлица (34.9%) и задух (27.8%). С придружаващи заболявания са били 30.2%. С леко протичащо заболяване са 58.1%, със средно тежко протичаща инфекция – 30.2%. Намерихме корелации между нивата на CRP, NLR, LDH и тежест на заболяването, p<0.01.
Изводи: Най-честите клинични симптоми в проучването са близки до тези на общата популация. Възрастта над 30 г., както и придружаващи заболявания като обезитас, диабет, артериална хипертония, се очертават като рискови фактори за по-тежко протичане на коронавирусната инфекция при бременните.

През май СЗО обяви края на близо тригодишната пандемия от SARS Covid-19. Заболяването стана факт от м. 12.2019 г. Стана ясно, че основният път на трансмисия е въздушно-капковият, свързването с клетките на гостоприемника става посредством рецептори за ангиотензин конвертиращите ензими, най-много от които има в дихателната система, чревен тракт, кръвоносна система. Прицелното увреждане е на нивото на белодробния интрестициум, протичането е с многобройни системни ефекти. Бременността се приема отдавна за рисков фактор относно протичането на вирусни инфекции. Заболеваемостта на бременните жени от коронавируси, както и грип тип H1N1 показва повишена податливост, усложнения – пневмонии, дихателна недостатъчност, остър респираторен дистрес синдром (ARDS), повишен брой хоспитализации, механична вентилация и екстракорпорална мембранна оксигенация в сравнение с жени от същата възрастова група. Докладвани са случаи на увеличени спонтанни аборти, на забавено развитие на плода. Все още не е потвърдена вертикалната трансмисия на инфекцията.

Цел: Да установим клинико-епидемиологичните характеристики на инфекцията при бременни; да установим има ли корелации на лабораторни параметри и придружаващи заболявания с тежестта, вече очертани при популацията като рискови за тежко протичане.

Материали и методи: Проучени са 43 пациентки на УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ – с доказан с PCR Covid-19, на средна възраст 28.4±SD 4.8 год. Тези, със средно тежките и тежки форми, са продължили лечението си в КПФ, а останалите – в Клиниката по АГ на същата болница и са консултирани от пулмолози. Анализирани са основни клинични показатели, лабораторни параметри и са отнесени са към тежестта на заболяването. За статистическа обработка на резултатите са използвани пакетите Excel и Statgraphics v.19.

Резултати: За периода 08.2021 – 05.2022 г. бременните пациентки представляват 14.9% от общо 288 болни с потвърдена коронавирусна инфекция. От общите симптоми доминиращи са: фебрилитет – 87.6%, главоболие – 48.5%; отпадналост – 46.3% (Фиг. 1); от респираторните: кашлица – 34.9% и задух – 27.8% (Фиг. 2).

фигура 1: Процентно съотношение на общите прояви

фигура 2: Процентно съотношение на белодробните прояви. С най-висок процент на изява: кашлица, задух, болки в гърдите

С леко протичащо заболяване са били 58.1% от изследваните, те доминират в проучването. Със средно тежко протичаща инфекция са били 30.2% от бременните, а с тежка форма – 11.7%. (Фиг. 3).

фигура 3: Процентно съотношение на формите по степен на тежест

Пневмония е диагностицирана при 18 (41.9%) от случаите, дихателна недостатъчност – при 23.3%. Две от пациентките развиват много тежка картина на ARDS, проведена е инвазивна белодробна вентилация, починала е само една болна (2.3%). Установихме преобладаване на по-тежките форми на инфекцията във възрастта след 30 години (Фиг. 4).

фигура 4: Разпределение по възраст и по тежест на заболяването. Пациентките под 30 г. са 16, над 30 г. са 27. Като сред средно-тежките и тежките форми доминират във възраст над 30 г.

С придружаващи заболявания са били 30.2% (13 болни) – най-чести са артериална хипертония, затлъстяване, захарен и гестационен диабет. Установихме корелации между нивата на CRP, LDH и тежестта заболяването, p<0.01. Клинично значима е връзката и на NLR с тежестта на заболяването, при над 30% от пациентките NLR e над 10 и показва позитивна зависимост с по-усложнения и протрахиран ход на COVID-19 инфекцията (Фиг. 5). При 35% от пациентките не е намерена тромбоцитопения, при 8% обаче е клинично значима. Усложнения при раждането са имали 9.3%. Със секцио, по различни причини, са родили 23.8% от пациентките.

С придружаващи заболявания са били 30.2% (13 болни) – най-чести са артериална хипертония, затлъстяване, захарен и гестационен диабет. Установихме корелации между нивата на CRP, LDH и тежестта заболяването, p<0.01. Клинично значима е връзката и на NLR с тежестта на заболяването, при над 30% от пациентките NLR e над 10 и показва позитивна зависимост с по-усложнения и протрахиран ход на COVID 19 инфекцията (Фиг. 5). При 35% от пациентките не е намерена тромбоцитопения, при 8% обаче е клинично значима. Усложнения при раждането са имали 9.3%. Със секцио по различни причини са родили 23.8% от пациентките.

фигура 5: Съотношение неутрофилни левкоцити/лимфоцити (NLR) и тежест на инфекцията. При 43.1% от пациентките NLR e над 10, а това корелира и с общия сбор в процентно съотношение на средно тежки и тежки форма (Фиг. 3)

Обсъждане: Корона вирусите са често срещани патогени в природата, едноверижни РНК вируси разделени четири рода. За първи път SARS-CoV е установен в Wuhan, Китай, през месец 12.2019. На 11.03.2020 г. СЗО обяви пандемия, а към 01.04.2020 г. броят на заразените надхвърля милион. Към края на пандемията жертвите са над 7 млн. души и над 700 млн. са регистрираните случаи[1]. Въздействието на Covid-19 пандемията беше пагубна за България, страната оглави класации по смъртност и свръхсмъртност и по-висока смъртност в активна възраст. Високата изменчивост на вируса предопредели няколко вълни, причинени от различни щамове и с различна патогенност, протичане и леталитет[2,3]. На този фон бременната, болна от Covid-19 жена, се изправи пред сериозно изпитание. Все още стоят неразрешени въпроси – как се предава вирусът, има ли вертикален път, как повлиява хода на бременността, има ли тератогенен ефект? По време на бременност имунната система на майката има модулации, които могат да повлияят на отговора на инфекции като вируси[4]. Установено е и намаляване на капацитета на белите дробове и невъзможност за изчистване на секрета, което ги прави по-уязвими към респираторни инфекции.

Повишеното производство на тромбин и вътресъдовото възпаление, водят до състояние на хиперкоагулация[5,6]. Всички тези физиологични адаптации могат да предизвикат тежко протичаща пневмония, с по-висока заболеваемост и смъртност при майка и плод. Проучване на 20% от ражданията в САЩ (от които 1.6% с коронавирус около термина) описва вероятност за повишаване на риска по време на бременност. От тези бременни 3.43% са с висок риск от венозна тромбоза, със 7% е повишен рискът за раждане чрез цезарово сечение, с 19% – от преждевременно раждане, с 23% – от мъртво раждане[7]. Водещо място сред клиничните респираторни симптоми в нашето проучване заема кашлицата, а сред общите симптоми фебрилитет, по подобие и на останалата част от популацията. Данните са сходни с тези, цитирани в световната литература[8,9]. По отношение на придружаващите заболявания установихме 30.2% (13) от бременните. Най-чести са артериалната хипертония, затлъстяването, захарен диабет и гестационен диабет[10]. Подобни резултати се посочват и от други автори, което потвърждава становището, че коморбидитетите са рисков фактор за по-тежко протичане на инфекцията[11,12]. В няколко метаанализи се заключава, че при Covid-19 има по-висок брой преждевременни раждания, прееклампсия, по-често е оперативното родоразрешение и е повишена перинаталната смъртност[4,5]. Ние не наблюдавахме съществено повишаване в броя на усложнените раждания, както и тератогенен ефект. Mota и други автори предполагат, че при бременните клиничният ход на болестта е подобен на тези при небременни жени[6]. През 2022 г. хоспитализираните случаи на бременни чувствително намаляват, това се свързва с вече започналото ваксиниране и с препоръките за ваксиниране и на бременните[13].

Заключение: Наблюдението ни очерта профила на болната бременна жена, клиничните характеристики съвпадаха с тези на небременни жени с Covid-19 инфекция, риска за бременните и възможните усложнения е по-висок. Лабораторни параметри и корелации с тежестта също бяха потвърдени, на тях може да се разчита като прогностични фактори за очаквано влошаване. По отношение на Covid-19 инфекцията ще се натрупват нови данни и познания за профилактика, диагноза, проследяване на бременността, предпазване от преждевременни раждания, снижаване до минимум риска за ретардация, за мъртво раждане, както и снижаване на риска за живота на майката.

книгопис:
1. COVID – Coronavirus Statistics, www.worldometers.info/coronavirus/worldwide-graphs/
2. Rangachev A., Marinov G., Mladenov M. The impact and progression of the COVID-19 pandemic in Bulgaria in its first two years. Vaccines (Basel). 2022 Nov 10;10(11):1901.
3. Su S., Wong G., Shi W., et al. Epidemiology, genetic recombination, and pathogenesis of coronaviruses. Trends Microbiol. 2016;24:490–502.
4. Hapshy V., Aziz D., Kahar P. et al. COVID-19 and pregnancy: risk, symptoms, diagnosis, and treatment. SN Compr Clin Med. 2021;3(7):1477-1483.
5. Di Mascio D., Khalil A., Saccone G., et al. Outcome of coronavirus spectrum infections (SARS, MERS, COVID-19) during pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol MFM. 2020 May;2(2):100107.
6. Mota M , Álvarez C, Llorente A., Soriano L. The risk of SARS-CoV-2 infection in pregnant women: an observational cohort study using the BIFAP database. Healthcare 2022, 10(12)
7. Тодорова Т. Проследяване на бременността и раждането при пациентки със SARS-CoV- Обзор на литературата. Мединфо бр. 2, 2021 стр. 80-83.
8. Jamieson D., Rasmussen S. An update on COVID-19 and pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2022 Feb;226(2):177-186.
9. Борисова Е., Иванковска Сн., Павлов Пл., Глоговска П. COVID -19 инфекцията в края на пандемията и сега – клинико-епидемиологични данни Мединфо 2024, под печат
10. Nana M, Hodson K, Lucas N, Camporota L, Knight M, Nelson-Piercy C. Diagnosis and management of covid-19 in pregnancy. BMJ. 2022 Apr 26;377
11. Zare F., Karimi A., Daliri S. Complications in Pregnant Women and Newborns Before and During the COVID-19 Pandemic. Iran J Nurs Midwifery Res. 2024 Jan 9;29(1):91-97.
12. Забаданова С., Енчева М. Клинични последици на COVID19. Мединфо бр.7,2021, с. 44.
13. Poon L., Yang H., Lee J., et al. ISUOG interim guidance on 2019 novel coronavirus infection during pregnancy and puerperium: information for healthcare professionals. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020 May;55(5):700-708.