Предоперативни рискови фактори за поява на инконтиненция след радикална простатектомия

Рисковите фактори, които увеличават вероятността от развитие на инконтиненция след простатектомия се разделят най-общо на: предоперативни (свързани с пациента), интраоперативни и следоперативни. В настоящата публикация ще се спрем на предоперативните рискови фактори.

Предоперативно нарушение на вътрешния или външния компонент на уретралния сфинктер, което води до стрес инконтиненция
Известно е, че вътрешният компонент на уретралния сфинктер е отговорен в по-голяма степен за пасивната континентност, докато външният играе по-съществена роля в активната континентност[1]. Най-честите причини за предоперативно увреждане на уретралния сфинктер са:

• Предшестваща TURP, тазови операции или лъчетерапия.
• Неврологични заболявания като множествена склероза, болест на Паркинсон, болест на Алцхаймер или инсулт.
• Мозъчен тумор или нараняване на гръбначния стълб – нарушава се предаването на нервните сигнали, участващи в контрола на пикочния мехур.
• Употреба на психотропни медикаменти и тютюнопушене.
• Фамилна предиспозиция.

Предоперативна дисфункция на пикочния мехур, водеща до свръх­активен пикочен мехур и urge инконтиненция.

Най-честите причини за поява на такава дисфункция са:

• Хронични цистити.
• Захарен диабет.
• Обструкция, водеща до хипертрофия на детрузора и намален капацитет на мехура.
• Неврологични заболявания като множествена склероза, болест на Паркинсон, болест на Алцхаймер или инсулт.
• Мозъчен тумор или нараняване на гръбначния стълб – нарушава се предаването на нервните сигнали, участващи в контрола на пикочния мехур.
• Употреба на психотропни медикаменти и тютюнопушене.
• Фамилна предиспозиция.

Напредналата възраст е друг независим рисков фактор за поява на инконтиненция след радикална простатектомия[2].
Възраст над 65 год. се свързва с повишени нива на постоперативна инконтиненция и непълно възстановяване на континентността. В проучване на Eastham et al. върху 581 пациенти се установява, че на 24^-я месец са континентни 91% от пациентите, като тези под 65 год. по-рано възвръщат континентността си[3]. В про­спективен анализ на Licht et al., също се достига до извода, че възраст по-голяма от 65 год. е независим предиктор за поява на постоперативна инконтиненция[4]. Според Strasser et al. причината за това е прогресивната редукция на напречнонабраздените мускулни клетки на уретралния сфинктер, поради което мускулите на уретрата губят част от силата си[5]. Според Burnett et al. с годините напречнонабразденият сфинктер изтънява и съдържа по-голямо количество колаген[6].

Обезитет

Рискът от поява на постоперативна инконтиненция е три пъти по-голям при пациенти с БМИ над 30 kg/m² в сравнение с тези с нормален индекс. Ahlering et al. също установяват, че БМИ над 30 kg/m² е свързан с по-лоши резултати, отколкото индекс под 30 kg/m² (47 спрямо 91.4% континентност на 6^-я месец)[7]. Затлъстяването води със себе си и технически предизвикателства, като например трудности при изпълнението везикоуретралната анастомоза и често е съпътствано с диабет и съдови заболявания.

Пред­оперативна дължина на мембранозната уретра

През 2002 г. Coakley et al. първи докладват, че съществува корелация между предоперативната дължина на мембранозната уретра, измерена с мпМРТ и появата на инконтиненция след радикална простатектомия[8]. Те правят мпМРТ на 211 пациенти непосредствено преди извършване на ретропубична радикална простатектомия и съобщават за измерена средна дължина на мембранозната уретра от 14 mm (диапазон от 6 до 24 mm). В изследването си те установяват, че по-дългата предоперативна дължина на мембранозната уретра се свързва със значително по-бързо възвръщане на уринарната континенция след операцията. В допълнение, 89% от пациентите с предоперативна дължина на мембранозната уретра над 12 mm са били напълно континентни 1 година след операцията в сравнение със 77% от пациентите с предоперативна дължина 12 mm или по-малко. През 2017 г. Mungovan et al. публикуват метаанализ на тринадесет проучвания (едно рандомизирано и 12 кохортни), изследващи също връзката между предоперативната дължина на мембранозната уретра, измерена с мпМРТ и появата на инконтиненция след радикална простатектомия[9]. Резултатите показват, че всеки допълнителен милиметър дължина на мембранозната уретра допринася за по-бързо възстановяване на континентността (OR: 1.09, 95% CI: 1.05-1.15, p<0.001). Като цяло за всеки допълнителен милиметър изчислените шансове за възстановяване на континентността се увеличават с между 5 и 15% (OR: 1.09, 95% CI: 1.05-1.15, p<0.001). Когато този резултат се изрази за всеки допълнителни 10 mm, шансовете за възстановяване на континентността се увеличават с между 63 и 205% (OR: 2.37, 95% CI: 1.63-4.05). От направения анализ по месеци се установява, че дължината на мембранозната уретра има значителен положителен ефект както на 3-ти месец (OR: 1.08, 95% CI: 1.03-1.14, p=0.004), така и на 6-ти месец (OR: 1.12, 95% CI:1.09-1.15, p<0.0001) и на 12-ти месец (OR: 1.12, 95% CI: 1.03-1.22, p=0.006) след операцията. Средната дължина на мембранозната уретра в Америка и Европа варира от 10.4 mm до 14.5 mm (най-късата докладвана мембранозна уретра е 5 mm, а най-дългата 34.3 mm). При азиатските мъже средната дължина на мембранозната уретра е по-къса и варира от 10.4 до 13.3 mm. Измерванията на дължината на мембранозната уретра с мпМРТ могат да бъдат както в сагиталната, така и в коронарната равнина, като няма доказателства за разлика в ефекта между тях (p=0.268). През 2022 г. Hoeh et al. публикуват своите изследвания относно връзката между предоперативната дължина на мембранозната уретра и формата на простатния апекс, измерени с мпМРТ и появата на инконтиненция след радикална простатектомия[10]. Средната дължина на мембранозната уретра, отчетена от тях, е 14.7 mm (13.0-16.7 mm) и 15.1 mm (12.8-16.8 mm) съответно в коронарната и сагиталната равнина. Средният диаметър на уретралния сфинктер е 9.1 mm (8.0-10.1 mm). По отношение на формата на простатния апекс според класификацията на Lee – 11 пациенти са клас А (16%), 5 пациенти са клас B (7.4%), 5 пациенти са клас C (7.4%) и 47 пациенти са клас D (69%) в предоперативната мпМРТ. След стратификацията по-големите дължини на уретралния сфинктер в коронарната (15.1 срещу 12.5 mm; p=0.009) и сагиталната (15.4 срещу 11.1 mm; p<0.001) равнина водят до сигнификантно по-добра континентност. Те не регистрират разлика в континентността при различни диаметри на уретралния сфинктер (р=0.5), както и при различните форми на простатния апекс според класификацията Lee (p=0.4). Според Wenzel et al. обаче има връзка между формата на простатния апекс по Lee и ранната континентност[11]. В направения от тях анализ те установяват, че пациентите с ранна континентност са имали значително по-често форма на простатния апекс тип D по Lee (71.4 срещу 54.4%) и тип C по Lee (14.3 срещу 7.6%, p=0.03). В мултивариантните логистични регресионни модели Lee тип C (OR: 7.0) и D (OR: 4.9) се отчитат като независими предиктори за постигане на много ранна континентност. На същото мнение са и Iacovelli et al. (2022)[12]. Сто пациенти, подложени на робот-асистирана радикална простатектомия, са класифицирани според формата на простатния апекс по Lee както следва: група A (n=30), група B (n=16), група C (n=14) и група D (n=40). След извършения анализ група D показва значително по-благоприятно възстановяване на уринарната континенция след операцията (HR = 1.9. 95% CI 1.2-3.1. p=0.007). Средното време за възстановяване на континенцията е 9 месеца за група A + B + C (95% CI 5-11) и 4 месеца за група D (95% CI 2–6) (p=0.023).

Размер на простатата

Влиянието на размера на простатата върху постоперативната континентност е все още неизяс­нен проблем. В ретроспективно проучване на Skolarus et al. възстановяването на континентността при по-големите простати (>100 g) е забавено в сравнение с по-малките простати (<50 g)[13]. Процентът на континентност на 3-я месец след робот-асистирана радикална простатектомия е 44.0% при простати над 100 g и 62.2% при простати под 50 g (p=0/03). В друг ретроспективен анализ на голяма кохорта от Kumar et al. честотата на едногодишната континентност при 280 пациенти с тегло на простатата ≥80 g е 85.8% в сравнение с 95.1% при тегло на простатата под 80 g, т.е. няма статистическа разлика по отношение на късната континентност[14]. Статистически значима разлика има обаче по отношение на времето за достигане на пълна континентност при простати над 80 g, то е 3.3±4.4 месеца в сравнение с 2.4±3.2 месеца при простати под 80 g (p<0.001). Link et. аl. анализират ретроспективно 1847 пациенти, кои­то са претърпели робот-асистирана радикална простатектомия[15]. Te разделят пациентите на четири групи: с размер на простатата <30 g; 30-0 g; 50-0 g и ≥0 g. На първата година между различните групи не се открива сигнификантна разлика. В друго ретро­спективно проучване на Labanaris et. аl. се сравняват простати ≥00 g с простати ≤0 g[16]. На първата година между двете групи също не се открива сигнификантна разлика. В проучване на Rajih et al. oт 2019 г. се установява обаче, че обемът на простатата е независим предиктор за възстановяване на континентността, въпреки че ефектът е малък (HR 0.99; 95% CI 0.98-.99; p=0.02). В по-нататъшен субанализ те откриват, че големият размер на про­статата и резекцията на шийката на мехура са две тясно свързани променливи и те действат като объркващи фактори една за друга, но всяка може да забави възстановяването на континентността[17].

книгопис:

1. Pfister C. Cappele O. Dunet F. Bugel H. Grise P. Assessment of the intrinsic urethral sphincter component function in postprostatectomy urinary incontinence. Neurourol Urodyn. 2002;21(3):194–7.
2. Rogers CG. Su LM. Link RE. Sullivan W. Wagner A. Pavlovich CP. Age stratified functional outcomes after laparoscopic radical prostatectomy. J Urol. 2006;176(6 Pt 1):2448–52.
3. Eastham JA. Kattan MW. Rogers E. Goad JR. Ohori M. Boone TB. Scardino PT. Risk factors for urinary incontinence after radical prostatectomy. J Urol. 1996;156(5):1707–13.
4. Licht MR. Klein EA. Tuason L. Levin H. Impact of bladder neck preservation during radical prostatectomy on continence and cancer control. Urology. 1994;44(6):883–7.
5. Strasser H. Frauscher F. Helweg G. Colleselli K. Reissigl A. Bartsch G. Transurethral ultrasound: evaluation of anatomy and function of the rhabdosphincter of the male urethra. J Urol. 1998;159(1):100–4. Discussion 4-5.
6. Burnett AL. Mostwin JL. In situ anatomical study of the male urethral sphincteric complex: relevance to continence preservation following major pelvic surgery. J Urol 1998;160:1301-1306.
7. Ahlering ТЕ. Eichel L. Edwards R et al. Impact of obesity on clinical outcomes in robotic prostatectomy. Urology 2005;65:740-744.
8. Coakley FV. Eberhardt S. Kattan MW. Wei DC. Scardino PT. Hricak H. Urinary continence after radical retropubic prostatectomy: relationship with membranous urethral length on preoperative endorectal magnetic resonance imaging. J Urol. 2002;168:1032–1035.
9. Sean F. Mungovan. Jaspreet S. Sandhu. Oguz Akin. Neil A. Smart. Petra L. Graham and Manish I. Patelh. Preoperative Membranous Urethral Length
10. Measurement and Continence Recovery Following Radical Prostatectomy: A Systematic Review and Meta-analysis. Eur Urol. 2017 Mar; 71(3): 368–378.
    Benedikt Hoeh. Mike Wenzel. Matthias Müller et al. Urethral Sphincter Length but Not Prostatic Apex Shape in Preoperative MRI Is Associated with Mid
11. Term Continence Rates after Radical Prostatectomy. Diagnostics (Basel). 2022 Mar; 12(3): 701.
12. Mike Wenzel. Felix Preisser. Matthias Mueller et al. Effect of prostatic apex shape (Lee types) and urethral sphincter length in preoperative MRI on very early continence rates after radical prostatectomy. Int Urol Nephrol. 2021; 53(7): 1297–1303.
13. V. Iacovelli. M. Carilli. M. Sandri et al. The role of preoperative prostatic shape in the recovery of urinary continence after robotic radical prostatectomy: a single cohort analysis. Prostate Cancer and Prostatic Diseases. 21 June 2022. https://doi.org/10.1038/s41391-022-00563-0.
14. Skolarus TA. Hedgepeth RC. Zhang S. et al. Does robotic technology mitigate the challenges of large prostate size? Urology. 2010;76:1117–21.
15. Kumar A. Samavedi S. Bates AS. et al. Continence outcomes of robot-assisted radical prostatectomy in patients with adverse urinary continence risk factors. BJU Int. 2015;116:764–70.
16. Link BA. Nelson R. Josephson DY. et al. The impact of prostate gland weight in robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy. J Urol. 2008;180:928–32.
17. Labanaris AP. Zugor V. Witt JH. Robot-assisted radical prostatectomy in patients with a pathologic prostate specimen weight ≥100 g vs. ≤50 g: Surgical. oncologic. and short-term functional outcomes. Urol Int. 2013;90:24–30.
18. Emad Rajih. Malek Meskawi. Abdullah M. Et al. Perioperative predictors for post-prostatectomy urinary incontinence in prostate cancer patients following robotic-assisted radical prostatectomy: Long-term results of a Canadian prospective cohort. Can Urol Assoc J. 2019 May; 13(5): E125–E131.