Фоточувствителност в спектъра на автоимунните заболявания на кожата

Потенциалните вредни ефекти на слънчевата радиация могат да се разглеждат не само като причина за фотостареенето и канцерогенезата, но и като фактор, допринасящ за индуциране или влошаване на редица хронични кожни заболявания, както вродени, така и придобити.
Добре известно е, че слънчевата експозиция е причина за проявата на някои генетични заболявания с нарушен капацитет за протекция и възстановяване на фотоиндуцираната увреда на ДНК, на метаболитни състояния в резултат на ензимни дисфункции или дефицити, а също и фототоксични и фотоалергични лекарствени взаимодействия. Извън групата на класическите фотодерматози, неконтролираната или прекомерна фотоекспозиция има потенциал да отключва или агравира множество автоимунни кожни заболявания, в т.ч. болестите на съединителната тъкан и автоимунните булозни дерматози.

Въведение
Понятието фоточувствителност включва многобройни реакции от страна на кожата, последващо излагане на ултравиолетова (UltraViolet, UV) радиация от слънчевата светлина или от изкуствен източник. Фоточувствителността е характерна отличителна черта на хетерогенна група заболявания на кожата, обозначени под общото наименование фотодерматози. Общи характеристики на фотодерматозите са поява или влошаване на кожните промени след излагане на UV радиация, както и разположение на обривите главно по фотоекспонираните кожни участъци.
Съществуват различни класифика­ции на фотодерматозите, като една от тях ги разделя на идиопатични (имунологично медиирани) фотодерматози, фотодерматози индуцирани от медикаменти или химични вещества, генетични и метабилитни фотодерматози и фотоагравирани дерматози[1].

От своя страна, фотоагравираните дерматози могат да възникнат без връзка с UV лъчение, но неминуемо се влошават или обострят от UV експозиция и избягването на последната е основен елемент в тяхната терапия и профилактика. Към групата на дерматозите, влошавани от UV светлина, се числят разнообразни по своята етиология и патогенеза дерматози, в т.ч. автоимунни дерматози, сред които на преден план е лупус еритематозус заедно с други съединително-тъканни заболявания и някои автоимунни булозни дерматози. Обект на настоящия обзор е фоточувствителността, наблюдавана в рамките на автоимунните заболявания на кожата.

Слънчева радиация и автоимунитет

Слънчевата светлина се състои от UV лъчи (с дължина на вълната 100-400 nm), видима светлина (400-700 nm) и инфрачервени лъчи (>700 nm). Едва две/трети от слънчевата радиация достига до повърхността на земята, а останалата се абсорбира от озона, водните капки и праховите частици в атмосферата. Най-значими фотобиологични ефекти върху кожата оказват UV лъчите, които според дължината на вълната им, се разделят на три групи: UVA (320-400 nm), UVB (280-320 nm) и UVC (<280 nm), като по-късите дължини притежават по-висока енергия[2].

Кожата има свойството да абсорбира UV лъчите в зависимост от тяхната дължина[3]. UVB лъчите се абсорбират от роговия слой на епидермиса и само 20% от тях достигат до дермата. Обратно, UVA лъчите проникват дълбоко в дермата, където оказват много по-сериозно биологично въздействие. Излагането както на UVA, така и на UVB светлина предизвиква широк спектър от вътреклетъчни процеси, които водят до увреждане и възстановяване (repair) на ДНК, клетъчна смърт или възпаление, като резултатите зависят от продължителността и интензивността на експозицията. В резултат на абсорбция на UVB фотони, в молекулата на ДНК възникват вътрешноверижни връзки с образуване на фотодимери. UVA лъчението упражнява по-голямата част от своите клетъчни ефекти индиректно чрез генериране на реактивни кислородни видове (Reactive Oxidative Species, ROS), които индуцират окисляването на макромолекулни структури[4]. Тези оксиданти увреждат протеините и липидите и променят клетъчните сигнални пътища и мембранни структури, което има вредно въздействие върху клетката[5,6].

фигура 1: Субакутен кожен лупус еритематозус: дисеминирани еритемни плаки с псориазиформен или ануларен характер по кожата на гърба и екстензорните повърхности на горни крайници

В еволюционен аспект в кожата са закодирани защитни механизми за намаляване на вредния ефект на UV лъчите. Естественият кожен пигмент меланин, функционира на принципа на филтрите, поглъщайки UV радиацията, с което намалява броя фотони, достигащи до уязвимите структури на кожата. Роговият слой изпълнява ролята на физически филтър, който задебелява в отговор на интензивна доза UV лъчение. Друг защитен механизъм при непоправимо увреждане на ДНК е апоптозата, която е форма на програмирана клетъчна смърт. По време на апоптозата клетките претърпяват морфологични промени, но плазмената мембрана остава непокътната, за да предотврати освобождаването на възпалително клетъчно съдържимо, което прави това имунологично „тих“ процес[7]. Натрупването на апоптотични клетки е установено при т.нар. интерфейсен дерматит, характерен за кожните промени при болестите на съединителната тъкан.

Експозицията на UVB индуцира транс­локации на цитоплазмени антигени, напр. Ro/SSA и La/SSB антигените на повърхността на апоптотичните кератиноцити. По този начин клетките стават уязвими от съответните циркулиращи автоантитела (в случая anti-Ro/SSA La/SSB)[8]. Друг важен феномен, който касае потенциално възникване на автоимунни реакции в резултат на UV-радиация, е отлагането на антитела в областта на дермо-епидермалната граница (ДЕГ) и образуването на антиген-антитяло имунни комплек­си, които допълнително усилват възпалението. В процеса участват и антиген-презентиращите Лангерхансови клетки, които допринасят за ограничаване на UV-индуцираното увреждане на кожата чрез фагоцитоза на апоптотични кератиноцити.

UV светлината е с добре познати свойства на инхибитор на антиген-специфичния клетъчно-медииран имунитет[9]. Респективно, UV експозицията води до потискане на имунните реакции при здрави индивиди. UV-медиираната имуносупресия в кожата се дължи на комплексни механизми, които включват потискане на клетъчния имунен отговор от страна на ефекторните и паметовите Т-лимфоцити, активиране на регулаторните Т-клетки (Tregs), увеличаване на супресивната В-клетъчна активация и привличането на активирани неутрофили, които секретират интерлевкин (IL)-10. При пациенти с редица автоимунни заболявания, UV радиацията е всеприз­нат тригер за появата на кожната ерупция, чийто фотосензитивен характер нерядко служи за ключ към диагнозата.

Съединително-тъканни заболявания

Съединително-тъканните заболявания включват тежки, хронични и често животозастрашаващи системни заболявания, в т.ч. лупус еритематозус, дерматомиозит и склеродермия. Етиологията им остава неизвестна, а етиопатогенезата неизяснена. Доказано е, че нарушената имунорегулация е най-честата причина за развитието на болестния процес. Тя води до появата на автоантитела и автореактивни лимфоцити. Освен това, генетични причини и фактори от външната среда, вкл. фотоувредата, допринасят за развитието на болестния процес[10].

Лупус еритематозус (Lupus Erythe­ma­tosus, LE) е хронично възпалително автоимунно заболяване, в чийто широк спектър се включват различни клинични варианти, от чисто кожна форма на болестта до т.нар. системен LE (Systemic LE, SLE), характеризиращ се с различно по степен мултиорганно засягане. Кожните прояви са на второ място по честота в клиничната картина на LE след ревматологичните такива, като се наблюдават при около 85% от пациентите и носят обобщеното наименование „кожен LE”. Въз основа на клинични, хистологични и имунологични критерии кожният LE, се категоризира като остър, акутен кожен LE, характерен главно за SLE, подостър LEC (Subacute Curtaneous LE, SCLE) и хроничен кожен LE (LE Cutaneus, LEC). По-редки варианти на кожен LE включват LE tumidus, неонатален LE, наблюдаван транзиторно при новородени от майки с LE и клинично наподобява SCLE, chilblain LE, засягащ предимно акрите и LE profundus или lupus паникулит. Една от най-характерните и диагностични прояви на кожния LE е поява или обостряне на кожните промени след UV излагане[11]. Повишена фоточувствителност се отчита при 40-90% от болните с лупус и е част от диагностичните критерии за SLE на Американския колеж по ревматология (ACR). Фоточувствителният характер на кожните промени се наблюдава при всички клинични форми на лупус, но е особено подчертан при SCLE и LE tumidus (Фиг. 1). Фоточувствителността се проявява клинично с лезии по кожата в изложените на слънце области като лицето, задната повърхност на шията, деколтето, гърба на ръцете и предмишниците. Обективен инструмент за оценка на възможна фоточувствителност при пациенти с LE имат фотопровокационните тестове, т.нар. фототест съответно с UV-А и UV-В лъчи. Наред с обостряне на кожните промени, фоточувствителността може да се прояви със системни симптоми като изтръпване, умора и артралгии, които отново имат значение при оценка на пациенти с лупус.

Патогенетичните механизми в основата на UV-медиираното влошаване на LE са комплексни, но не напълно изяснени. Генерираните от UV радиацията ROS променят молекулата на ДНК и ù придават антигенни свойства. Образуваните в организма автоантитела разпознават както тази антигенно променена ДНК, така и нативната ДНК. Гореизтъкнатата експресия на Ro/SS-A и La/SS-B антигените на повърхността на кератиноцитите води до тяхното антитяло-медиирано цитотоксично увреждане. Освен това, UV светлината стимулира производството на провъзпалителни цитокини, включително тумор некрозис фактор алфа (TNF-α), IL-6 и IL-1α/β, които допринасят за кожното възпаление при фотопровокираните пристъпи на лупус[12]. От своя страна, цитокините стимулират производството на възпалителни медиатори – хемокини и матрикс металопротеинази (MMP)-1 и MMP-9 с химиотактични свойства, привличащи клетки на възпалението и корелиращи с тежестта на кожното заболяване.

Дерматомиозитът (Dermatomyositis, DM) е автоимунно заболяване на кожата и набраздената мускулатура. Свързано е с повишена честота на асоциирано злокачествено заболяване, която се отчита най-вече през първите 3-5 години след диагностициране на миозита.

DM се характеризира със симетрична проксимална мускулна слабост, която може да предшества кожните прояви в около 30% от случаите или да се яви успоредно с тях у 60% от болните. Кожната ерупция е разположена по фотоекспонираните области на кожата, което предполага ролята на UV-лъчите в патогенезата на заболяването (Фиг. 2). В областта на лицето, предимно периорбитално, шията и деколтето се наблюдават еритемни макули и плаки с ливиден оттенък (т.нар. хелиотропен еритем около очите). По дорзалната повърхност на предмишниците и гърба на пръс­тите на ръцете е налице еритем (знак на Gottron), а на този фон по кожата на интерфалангеалните стави се формират еритемни хиперкератотични папули (папули на Gottron). В хода на заболяването настъпват пойкилодермични промени (съчетание на атрофия, телангиектазии, хипер- и хипопигментации) с подчертан фоточувствителен характер. Установено е, че пациентите с DM имат понижена минимална еритемна доза спрямо UV-B лъчи, но провеждането на фотопровокационен тест обикновено не е наложително в рутинната практика. Патогенетичните механизми в основата на фоточувствителността при DM вероятно се припокриват с тези при LE. Установено е, че полиморфизъм на TNF-alpha и повишена апоптоза на кератиноцитите е налице и при двете заболявания[13].

Автоимунни булозни дерматози

Автоимунните булозни дерматози (АИБД) са хетерогенна група органо-специфични кожни заболявания, характеризиращи с появата на везикули и були по кожата и/или видимите лигавици. Те се медиират от автоантитела, насочени срещу структурни антигени в епидермиса, каквито са анти-дезмозомните антитела при болестите от групата на пемфигус, или антибазално мембранните антитела при нозологичните единици от пемфигоидната група. Наред с т.нар. „идиопатични“ форми на посочените заболявания, почти всички АИБД могат да бъдат индуцирани или агравирани от разнообразни екзогенни фактори, като химични вещества, храни, медикаменти, инфекции, както и различни физични агенти, в т.ч. UV радиация. Различни видове лъчения могат да индуцират АИБД, вкл. слънчева светлина, UVA или UVB.

Пемфигус (Pemphigus)

Заболяванията от пемфигусната група включват основно пемфигус вулгарис (Pemphigus Vulgaris, PV) и пемфигус фолиацеус (Pemphigus Foliaceus, PF) с техните респективни подварианти. Автоантителата при пемфигус са насочени срещу епидермалните адхезионни молекули, дезмоглеини (Desmoglein, Dsg3 и/или Dsg1), което води до формиране на акантолиза и формиране на болезнени кожно-лигавични були и ерозии. Наличието на фоточувствителност е първоначално описано при пациенти с PF, при който UV-експозицията е всепризнат агравиращ фактор. Това се илюстрира от типичната локализация на кожните промени по фотоекспонираните области на кожата: лице, шия, деколте, гръб, екстензорни повърхности на горните крайници. В повечето описани случаи на фотоиндуциран PF се касае за експозиция на UVB лъчи. Клинично, лезиите се представят с повърхностни ерозии на фона на еритемо-сквамозни и сквамо-крустозни плаки (Фиг. 3).

фигура 2: Дерматомиозит: еритемни, хиперкера­тотични папули с рязка демаркация по кожата на тила и горната трета на гърба

фигура 3: Pemphigus foliaceus: повърхностни „сухи“ ерозии по лицето, покрити със сквамо-крусти

Фоточувствителност е характерна за всички клинични форми на PF, в това число спорадичния вариант[14], ендемичния PF (Fogo Selvagem)[15] и Pemphigus Erythematosus (PE)[16], познат още като синдром на Senear-Usher, който представлява вариант на припокриване между PF и LE. Агравиране на булозната ерупция от UV светлина е описвано и при PV (Фиг. 4)[17]. Епидемиологично проучване от Гърция, анализиращо ролята на редица климатични фактори върху биологичната активност на пемфигус, установява значима корелация на появата, обострянията и активността на заболяването със слънчева експозиция и топлина[18]. Интерес представляват няколко описани случаи на PF, индуциран от PUVA (Psoralen + UVA) терапия при пациенти с псориазис[19,20].

фигура 4: Pemphigus vulgaris: ерозии, покрити с хеморагични крусти по скалпа, гърба на носа и отчасти скулите.

Съществуват също единични съобщения за редки варианти на пемфигус, като pemphigus herpetiformis, индуциран от UVB терапия на псориазис[21]. Механизмите, отговорни за UV-индуцираното формиране на пемфигусни промени не са напълно изяснени. Предполага се усилено фиксиране на пемфигусните антитела вследствие на UV радиацията, подобно на наблюдаваното при LE[22,23].

Допуска се, че под влияние на UV радиацията настъпва увреждане на клетъчната мембрана, при което вътреклетъчни антигени се експресират върху клетъчната повърхност и стават лесно достъпни за автоантителата. Друг вероятен механизъм включва UVB-индуцирана секреция от страна на кератиноцитите и/или мастоцитите на различни провъзпалителни цитокини като IL-1, IL-8, TNF-alpha и др., които предизвикват повишена експресия на автоантигени и последващо тъканно увреждане. UVB облъчване in vivo на незасегнатата кожа на пациенти с пемфигус предизвиква отлагане на пемфигусните IgG антитела на 5-ия час с увеличаване на 72-ия час, което е съпроводено от типичната за болестта хистологична акантолиза. Най-общо, UVB лъчението води до демаскиране на антигени, свързване на специфични антитела към тези нови „чужди“ епитопи и индуциране на възпалителен процес.

Пемфигоид (Pemphigoid)

Групата на пемфигоида включва булозен пемфигоид, мукозно-мембранен пемфигоид, линеарна IgA дерматоза, придобита булозна епидермолиза и др. Булозният пемфигоид (Bullous Pemphigoid, BP) е прототип на заболяванията от пемфигоидната група. Медиира се от автоантитела срещу антигени в зоната на ДЕГ, т.нар. антиген I (BPAG1, BP230) и антиген II (BPAG2, BP180). Заболяването засяга предимно лица в напреднала възраст (над 60-70 години) и много по-рядко деца. Клинично, обривът се характеризира със силен сърбеж и поява на напрегнати мехури върху еритемна, уртикоподобна околна кожа. Разположението на лезиите обикновено е симетрично по флексорните повърхности на горните крайници, бедрата, корема и страничните части на трункуса, а лигавични промени са необичайни. Подобно на пемфигуса, BP може да бъде индуциран или влошен от редица екзогенни фактори като термична травма, прием на медикаменти, рентгеново или UV-лъчение, в това число PUVA терапия по повод на придружаващ псориазис (Фиг. 5)[25,26]. Съществуват съобщения за BP, тригериран от UVB и тясно-спектърна UVB (Narrow band, NB-UVB)[27].

Описан е случай на BP, локализиран изключително по изложените на слънце зони на кожата при 71-годишна пациентка, при която провокационен тест с UVA е възпроизвел булозната ерупция[28].

Съобщение за BP, възникнал след UVA1 (340-400 nm) фототерапия по повод на дисеминирана циркумскриптна склеродермия, привлича вниманието върху необходимостта от отдиференциране на UV-индуцираната АИБД от фототоксична реакция[29]. Механизмите, по които UV радиацията индуцира BP не са неизяснени, но се предполага, че в резултат на UV-лъчението се променя антигенният състав на ДЕГ с последващо производство на автоантитела, които реагират кръстосано с антигените на BP в базалната мембрана[30]. Линеарната IgA дерматоза (Linear IgA disease, LAD) се медиира от анти-базалномембранни антитела от клас IgA и се характеризира с два възрастови пика, при деца и при възрастни над 60-65 години. Заболяването протича с появата на характерна ануларна конфигурация на везикуло-булозните елементи (знак на „перлената огърлица“), която често може да бъде индуцирана от медикаменти, най-вече ванкомицин, но също и от много други отключващи фактори, сред които и UV-експозиция. Повечето от описаните в литературата случаи на LAD, свързана с UV лъчение, са възникнали след интензивна слънчева експозиция[31,32,33], но не липсват и такива, показали чувствителност към UVB[34] при проведен фототест. При всички описани болни с UV свързана с LAD, кожните лезии са се развили 3 дни до 1 месец след експозицията.

Придобита булозна епидермолиза (Epidermolysis Bullosa Acquisita, EBA) е диагностицирана при 37-годишен мъж след по-продължително слънчево излагане, последвано от появата на булозна ерупция по откритите части[35]. Стандартизирана UV провокация води в рамките на 24 часа до клинично и хистологично установени були както с UVA (13´5 J/cm2), така и с UVB (0´04 J/cm2).

Превенция и лечение на фотоагравираните автоимунни дерматози

Лечението на фотодерматозите е насочено към третиране на вече разгърнатите клинични прояви и към превенция на повторни епизоди. Необходимо е да се избягва слънчева експозиция. Медикаментознaтa терапия се фокусира около локалните и системни кортикостероиди и в някои случаи, други имуносупресивни средства.

Крайъгълен камък в превенцията и терапията на тези заболявания е фотопротекцията, която включва фотозащитно облекло и приложение на фотозащитни локални средства. Предвид доминиращото участие на UVA лъчите като тригери при редица от фотодерматозите, препоръчват се широкоспектърни продукти, съдържащи UVB и най-вече UVA филтри[36]. Особено уместни са кремове с комбинирани химически и минерални филтри, като последните създават известна механична блокада за достъпа на видимата светлина до кожата. При болестите на съединителната тъкан с оглед на системна фотозащита се препоръчва перорален прием на синтетични антималарици (хидроксихлорохин или хлороквин) особено през летния период. Не на последно място, от значение е информираността на пациентите относно фотосенсибилизращия ефект на някои от леченията за АИБД, напр. лекуваните с доксициклин болни с BP.

Заключение

В качеството си на покривен орган на човешкото тяло, кожата е хронично изложена на въздействието на слънчевата светлина, чиито биологични ефекти са както полезни, така и вредни. Абнормната реакция на кожата на светлина, най-общо дефинирана като фоточувствителност, лежи в основата на редица дерматологични заболявания, които са директно или индиректно свързани със слънчева експозиция. Познаването на разнообразните реакции на фоточувствителност е особено актуално в контекста на глобалните климатични промени на планетата и особено в спектъра на хронично протичащите автоимунни кожни заболявания.

книгопис:
1. Bylaite M, Grigaitiene J, Lapinskaite GS. Photodermatoses: classification, evaluation and management. Br J Dermatol 2009;161 (Suppl. 3):61-68.
2. Lautenschlager S, Wulf HC, Pittelkow MR. Photoprotection. Lancet 2007; 370: 528-537.
3. Bissett DL, Hannon DP, Orr TV. Wavelength dependence of histological, physical, and visible changes in chronically UV-irradiated hairless mouse skin. Photochem Photobiol 1989;50:763-769.
4. Pattison DI, Davies MJ. Actions of ultraviolet light on cellular structures. EXS 2006;96:131e57.
5. Kochevar IE. Photobiology. Basic science. Dermatol Clin 1986; 4:171-179.
6. Pattison DI, Rahmanto AS, Davies MJ. Photo-oxidation of proteins. Photochem Photobiol Sci 2012;11:38e53.
7. Elmore S. Apoptosis: a review of programmed cell death. Toxicol Pathol 2007;35:495e516.
8. Lawley W, Doherty A, Denniss S, Chauhan D, Pruijn G, van Venrooij WJ, Lunec J, Herbert K. Rapid lupus autoantigen relocalization and reactive oxygen species accumulation following ultraviolet irradiation of human keratinocytes. Rheumatology (Oxford) 2000;39:253e61.
9. Kripke ML, Fisher MS. Immunologic parameters of ultraviolet carcinogenesis. J Natl Cancer Inst 1976;57:211e5.
10. Праматаров К, Дурмишев Л. Болести на съединителната тъкан. GP news. 2006;5:20-23.
11. Ahluwalia J, Marsch A. Photosensitivity and photoprotection in patients with lupus erythematosus. Lupus. 2019;28:697-702.
12. Estadt SN, Maz MP, Musai J, Kahlenberg JM. Mechanisms of Photosensitivity in Autoimmunity. J Invest Dermatol. 2022;142(3 Pt B):849-856.
13. Pablos JL, Santiago B, Galindo M, Carreira PE, Ballestin C, Gomez-Reino JJ. Keratinocyte apoptosis and p53 expression in cutaneous lupus and dermatomyositis. J Pathol 1999;188(1): 63-68.
14. Kılıç Sayar S, Küçükoğlu R. Evaluation of non-endemic pemphigus foliaceus in a large series of patients: a single-center retrospective study from Turkey focuses on the relapses. An Bras Dermatol. 2021; 96:422-428.
15. Reis VMS, Toledo RP, Lopez A, Diaz LA, Martins JE. UVB-induced acantholysis in endemic pemphigus foliaceus (fogo selvagem) and pemphigus vulgaris. J Am Acad Dermatol 2000;42:571-576.
16. Jacobs SE. Pemphigus erythematosus and ultraviolet light: a case report. Arch Dermatol 1965;91:139-141.
17. Ruocco V, Vitale O, Astarita C. Transient pemphigus induced by sunburn. J Cutan Pathol 1980; 7:429-430.
18. Kyriakis KP, Vareltzidis AG, Tosca AD. Environmental factors influencing the biologic behavior of patterns of pemphigus vulgaris: epidemiologic approach. Int J Dermatol 1995; 34:181-185.
19. Fryer EJ, Lebwohl M. Pemphigus vulgaris after initiation of psoralen and UVA therapy for psoriasis. J Am Acad Dermatol. 1994;30(4):651-653.
20. Aghassi D, Dover JS. Pemphigus foliaceus induced by psoralen-UV-A. Arch Dermatol. 1998;134:1300-1301.
21. Sanchez-Palacios C, Chan LS. Development of pemphigus herpetiformis in a patient with psoriasis receiving UV-light treatment. J Cutan Pathol. 2004;31:346-349.
22. Remy W, Bockendahl H, Stuttgen G. The effects of x-ray, ultraviolet and infrared irradiation on the basement membrane zone antibody reaction of the human skin in vitro. Acta Derm Venereol 1975;55:313-315.
23. Kano Y, Shimosegawa M, Mizukawa Y, Shiohara T. Pemphigus foliaceus induced by exposure to sunlight. Report of a case and analysis of photochallenge-induced lesions. Dermatology. 2000;201:132-138.
24. Cram DL, Fukuyama K: Immunohistochemistry of ultraviolet-induced pemphigus and pemphigoid lesions. Arch Dermatol 1972;106:819-824.
25. Abel EA, Bennett A. Bullous pemphigoid. Occurrence in psoriasis treated with psoralens plus long-wave ultraviolet radiation. Arch Dermatol. 1979;115:988-989.
26. Marek-Jozefowicz L, Scibior K, Czajkowski R. PUVA induced bullous pemphigoid in a patient with psoriasis. Acta Dermatovenerol Croat. 2014;22:301-304.
27. Corey K, Levin NA, Hure M, Deng A, Mailhot J. Eruption of bullae within psoriatic plaques: a rare adverse effect of narrow-band ultraviolet B (NB-UVB) phototherapy. Dermatol Online J. 2012;18:3.
28. Pfau A, Hohenleutner U, Hohenleutner S, Eckert F, Landthaler M. UV-A-provoked localized bullous pemphigoid. Acta Derm Venereol. 1994;74:314-316.
29. Sacher C, König C, Scharffetter-Kochanek K, Krieg T, Hunzelmann N. Bullous pemphigoid in a patient treated with UVA-1 phototherapy for disseminated morphea. Dermatology. 2001;202:54-57.
30. Ceryn J, Skibińska M, Barasiñska P, Noweta M, Narbutt J, Lesiak A. UVB-induced bullous pemphigoid in a patient with psoriasis. Postepy Dermatol Alergol. 2022;39:228-230.
31. Bruley C, Gauchy O, Beltzer-Garelly E, Binet O. Dermatose a IgA lineaire photo-aggravee. Ann Dermatol Venereol 1987;114:1358-1359.
32. Salmhofer W, Soyer HP, Wolf P, Födinger D, Hödl S, Kerl H. UV light-induced linear IgA dermatosis. J Am Acad Dermatol. 2004;50:109-115.
33. Pellicano R, Caldarola G, Cozzani E, Parodi A. A case of linear immunoglobulin A bullous dermatosis in a patient exposed to sun and an analgesic. Clin Ther. 2009;31:1987-1990.
34. Wozniak K, Kalinska-Bienias A, Hashimoto T, Kowalewski C. Ultraviolet-induced linear IgA bullous dermatosis: a case report and literature survey. Br J Dermatol. 2014;171:1578-1581.
35. Jappe U, Zillikens D, Bonnekoh B, Gollnick H. Epidermolysis bullosa acquisita with ultraviolet radiationsensitivity. Br J Dermatol. 2000 Mar;142(3):517-520.
36. DeLeo V. Sunscreen use in photodermatoses. Dermatol Clin 2006; 24:27-33.