Аутистичното разстройство – особености на ранното насочване към детски психиатър

189
0
Сподели:
ГОДИНА: 2024 / БРОЙ: 5

д-р Д. Маслинкова, проф. д-р Н. Полнарева, дм

Клиника по детска психиатрия “Св. Никола”, УМБАЛ “Александровска”, гр. София

През последните години се води изключително разгорещен дебат относно възможно­стите и предимствата на ранното диагностициране на аутистичното разстройство. Истината е, че няма клинична диагноза, било то категориална, или дименсионална, която да опише достатъчно пълно индивидуалността и сложността на всеки един случай и на всяко едно дете. Въпреки това родителите, както и другите възрастни в близкото и по-далечно обкръжение на детето, често проявяват чувствителност и могат да забележат и да идентифицират, а често и да категоризират клиничните прояви. Семействата вече разпознават кои прояви и приз­наци са типични за хармоничното развитие и кои будят безпокойство, както и дали тези безпокойства са достатъчно основателни и „тежки“, за да потърсят помощ. Дихотомията (норма или патология) съществува, независимо дали за описание на тези особености и отклонения се използва психиатрична диагноза, или детето ще остане недиагностицирано до късна възраст.

Представяме данни от изследване, проведено в Клиниката по детска психиатрия „Св. Никола“, за периода януари 2022 – януари 2023, обхващащо деца до 5 г.в., със съмнение за особености и затруднения в невроразвитиен аспект. „Невроразвитийни разстройства“ е понятие, въведено от съвременните класификации – DSM-5 и МКБ-11[1,2]. Счита се, че при тези разстройства са засегнати когнитивни функции и умения, които са тясно свързани с невробиологичното съзряване. По-чести са сред мъжката популация и са налице данни за сходни разстройства в семейството. Невроразвитийните разстройства имат области на припокриване, свързани предимно с генетично предразположение. Първите симптоми са видими още в кърмаческа или ранна детска възраст, дефицитите са трайни, с тенденция да присъстват в една или друга степен, без периоди на обостряне и ремисии. Нарушенията засягат няколко области на психичното развитие и се приемат за пожизнени[3]. Към тази група принадлежат (в скоби след всяко разстройство са отбелязани формулировките и по двете класификации, за някои от разстройствата те имат дискретни в семантично отношение разлики): интелектуалните затруднения (DSM-5)/разстройства на интелектуалното развитие (МКБ-11); разстройството от аутистичния спектър (DSM-5 и МКБ-11); разстройствата в общуването, училищните и двигателни умения (DSM-5)/развитийни разстройства на речта, училищните и двигателни умения (МКБ-11) и разстройство с дефицит на внимание и хиперактивност (DSM-5 и МКБ-11). Важен момент е, че всички деца с невроразвитийни разстройства, особено артистичните, се повлияват благоприятно най-вече от ранни интервенции[4]. Понастоящем актуалната в България класификация продължава да е МКБ-10. В нея изброените класификационни рубрики попадат в раздела „Разстройство на психичното развитие“, а конкретно аутистичното разстройство е част от категорията „Генерализирани разстройства на развитието“[5].

Резултатите показват, че идентифициране на проблем в развитието на детето в 49.3% от случаите се осъществява от родител, в 38.6% – от прародител, което общо кумулира 87.9%, в които семейството първо отчита трудности в развитието на детето. В 12.1% ясен сигнал за евентуален проблем в развитието идва от страна на детската ясла/градина, когато детето посещава такава, и обикновено това са деца със затруднена регулация на поведението.

По данни на родителите в нито един от случаите личният лекар на детето не е успял да разпознае и не е изказал съмнение за проблем при тяхното дете, дори и при активно насочване и споделяне на тревоги от страна на семейството. При анализ на личните амбулаторни карти на насочените за оценка деца със съмнение за аутистично разстройство, в графата за невропсихичното развитие фигурира „б.о.“ (без особености). В случая става въпрос не само за липса на достатъчно знания и компетентност за психопатологията в ранната възраст, но и за нежелание и трудност да се комуницира директно с неблагоприятни пожизнени диагнози.

Фиг. 1 илюстрира „входа“, а именно кой е насочил детето и семейството към оценка в клиниката. Най-висок е относителният дял на самонасочили се родители (34.47%), 28.16% са насочени от психолог/логопед, 24.27% – от детска ясла или градина, 11.65% – от детски невролог и 1.45% – от личен лекар (ОПЛ).

За сравнение във Великобритания самонасочилите се родители са едва 1.4%, а тези от образователни институции – 7%. Там основната отговорност за насочване в началото се поема от личните лекари (ОПЛ). В Италия самонасочилите се родители са 17%, а тези от образователни институции – 36%[6].

Реакцията на личния лекар към тревогите на родителите относно развитието на детето в 35.7% от случаите се изразява в препоръка „да се изчака“, в 45.9% – в отхвърляне на възможен проблем, което обобщено прави 81.6%, в които безпокойствата на родителите се неглижират напълно. Насочване е направено едва в 18.4%. Прави впечатление, че реакцията на личните лекари преобладаващо е „изчакване“ или отхвърляне, дори и при по-големи деца (над 36 месеца), когато много от симптомите са ясно разграничими (Табл. 1).

фигура 1: Насочване към клиниката за оценка

 

Професионалистите, към които личните лекари насочват, са детски невролог – в 32% от случаите, психолог – в 26.6%, детски психиатър – едва в 2.9% от всички случаи, УНГ – 1.4%. Най-висок е процентът на „ненасочване“ – 36.7%, т.е. от една страна личните лекари неглижират сериозно тревогите на родителите, от друга страна, дори и при настояване от страна на семейството, те предпочитат да не насочат към специалист, ако пък го направят, то в много нисък процент (2.9%) ще е към детски психиатър, с което значително удължават пътя на детето с невроразвитийна диагноза. А всъщност достъпът до детски психиатри и по-специално до тези в дневното отделение към Клиника по детска психиатрия “Св. Никола“ е изключително улеснен. Това се илюстрира и от високия относителен дял на самонасочили се родители (34.47%), които са от цялата страна.

Децата, постъпващи за оценка по самостоятелна инициатива на родителите преди тригодишна възраст (до 31 месеца), заемат най-висок дял. В интервала между 32- и 45-месечна възраст нараства делът на насочени от психолог/логопед деца, с които съответните специалисти са провеждали терапевтични сесии известен период от време, но са преценили да насочат на по-късен етап, което „изчакване“ не е в полза на детето и семейството. Над 32-месечна възраст нараства и относителният дял на децата, насочени от детско заведение, като причина за това най-често е видимата разлика във функционирането в сравнение с връстниците им. Един от големите митове, нерядко изказвани и от професионалисти, е вярването, че „в детската градина детето ще се социализира и ще стане като останалите деца“, което също е причина за сериозно забавяне за ранна оценка. Нещо повече, детето със затруднение в развитието се нуждае от индивидуални занимания с професионалисти, където активно участие се полага и на родителите. А в детската градина поради своята недостъпност и особености, то е обречено да прекарва изолирано и в самостоятелни стереотипни занимания голяма част от времето си.

В 58.5% от случаите родителите са забелязали обезпокоителни симптоми във възрастта между една и две години, но средната възраст, на която детето постъпва за оценка е 36.2 м.в., като процентът на деца между 39 и 60 м.в. не е никак малък (30%), т.е. интервалът между първите тревоги на родителите и диагностициране на проблема, т.нар. “загуба”, е твърде голяма[7].

Най-честият повод за търсене на оценка са притеснения за развитието на речта (48.3%), което съвпада и с литературните данни[8]. Следват: трудната регулация на поведението в 30% от случаите, двигателните стереотипии – в 13.5%, тревоги относно храненето (оскъдно по количество, еднообразно или с настояване за определена консистентност на храните) – 4.3%. Съмненията за диагноза аутизъм фигурира в 3.9%. Най-честата причина за първи тревоги сред родителите, принадлежащи към българския и турския етнос, е развитието на речта и проблемите с храненето, а сред ромския – трудната регулация на поведението.

Оказва се, че фактори като местоживеене, пол, етнос, фамилна обремененост, диагноза при сиблинги, неблагоприятни пре-, пери- и постнатални фактори, коморбидност не повлияват възрастта на първична оценка. От социо-демографските показатели единствено образованието на родителите се свързва с по-ранна такава. Децата на родители с висше образование се приемат за оценка на средна възраст 33.16 месеца, тези на родители със средно образование на 44.7 месеца, а тези на родители с основно образование на 54 месеца. Трябва да се има предвид, че детско психиатричната оценка за разстройство на развитието представлява продължителна формализирана процедура, най-добре е да бъде осъществена от екип в специализирано детско психиатрично дневно отделение и освен чисто диагностична стойност, има за цел и подкрепа за родителите в изготвяне на подходящи и адекватни стратегии за бъдещото развитие на тяхното дете и интервенциите.

Данните показват, че в почти половината от случаите (46.9%) диагноза „Детски аутизъм“, която според съвременните стандарти трябва да се постави от мултидисциплинарен екип в дневно психиатрично отделение за деца задължително с активното участие на детски психиатри, е назована от професионалисти, различни от детски психиатър в лицето на: медицинска сестра/персонал от детска ясла или градина (9.2%), педиатър (2.9%), невролог (11.1%), психолог/логопед (23.7%). В последствие в 35% от случаите диагнозата не бива потвърдена при оценка в клиниката. Детски психиатър е поставил диагноза едва в 6.8% от случаите.

Представените данни, които са само една малка част от проведеното в клиниката изследване, повдигат важни въпроси относно факторите на влияние върху процеса на ранно диагностициране на разстройствата, включително аутистичното. Вижда се значението на организацията на здравната система, липсата на контакт между отделните специалисти, както и въздържанието на личните лекари от изказване на диагноза и насочване към детски психиатър. Вижда се, че в консултирането и обслужването (най-често частно) на малки деца продължително участват немедицински специалисти, които също избягват ангажирането си с диагностично мнение. Рано или късно повечето от децата с патология на развитието достигат до нас. Но в случая твърдението „По-добре късно, отколкото никога“ не само, че не важи, но и е опасно, защото всички изследвания[9,10] показват огромното значение и полза от ранните интервенции, възможни едва след ранно идентифициране, т.е. диагностициране на проблема.

 

книгопис:

  1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed.(DSM-5). Washington, DC: American Psychiatric Press, 2014.
  2. World Health Organization. ICD-11 for mortality and morbidity statistics ( ICD-11 MMS), version: 04/2019. https://icd.who.int/browse11/l-m/en
  3. Cainelli E, Bisiacchi P. Neurodevelopmental Disorders: Past, Present, and Future. Children (Basel). 2022 Dec 24;10(1):31. doi: 10.3390/children10010031
  4. Autism spectrum disorder in under 19s: support and management. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2021 Jun 14. (NICE Clinical Guidelines, No. 170.) Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK571989/
  5. World Health Organization. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1992.
  6. Hines D, Ford T, Westwood S, Barrett JR, Westphal B, Davies V, Lee W. Evaluating the provision of paediatric liaison psychiatry services in England. BJPsych Open. 2023;9(2):e30. doi: 10.1192/bjo.2022.638
  7. K DP, Srinath DS, Seshadri DS, Girimaji DS, Kommu DJ. Lost time-Need for more awareness in early intervention of autism spectrum disorder. Asian J Psychiatr. 2017 Feb;25:13-15. doi: 10.1016/j.ajp.2016.07.021.
  8. Richards M, Mossey J, Robins DL. Parents’ Concerns as They Relate to Their Child’s Development and Later Diagnosis of Autism Spectrum Disorder. J Dev Behav Pediatr. 2016;37(7):532-40. doi: 10.1097/DBP.0000000000000339
  9. Autism spectrum disorder in under 19s: support and management. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2021 Jun 14. (NICE Clinical Guidelines, No. 170.) Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK571989/
  10. Maksimović S, Marisavljević M, Stanojević N, Ćirović M, Punišić S, Adamović T, Đorđević J, Krgović I, Subotić M. Importance of Early Intervention in Reducing Autistic Symptoms and Speech-Language Deficits in Children with Autism Spectrum Disorder. Children (Basel). 2023 Jan 6;10(1):122. doi: 10.3390/children10010122
Сподели: