Първичен алдостеронизъм – лабораторно-диагностична стратегия при най-разпространената ендокринна хипертония

Първичният алдостеронизъм (Primary Aldosteronism, PA) е най-честата форма на ендокринна хипертония. В последните години се натрупаха доказателства за съществуването не само на изявени, но и на субклинични форми, т.нар. „автономен алдостеронизъм“. При тях е налице континуум на алдостеронова свръхпродукция, варираща от слабо до силно изявена.
Диагностиката на РА включва последователности от скрининг, потвърдителен тест и изясняване формата на заболяването (едностранна или двустранна). До момента като скринингов тест е утвърдено съотношението алдостерон/ренин. За четирите потвърдителни теста (перорално и инфузионно обременяване с натрий, супресионен тест с флудрокортизон и каптоприлов тест) се счита, че са с еднаква диагностична стойност. Разграничаването на едностранния от двустранния РА става чрез компютърна томография на надбъбречни жлези и катетеризация на надбъбречните вени.

Определение и честота

Първичният алдостеронизъм е група от нарушения, при които продукцията на алдостерон е несъответно висока, относително автономна по отношение на основните регулатори на секреция (ангиотензин II, плазмена концентрация на калий) и не се потиска от натоварване с натрий. Класическата изява на PA включва артериална хипертония, повишена плазмена концентрация на алдостерон, хипокалемия и потисната плазмена ренинова активност (Plasma Renin Activity, PRA)[1,2]. РА е най-честата форма на ендокринна хипертония с честота между 6 и 20% в зависимост от тежестта [3-7]. Независимо дали става въпрос за класическата форма на PА, или за друг вид автономна алдостеронова секреция с потисната PRA, се проявяват и метаболитните ефекти на алдостерона в различна степен[8].

PА се открива при пациенти с надбъбречен аденом, едностранна или двустранна надбъбречна хиперплазия, при наличие на алдостерон продуциращи клетъчни клъстери (Aldosterone Producing Cells Cluster, АPCCs) в анатомично нормални надбъбречни жлези, в редки случаи при надбъбречен карцином и фамилни форми на PА[9,10]. С широкото навлизане на образната диагностика (Computed Tomography, СТ; Magnetic Resonance Tomography, МRТ) и особено след началото на COVID-19 пандемиятаq откриваемостта на надбъбречните инциденталоми рязко се повиши. Насоченото хормонално изследване на тези случайно открити формации може да установи автономна алдостеронова секреция. При голяма част от тези пациенти липсват типичните прояви на първичен алдостеронизъм (артериална хипертония, хипокалемия)[11].

Скрининг за първичен алдостеронизъм се препоръчва при[12]:

• Трайно повишено артериално налягане (Blood Pressure, BP) над 150/100 mmHg.
• Хипертония (BP>140/90 mmHg), резистентна на три конвенционални антихипертензивни лекарства (включително диуретик), или контролирана артериална хипертония (BP<140/90 mmHg) на фона на четири антихипертензивни лекарства.
• Хипертония със спонтанна или предизвикана от диуретици хипокалемия.
• Хипертония и надбъбречен инциденталом.
• Хипертония и сънна апнея.
• Хипертония и фамилна анамнеза за рано настъпила хипертония или мозъчно-съдов инцидент в млада възраст (<40 години).
• Всички хипертоници, които са роднини от първа степен на пациенти с PА.

Скринингов метод е съотношението алдостерон/ренин (Aldosterone/Renin Ratio, ARR)[12]. Използва се характерната хормонална дисоциация – високо ниво на плазмения алдостерон при ниско ниво на ренин[13]. Според препоръките на Европейското дружество по ендокринология, при съотношение алдостерон/ренин над общоприетите прагови нива (>30 ng/dL/ng/mL/h или >750 pmol/L/ng/mL/h) се налага извършването на поне един второетапен тест за потвърждаване или отхвърляне на диагнозата PА[12]. На Табл. 1 са представени условията за максимално точно определяне на ARR.

Потвърдителните тестове са четири. Важно е преди провеждането серумното ниво на калия да бъде в референтни граници (около 4 mmol/l). На Табл. 2-5 са представени подробно видът на потвърдителните тестовете, начинът на провеждането им, интерпретацията на резултатите, възможните недо­статъци и нежелани реакции[12].
Изследване на алдостерон в урина. Изследването на алдостерон в урина е част от теста с перорално натриево обременяване. При физиологични условия се потиска нивото на ренина и съответно на това алдостероновата секреция намалява. Липсата на потискане на нивото на алдостерона предполага автономна алдостеронова продукция[14-18].

Изследване на стероиден профил чрез LC-MS. Навлизането на нови тестове целù оптимизиране на диагностичния подход, което би позволило ранна диагноза, таргетно лечение, трайно излекуване и намаляване на сърдечно-съдовите усложнения. LC-MS (Liquid Chromatography – Mass Spectrometry) има предимство, че наред с алдостерона могат едновременно да се определят основните хормони и метаболити на надбъбречната стероидогенеза[19-21].

Дексаметазон-каптоприл-валсартан тест (Dexamethasone-Captopril-Valsartan Test, DCVT) може да служи едновременно като скринингов и диагностичен тест. Целù се фармакологична блокада едновременно на двата основни физиологични стимулатори на алдостеронова секреция – ангиотензин II и ACTH. Така се постига по-силно потискане на нивото на алдостерона в сравнение с други супресионни тестове. При здрави ли­ца тестът води до потискане на алдостероновата продукция и повишаване на рениновата. При PА не се постига потискане на секрецията на алдостерон[22].
След потвърждаване на диагнозата се преминава към определяне на подтипа. Това е от важно значение, тъй като лечението на двете основни форми – двустранна надбъбречна хиперплазия (Bilateral Adrenal Hy­per­pla­­sia, BAH) и алдостерон-продуциращи аденоми (Aldosterone Pro­du­cing Adenomas, APA) е различно. Подтиповата класификация се определя с помощта на компютърна томография и катетеризация на надбъбречните вени (Adrenal Vein Sampling, AVS) – „златен стандарт“[23].

Заключение

Първичният алдостеронизъм е най-честата ендокринна хипертония. Ранната диагностика и специфичното лечение имат благоприятен прогностичен ефект върху сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност. Използването само на един диагностичен тест, било то скринингов или потвърдителен, може да доведе до неразпозната диагноза, което налага необходимостта от по-надеждни и достъпни тес­тове за диагностика. Би трябвало да се прави скрининг за автономна алдостеронова свръхпродукция не само сред пациентите с артериална хипертония и надбъбречни аденоми, а и сред нормотензивната популация. Така в бъдеще може по-точно да се определи честотата на различните форми на автономна алдо­стеронова свръхсекреция.

книгопис:

1. Conn JW, Cohen EL, Rovner DR. Landmark article Oct 19, 1964: Suppression of plasma renin activity in primary aldosteronism. Distinguishing primary from secondary aldosteronism in hypertensive disease. By Jerome W. Conn, Edwin L. Cohen and David R. Rovner. JAMA 1985; 253(4): 558-566.
2. Fuss CT, Hahner S, Heinrich DA, Adolf C. Conn’s syndrome- Frequent and still too rarely diagnosed to underdiagnosed. Internist (Berl) 2022; 63(1): 25-33.
3. Reincke M, Bancos I, Mulatero P, Scholl U, Stowasser M, Williams T. Diagnosis and treatment of primary aldosteronism. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021 Dec;9(12):876-892.
4. Calhoun DA, Nishizaka MK, Zaman MA, Thakkar RB, Weissmann P. Hyperaldosteronism among black and white subjects with resistant hypertension. Hypertension. 2002;40:892–896.
5. Strauch B, Zelinka T, Hampf M, Bernhardt R, Widimsky J Jr. Prevalence of primary hyperaldosteronism in moderate to severe hypertension in the Central Europe region. J Hum Hypertens. 2003;17:349–352.
6. Monticone S, Burrello J, Tizzani D, Bertello C, Viola A, Buffolo F, Gabetti L, Mengozzi G, Williams TA, Rabbia F, Veglio F, Mulatero P. Prevalence and clinical manifestations of primary aldosteronism encountered in primary care practice. J Am Coll Cardiol. 2017;69:1811–1820.
7. Матрозова Й., Захариева С., Кирилов Г., Боянов М. Разпространеност на първичния алдостеронизъм сред българските хипертоници. Централноевропейски J Medi. 2010 г.; 5 (3): 399–405. doi: 10.2478/s11536-010-0005-x.
8. Markou A, Pappa T, Kaltsas G, Gouli A, Mitsakis K, Tsounas P, et al. Evidence of primary aldosteronism in a predominantly female cohort of normotensive individuals: a very high odds ratio for progression into arterial hypertension. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98: 1409–1416.
9. Mosso L, Carvajal C, González A, Barraza A, Avila F, Montero J, et al. Primary aldosteronism and hypertensive disease. Hypertension 2003; 42: 161–166.
10. Iwahashi N, Umakoshi H, Seki T et al. Characterization of Aldosterone-producing Cell Cluster (APCC) at Single-cell Resolution. J Clin Endocrinol Metab 2022; 107(9): 2439-2448.
11. Prevalence of reported incidental adrenal findings in chest computerized tomography scans performed during the COVID-19 pandemic in a single center in Northeast Brazil, Lucas José Tavares de Magalhães, Victor Gomes Rocha, Thiago Costa de Almeida, et al. Arch Endocrinol Metab, 10 march 2023 г.; 67(2):251-255. doi: 10.20945/2359-3997000000592.
12. Funder JW, Carey RM, Mantero F, Murad H, Reincke M et al. The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Pactice Guidelinе, J Clin Endocrinol Metab, 2016 May;101(5):1889-916.
13. Hiramatsu K, Yamada T, Yukimura Y, Komiya I, Ichikawa K, Ishihara M, et al. A screening test to identify aldosterone-producing adenoma by measuring plasma renin activity. Arch Intern Med 1981; 141: 1589-1593.
14. Kline GA, Darras P, Leung AA, et al. Surprisingly low aldosterone levels in peripheral veins following intravenous sedation during adrenal vein sampling: implications for the concept of nonsuppressibility in primary aldosteronism. J Hypertens. 2019;37:596-602.
15. Funder JW. Sensitivity to aldosterone: plasma levels are not the full story. Hypertension. 2014;63:1168-70.
16. Tu W, Eckert GJ, Hannon TS, et al. Racial differences in sensitivity of blood pressure to aldosterone. Hypertension. 2014;63:1212-8.
17. Young WF. Primary aldosteronism: renaissance of a syndrome. Clin. Endocrionol 2007 May;66(5):607-18.
18. Tanabe A, Naruse M, Takagi S, Tsuchiya K, Imaki T, Takano K. Variability in the renin/aldosterone profile under random and standardized sampling conditions in primary aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(6):2489-2494.
19. D’Aurizio F, Cantù M. Clinical endocrinology and hormones quantitation: the increasing role of mass spectrometry. Minerva Endocrinol. 2017 Oct 27.43(3):261-284.
20. Zavatta G, Dalmazi GD. Recent Advances on Subclinical Hypercortisolism. Endocrinol Metab Clin N Am 47 (2018) 375–383.
21. Lu Tang, Xintao Li, Baojun Wang , Xin Ma , Hongzhao Li, Yu Gao et al. Clinical Characteristics of Aldosterone- and Cortisol-Coproducing Adrenal Adenoma in Primary Aldosteronism. International Journal of Endocrinology, Volume 2018, Article ID 4920841, 9 pages.
22. Tsiavos V, Markou А, Papanastasiou L, Kounadi T, Androulakis I, Voulgaris N et al. A new highly sensitive and specific overnight combined screening and diagnostic test for primary aldosteronism. Eur. J. Endocrinol. 2016, 175, 21–28.
23. Funder JW. Primary aldosteronism: the next five years. Horm Metab Res 2017; 49(12):977–83.