Ривароксабан – доказана ефективност и безопасност при възрастни пациенти над 65 години

В застаряващите популации на индустриално развитите страни предсърдното мъждене (ПМ) се превърна в пандемия през последното десетилетие. Известен факт е, че ПМ увеличава риска от исхемичен мозъчен инсулт цели пет пъти и че кардиоемболичните инсулти като правило са по-тежки и по-смъртоносни. Ето защо антикоагулантната профилактика е от ключово значение, а директните антикоагуланти (ДОАК) са предпочитаната алтернатива при всички пациенти, с изключение на тези с клапни протези или ревматична клапна стеноза.

Ривароксабан е най-проучваният представител на тази група при високорискови пациенти – в проучването ROCKET AF включените пациенти са били с най-висок CHADVASC scorе[1].
В клиничните изпитвания ефективността на Ривароксабан при възрастните пациенти (≥65 г.) е била подобна на тази при по-младите <65 г.

В ROCKET AF абсолютната честота на инсултите и системният емболизъм, както и на кървенето, е била по-висока при възрастните ≥75 год. в сравнение с тези <75 год. Релативната редукция на риска в сравнение с Варфарин обаче е била една и съща независимо от възрастта[1].

Допълнителни анализи на данните от проучването, показват, че ривароксабан, сравнен с Варфарин, намалява с 60.7 броя на нежеланите сърдечно-съдови и хеморагични събития в групата на възраст 65 до 75 год. и с цели 150.1 в групата над 75-годишна възраст.

Подобни са и данните от J-ROCKET AF при пациентите на възраст ≥75, честотата на инсултите и системният емболизъм са били, както при тези под 75 год., и общите данни за ефективност, в сравнение с Варфарин, са били консистентно в полза на ривароксабан независимо от възрастта. Единствено при пациентите на възраст ≥75 год. кървенето е било сигнификантно по-често[2].

В програмата EINSTEIN ривароксабан е изследван за профилактика на дълбоки венозни тромбози (ДВТ) и белодробен тромбоемболизъм (БТЕ), сравнен със стандартната терапия с еноксапарин, последван от Варфарин. Допълнителни анализи на съотношението полза/риск за 10000 пациенто-години показва дори по-голяма редукция на риска в подгрупите 65-75 год. и над 75 год. в сравнение с по-младите <65 год.[3].

Подгрупов анализ на серията от проучвания RECORD 1-4 показва, че ривароксабан ефективно намалява случаите на ДВТ, общата смъртност и голямото кървене при пациенти след алопластика на колянна става независимо от възрастта[4].

В проучването COMPASS ефективността на ривароксабан плюс аспирин срещу монотерапия с аспирин по отношение на СС смъртност, мозъчен инсулт, миокарден инфаркт и голямо кървене, отново е била стабилна независимо от възрастта[5].

Подобни са и данните от VOYAGER PAD при пациенти с периферно-съдова болест – ефектът на комбинацията ривароксабан с аспирин срещу аспирин е бил независим от възраст­та (<75 срещу ≥75 години)[6].

В ATLAS ACS TIMI-51 ефективността на ривароксабан, сравнен с плацебо, е била еднаква в групите <65 и над >65 год.[7].

В проучването MAGELLAN ефективността и безопасността на ривароксабан, сравнен с еноксапарин/плацебо, не е била различна в различните възрастови групи. В MAGELLAN приблизително 67% от пациентите са били на възраст 65 год. и повече и 37% са били над >75 год.[8].

В проучването MARINER ефективността на ривароксабан, сравнен с плацебо, не е имала статистически значима разлика в групата <65 год. срещу тази ≥65 год. Пациентите на 65 год. или повече години са имали малко по-голяма честота на кървене. Ефективността и безопасността не са били значимо различни в групите <75 и ≥75 год.[9].

Гореизложените данни се по­твър­ждават и от данните от регистрите от реалната клинична практика. В регистъра DRESDEN NOAC, например, тромбоемболичните и хеморагични инциденти са анализирани при 935 пациенти над 80 год. Честотата на емболичните инциденти е била 1.0 случая на100 пациенто-години (95% доверителен интервал [CI]: 0.8-1.2). Честотата на голямо кървене също е била 1.0 случай/100 пациенто-години. (95% CI: 0.8-1.2)[10].

Заключение

В заключение можем да кажем, че ривароксабан е най-проученият медикамент при високорискови и възрастни пациенти (на или над 65 години). Ефективността и безопасността му са постоянни (консистентни) във всички възрастови групи, като е необходимо да се мониторира бъб­речната функция на пациентите и при спадането на креатининовия клирънс под 50 ml/min дозата трябва да се редуцира с цел намаляване на случаите на кървене.

книгопис:

1. Patel MR. Rivaroxaban versus Warfarin in non-valvular Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2011;365: 883-91.
2. Masatsugu H et al. Rivaroxaban vs. warfarin in Japanese patients with atrial fibrillation – the J-ROCKET AF study. Circ J 2012;76(9):2104-11.
3. The EINSTEIN Investigators. Oral Rivaroxaban for Symptomatic Venous Thromboembolism List of authors. N Engl J Med 2010; 363:2499-2510.
4. Eriksson BI et al. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip arthroplasty. N Engl J Med. 2008;358:2765–2775.; Kakkar AK et al. Extended duration rivaroxaban versus short-term enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total hip arthroplasty: a double-blinded, randomized controlled trial. Lancet. 2008;372:31–39.; Lassen MR et al. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty. N Engl J Med. 2008;358:2776–2786.
5. EikelboomJW et al. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2017 Oct 5;377(14):1319-1330.
6. Lassen MR et al. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty. N Engl J Med. 2008;358:2776–2786.
7. Mega JL et al. Rivaroxaban in Patients with a Recent Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med 2012; 366: 9-19.
8. Cohen AT et al. Rivaroxaban for Thromboprophylaxis in Acutely Ill Medical Patients, for the MAGELAN Investigators N Engl J Med Feb 2013;368:513-523
9. Spyropoulos AC et al. Rivaroxaban for Thromboprophylaxis after Hospitalization for Medical Illness, for the MARINER Investigators N Engl J Med Aug 2018;379:1118-1127
10. Tittl L et al. 5-year outcomes from rivaroxaban therapy in atrial fibrillation: Results from the Dresden NOAC Registry Thromb Res 2021 Jun:202:P24-30.; Tittl L et al. Patterns of atrial fibrillation anticoagulation with rivaroxaban – 7-year follow-up from the Dresden NOAC registry Thromb Res 2024 Feb:236:P61-67