Съвременно поведение и клинични препоръки при асимптомна бактериурия

Асимптомната бактериурия (АБУ) е присъствието на бактерии в урината в сигнификантни стойности ≥105 cfu/mL, при правилно взета урина за микробиологично изследване, при две последователни пробовземания при жени и едно при мъже и при липса на клинични и лабораторни признаци на възпалителен процес. Тя е често срещана в лекарската практика, като кореспондира с наличието на колонизация от коменсални бактерии, които се изолират също и при пациенти с усложнени и неусложнени УТИ. С нарастването на възрастта честотата на безсимптомната бактериурия нараства. При мъже и жени между 65 год. и 80 год. вероятността за наличие на безсимптомна бактериурия е около 15%, а при мъже и жени над 80 год. е 40-50%. Често при пациенти с наличие на АБУ (асимптомна бактериурия) не се развиват клинични и лабораторни симптоми на УТИ и не се наблюдават негативни последствия. Налични са клинични проучвания, които свързват протективното действие на АБУ срещу суперинфекции от причинители на УТИ, като по този начин лечението на безсимптомни пациенти с бактериурия се прилага само при доказана полза.

Въведение и етиология

Едни от най-честите предписания за използване на антимикробни средства са инфекциите на уринарния тракт. Често при тези инфекции се изписва антимикробна терапия при наличие на бактерии в урината и отсъствие на симптоми. Не винаги лечението на асимптомната бактериурия (АБУ) е в полза на пациента, а понякога може дори да вреди. За пример, ретроспективно проучване от 2700 пациенти с наличие на АБУ, на които е приложена антимикробна терапия, не показва подобрение в изхода от лечението, докато значително се удължава болничният престой[1]. По-честото използване на антимикробни препарати повишава риска от развитие на антимикробна рези­стентност, затова е необходима добре обмислена употреба на тези лекарства. Европейската асоциация по урология ежегодно обновява препоръките за скрининг и лечение на асимптомната бактериурия. Най-новотото в тях включва пациенти след органна трансплантация, бременни и имунокомпроментирани. Статията цели да хвърли фокус върху най-новите ключови препоръки за лечение при АБУ.

Асимптомната бактериурия (АБУ) се среща при около 1-5% здрави жени в пременопауза, 4-19% здрави възрастни над 65 год., при болни с диабет – 0.7-27%, от 2-10% при бременни, 15-50% при институционализирани възрастни и 23-89% при болни с травми на гръбначния мозък. АБУ при млади мъже е рядко състояние, при наличие на такова се налага обмисляне на хроничен бактериален простатит.

Лечение

Пациенти без наличие на рискови фактори

Асимптомната бактериурия не причинява бъбречно заболяване или увреда[2]. Описано е проспективно, нерандомизирано проучване при небременни без доказан диабет, с наличие на АБУ, при което се заключва, че лечението на АБУ при тази група пациенти с кратък курс на лечение с Nitrofurantoin и Ampicillin се постига в 80% от случаите без наличие на бактериурия. В проследяващия период от 1 година на третираните жени, 55% от тях остават без бактериурия. За сравнение висок процент на спонтанно излекуване на бактериурията се наблюдава при нетретирани жени. При групата на пациентките с приложени антибиотици, не се доказва по-висок процент на превенция на развитие на симптомна бактериурия и реинфекция[3]. Според препоръките на Европейската асоциация по урология не се препоръчва скрининг и лечение на АБУ при пациенти без наличие на рискови фактори.

Пациенти с асимптомна бактериурия и рекурентни УТИ, но извън това здрави

Рандомизирано клинично проучване проследява ефекта от лечението на АБУ при жени с рекурентни УТИ, без налични рискове. Групата от пациенти с лекувана АБУ демонстрира повишаване на епизодите на УТИ в сравнение с групата от жени без прилагани терапевтични средства. По последни данни не се препоръчва лечението на АБУ при рекурентни УТИ, без други рискови фактори[4].

Бременни жени

Редица рандомизирани клинични про­учвания съобщават при лечението на бременни с АБУ за увеличен брой раждания на бебета с по-ниско тегло. Други съобщават за намален брой раждания преди термин и по-висок риск за развитие на пиелонефрит при бременните. EAU (European Association of Urology) препоръчва скрининга и лечението на АБУ при бременни, но подчертава, че проучванията са направени в периода между 60-те и 80-те години на 20-ти век и са с ниско методологично качество, като се препоръчва да се спазват националните насоки за лечение на бременни.

Пациенти със захарен диабет

Захарният диабет, дори и добре контролиран, повишава риска от развитие на АБУ. Рандомизирано клинично проучване демонстрира, че ерадикацията на асимптомната бактериурията не намалява шанса за развитие на симптоматична бактериурия и инфекциозни усложнения. Важно е да се вземе предвид, че нетретираната АБУ не корелира с диабетната нефропатия[5]. EAU не препоръчва скрининг и третиране на АБУ при хора с добре контролиран ЗД, но лошо контролираният ЗД е рисков фактор за развитие на симптоматична бактериурия и инфекциозни усложнения.

Институ­ционализирани възрастни пациенти

АБУ при институционализирани възрастни пациенти е 15-50%[6]. Връзката между АБУ и делириум не е доказана и терапевтичното повлияване на АБУ при такива пациенти не показва ползи[7]. При възрастни пациенти с функционални и когнитивни нарушения и с наличие на бактериурия без системни прояви (генитоуретрални симптоми, температура, хемодинамични нарушения), не се препоръчва третиране на АБУ. При пациенти с наличие на системни прояви на инфекция и с риск от развитие на сепсис, при неустановена друга причина на инфекция, терапия с антимикробни препарати може да бъде индицирана.

Пациенти с дисфункция и/или реконструкция на долния уринарен тракт

Пациенти с дисфункция на долния уринарен тракт (неврогенен – вторично засягане от мултиплена склероза, увреда на гръбначния мозък, пациенти с непълно изпразване на пикочния мехур) и пациенти с интермитентна стерилна автокатетъризация и/или след реконструкция на долния уринарен тракт – илеален кондуит, ортотопичен пикочен мехур, често биват колонизирани. При илеален кондуит – 25-86%, при ортотопичен пикочен мехур – 9.1-85%[8]. Като тези проучвания не показват дълготрайни ползи при третирането на АБУ при съответната група пациенти. Дори колонизацията на щам от (Escherichia coli 83972) показва протективно действие спрямо рекурентни УТИ при тази група от пациенти.

Пациенти с постоянни катетри в уринарния тракт

Пациенти с уретрални катетри, супрапубични или нефростомни – неизменно стават носители на АБУ, като антибиотичното третиране на АБУ не показва значими ползи[9]. Това също се отнася и за пациенти с поставен уретрален стент[10].

При пациенти преди урологична интервенция

Пациенти, при които се извършват диагностични и терапевтични процедури без навлизане в уринарния тракт и АБУ не се счита за рисков фактор и при тях не се препоръчва третиране на АБУ. От друга страна, оперативни интервенции с нарушаване на мукозата и в частност ендоскопски урологични операции, АБУ е рисков фактор. Две рандомизирани клинични проучвания сравняват прилагане на антибиотично лечение и не прилагането на антибиотични препарати преди трансуретрална простатектомия и трансуретрална резекция на пикочен мехур, при които в групата, прилагала антибиотици, септицемията и постоперативната треска е значително по-малка[11-14].

Заключение

Обновените препоръки на EAU допринасят за усъвършенстване на терапевтичното поведение при асимптомна бактериурия. Но подходът при индивиди с различни рискове трябва да бъде индивидуален. В краткосрочен период подобряване на диагностиката с втора урина за стерилно изследване при доказване на АБУ, може да лимитира ненужно антимикробно действие при безсимптомно АБУ.

книгопис:

1. Petty LA, Vaughn VM, Flanders SA, et al. Risk factors and outcomes associated with treatment of asymptomatic bacteriuria in hospitalized patients. JAMA Intern Med. 2019;179(11):1519-1527.
2. Tencer, J. Asymptomatic bacteriuria – a long-term study. Scand J Urol Nephrol, 1988. 22:31.
3. Asscher, A.W., et al. The clinical significance of asymptomatic bacteriuria in the nonpregnant woman. J Infect Dis, 1969. 120:17.
4. Cai, T., et al. The role of asymptomatic bacteriuria in young women with recurrent urinary tract infections: to treat or not to treat? Clin Infect Dis, 2012. 55:771.
5. Harding, G.K., et al. Antimicrobial treatment in diabetic women with asymptomatic bacteriuria. N Engl J Med, 2002. 347:1576.
6. Nicolle, L.E. Asymptomatic bacteriuria in the elderly. Infect Dis Clin North Am, 1997. 11:647.
7. Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF, et al. Clinical practice guideline for the management of asymptomatic bacteriuria: 2019 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2019;68(10):e83-e110.
8. Qu, L.G., et al. Systematic review: bacterial colonisation of conduits and neobladders-when to test, watch, and treat. World J Urol, 2020. 38:1413.
9. Bonkat, G., et al. Microbial biofilm formation and catheter-associated bacteriuria in patients with suprapubic catheterisation. World J Urol, 2013. 31:565.
10. Tenke, P., et al. European and Asian guidelines on management and prevention of catheter-associated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents, 2008. 31 Suppl 1:S68.
11. Grabe, M., et al. The effect of a short antibiotic course in transurethral prostatic resection. Scand J Urol Nephrol, 1984. 18:37.
12. Grabe, M., et al. Controlled trial of a short and a prolonged course with ciprofloxacin in patients undergoing transurethral prostatic surgery. Eur J Clin Microbiol, 1987. 6:11.
13. Cafferkey, M.T., et al. Antibiotics for the prevention of septicaemia in urology. J Antimicrob Chemother, 1982. 9:471.
14. Murphy, D.M., et al. Bacteraemia during prostatectomy and other transurethral operations: influence of timing of antibiotic administration. J Clin Pathol, 1984. 37:673.