Розацея

В дерматологичната заболеваемост розацеята е на “почетното” 7-мо място по честота, заемайки от 3% до 10% от общия брой на дерматозите. И ако само допреди две десетилетия тя засягаше пациентите в средната възраст, то днес се наблюдава значителното ù подмладяване ─ вече не са редки случаите на розацеен дебют още във втората жизнена декада. Изострянето на заболяването може да бъде причина за временна нетрудоспособност, тъй като тежките естетични дефекти с фациална локализация са честа причина за нарушени междуличностни комуникации. Именно това определя не само медицинския, но и социално-икономическия аспект на болест­та[1-3,5-7,13-15,17-19,22,23].

Розацеята (Rosacea) е хронична инфламаторна дерматоза с фациална локализация (Фиг. 1), торпиден ход и рецидивиращо протичане; клинично се проявява с еритемна макула, върху която своеобразно се “наслояват” телеангиектазии, папули, пустули, себацейна хиперплазия и фиброзни промени, с последващото развитие на фими. В еволюцията на заболяването се проследяват няколко ясно изразени стадии, а в терапевтичен аспект се наблюдава рефрактерност към лечебните мероприятия[1-3,5-7,13-15,17-19,22,23].

фигура 1: Топография на ефлоресценциите при розацея

Заболяването е известно от епохата на Възраждането. Джефри Чосър (1340-1400) в своите знаменити “Кентърбърийски разкази” споменава за мъж с червено лице и нос, наподобяващ картоф. По-късно Уилям Шекспир (1564-1616) в пиесата си “Хенри V” описва мъж с червено лице и увеличен нос.

Първото научно описание на розацеята дава френският хирург Guy de Chauliac през XV в. Авторът нарича болестта “goutterose” (“розова капка”), като използва още синонима “couperose”, който и до днес е актуален във френската медицинска литература.

През 1812 г. английският дерматолог Томас Бейтман става кръстник на заболяването, давайки му името, с което е известно и в наши дни ─ розацея (от лат. rosaceus ─ “направен от рози”). Най-известните исторически личности, страдащи от розацея, са: Рембранд, Бил Клинтън, принцеса Даяна, Рики Уилсън[4].

Съвременните епидемиологични дан­­­ни показват, че розацеята е сравнително разпространено заболяване ─ сред европейците тя варира от 2% в Южна до 10% в Северна Европа, а в САЩ (по данни на Националната асоциация по розацея на страната) от нея страдат над 16 милиона души[1-7,13-15,17-19,22,23].

Расовата принадлежност също оказва влияние за развитието на болест­та ─ боледуват предимно представителите на индо-европейската раса, като най-често се наблюдава при ирландци, шотландци и жители на скандинавските страни, докато афро-американците остават почти незасегнати[3,4].

Установява се и своеобразна полова корелация ─ заболяването се среща четири пъти по-често при жените, но при мъжете то е по-агресивно, с развитието на обезобразяващи промени, наречени “фими”.

Възрастовият фактор също е от значение ─ най-често розацейният дебют е във втората и третата жизнени декади, а в четвъртата и петата обикновено се стига до формирането на фимозни изменения[1-7,13-15,17-19,22,23].

Съгласно 10-тата ревизия на Международната класификация на болестите (МКБ-10) се различават:

Днес съществуват няколко клинични класификации на розацеята, предложени от различни автори. Според клинико-морфологическата класификация на Е. И. Рыжкова (1976)[16] се определят четири стадии на заболяването:

Класификацията на G. Plewig, T. Jansen и A. Kligman (2000)[23] дефинира следните стадии и клинични форми:

Класификацията на J. Wilkin (2004)[20-23] предлага следните розацейни стадии и форми:

В нашата практика се придържаме към международната класификация, разработена от Експертния комитет на националната асоциация по розацея (USA National Rosacea Asso­ciation, 2002):

За съжаление, въпреки значителния напредък на дерматологията, те са все още ненапълно изучени. Като рискови фактори на заболяването се приемат:

Заболяването може да дебютира или да се обостри под въздействието на някои от следните тригерни фактори:

Съвременните схващания за патогенезата на розацеята включват две основни хипотези: нарушено периферно кръвообращение и дегенерация на дермалния матрикс, като все още остава неизяснен въпросът кое от тях е първично и кое ─ вторично. Днес се приема, че заболяването е в резултат от възпалителен процес, отключващ се при наличието на рисковите и стартовите фактори, при които отделените проинфламаторни цитокини и ензими индуцират ангиогенезата и увреждат дермалните структури[1-3,5-7,13-15,17-19,22,23].

За началните стадии на розацеята са характерни лек едем и васкуларни ектазии. При инфламаторните клинични форми се наблюдава значителен лимфохистиoцитен инфилтрат около дилатираните съдове на папиларния плексус, дезорганизация на колагена в дермата и себацейна хиперплазия. Грануломатозните форми на заболяването патохистологично се характеризират с наличието на неказеифициращи епителоидни грануломи в дермата[1-3,5-7,13-15,17-19,22,23].

Praerosacea. Началната проява на дерматозата се представя от транзиторен фациален еритем. Флашовете са спонтанни или провокирани от емоции, стрес, топли напитки, пикантни храни, UV-облъчване, прием на вазодилататори или приложение на локални глюкокортикостероиди (Фиг. 2).

фигура 2: Розацея ─ телеангиек­татична форма

Rosacea erythemо-teleangiectatica. Заболяването прогресира и се развива персистиращ еритем и телангиектазии, предимно по външната букална повърхност и носа.

При rosacea papulo-pustulosa има периодична поява на групирани малки еритемни папули, някои от които с надлежащи сквами или центрирани от стерилни пустули. В еволюцията си лезиите отзвучават за седмици без цикатрикс. Характерна е абсолютната липса на комедони (Фиг. 3).

фигура 3: Розацея ─ начало на формиране на ринофима (визуализира се множество телеангиектазии)

фигура 4A: Ринофима I ─ начална форма (телеангиектазии на фона на широка еритемна макула)

фигура 4B: Ринофима II ─ на еритемната основа се визуализират множество папули и формирането на кистозни структури

фигура 4C: Ринофима III (напълно завършена) ─ хиперплазия на мастните жлези и подлежащата съединителна тъкан

Rosacea glandularis e тежка форма на заболяването, наблюдавана при лица от мъжки пол. Протича с големи нодули, инфилтрати и тъканна хиперплазия. Представлява хиперплазия на съединителната тъкан и прилежащите мастни жлези с формирането на фими.

В около 30% от пациентите се развива т.нар. ophthalmorosacea, чиито основни прояви са свързани с формирането на блефарит, конюнктивит, хордеолум или иридоциклит, и клинично се манифестира cъс сърбеж, парене, сълзотечение, дискомфорт, фотофобия и чувство за чуждо тяло в очите.

Трябва да се има предвид, че розацеята, която се развива на фона на инвазия от Demodex folliculorum, се характеризира с по-тежко клинично протичане, много чести рецидиви, значително повече пустулозни елементи и ранно развитие на фимозни промени[1-3,5-7,13-15,17-19,22,23].

Диагноза “розацея” може да бъде поставена на пациент, при който:

Развитието на фимозни кожни изменения е характерно за дългогодишната розацея. Най-честа е т.нар. ринофима (rhynophyma), при която се поразява кожата на външния нос (Фиг. 4 А, В и С). Съществуват още няколко форми в зависимост от топографията на патологичните промени: гнатофима (gnatophyma) ─ в областта на брадичката (Фиг. 5), метофима или фронтофима (methophyma sive frontophyma) ─ във фронталната зона (Фиг. 6), отофима (otophyma) ─ страда ушната мида (Фиг. 7), блефарофима (blepharophyma) ─ поразяват се клепачите (Фиг. 8)[1-3,5-7,13-15,17-19,22,23].

Тя включва дерматологични заболявания – акне (Табл. 1), себореен (Табл. 2) и периорален дерматит (Табл. 3), демодекс-фоликулит (Табл. 4)[10,11], сис­тем­ни (лупус, дерматомиозит, па­ра­неопластичен синдром) и очни (алергичен конюнктивит) заболявания[1-3,5-7,13-15,17-19,22,23].

 

Кожата на пациентите с розацея е истинско изпитание за съвременната дерматология и медицинска козметика, тъй като, от една страна, органът е свръхчувствителен и хиперреактивен, а от друга, е необходимо спазването на множество правила и забрани, за да се съхрани доброто му физиологично състояние[8].

Това налага спазването на определени правила, сред които основните опорни моменти са:

Наличието на розацея изисква спазването и на хигиенно-диетичен режим, който включва следните основни моменти:

Ежедневно е необходима употребата на хидратиращи кожата кремове – емулсии от типа “масло във вода”, съдържащи урея, с цел възстановяване на нормалната епидермална хидро-липидна мантия.

Почистването на кожата трябва да бъде нежно и деликатно. Препоръчват се измиващи средства с pH 5.5. Особено подходящи за тази цел са мицеларните лосиони за чувствителна кожа или със специализирана за розацея композиция.

Хидратацията на епидермиса е изключително важен момент от общите грижи за кожата при пациенти с розацея. Изхождайки от собствения си клиничен опит, ние препоръчваме емулсии с високо процентно съдържание на пантенол и урея.

Гелевите форми трябва да бъдат избягвани, тъй като водят до дехидратиране и неприятно усещане за опънатост на кожата.

В състава на козметичните средства е желателно присъствието на алантоин и високомолекулни силиконови масла, действащи успокояващо и смекчаващо[8].

Основните локални вещества, действащи благоприятно на кожата на пациентите с розацея, са следните:

Локално приложените средства, предизвикващи влошаване на розацеята и често водещи до нейния пристъп, са:

фигура 5: Гнатофиман

фигура 6: Метофима (фронтофима) ─ върху дифузния еритем са разположени множество телеангиектазии, папули и единични пустули

фигура 7: Отофима

фигура 8: Блефарофима

Местно най-добри резултати дава прилагането на Metronidazol 1% crème. Алтернативи са: Azelaic acid 20% crème, Сlindamycin 1% lotio sive crème и локалните ретиноиди. Локалните глюкокортикостероиди са крайно нежелателни[1-3,5-7,13-15,17-19,22,23]. Средствата за местно медикаментозно въздействие при розацея са представени в Табл. 5.

В нашата клинична практиката отдаваме предпочитание на своята магистрална прескрипция за локална терапия на розацея, за която получихме международен патент[12], доказала изключителната си клинична ефективност:

Гореописаният медикамент премина клинична апробация на базата на курса по дерматовенерология при катедрата по инфекциозни болес­ти в Тернополския държавен медицински университет (гр. Тернопол, Украйна) при 120 пациенти с различни клинични форми на розацея. При всички лекувани беше наблюдавана изразена позитивна динамика, като значително се намаляваше и продължителността на терапевтичната намеса (средно 2.5 пъти)[12].

За разлика от готовите лекарствени форми, предназначени за местно лечение на розацея, нашата медикаментозна разклащаема композиция (mixtura agitanda) притежава не само етиотропен (осигуряван от имидазоловото производно с антимикробно действие метронидазол и сулфаниламида сулфацетамид), но и патогенетичен ефект (за сметка на дерматотропното средство декспантенол), насочен към стимулиране на регенеративните способности на поразената кожа[12].

Иритираната кожа успешно се успокоява с отвара от лайка, замразена във фризера ─ препоръчваме нежни масажи с образувалите се от нея кубчета лед.

В лечебната програма на розацеята с успех се прилагат и физиотерапевтични методи за локално въздействие, които сме систематизирали в Табл. 6.

Тя включва медикаменти от три групи ─ имидазоловото производно метронидазол, антибактериални пре­па­рати и системни ретиноиди[1-3,5-7,13-15,17-19,22,23] (Табл. 7).

В нашата клинична практика на първо място в общото лечение на розацеята са антибиотиците от тетрациклиновата група, като отдаваме предпочитание на Doxуcyclin 0.100 g/24 h за 3-4 месеца, или на имидазоловото производно Metronidazol 0.250-0.500 g/24 h по схема с постепенна редукция за същия период[9]. Алтернативно може да се прилагат макролиди ─ Аzythromycin 0,250-0.500 g два пъти седмично[9].

При тежките и фулминантните форми се прилагат системни глюкокортикостероиди ─ Рrednisolone 0.5-1 mg/kg/24 h за 3-5 дни, след което се назначават антибиотици или изотретиноин (по 0.1 mg/kg/24 h в рамките на 3-4 месеца)[9].

1. Адаскевич ВП. Акне и розацеа. Санкт-Петербург: Ольга, 2000. 132 с.
2. Арипова МЛ, Хардикова СА. Розацеа. Томск: СибГМУ, 2016. 122 с. 
3. Круглова ЛС. Акне и розацеа. Клинические проявления, диагностика и лечение. Москва: ГэотарМедиа, 2021. 208 с. 
4. Кубанова АА, Махакова ЮБ. Розацеа: диагностика и лечение. Вестник дерматологии и венерологии. 2015;4:27-35.
5. Левончук ЕА. Розацеа: клиника, диагностика, лечение. Минск: БелМАПО, 2006. 26 с.
6. Матушевская ЕВ, Свирщевская ЕВ. Акне и розацеа. Москва: Гэотар-Медиа, 2024. 128 с.
7. Музыченко АП. Розацеа. Минск: БГМУ, 2014. 20 с.
8. Николов ВВ, Ковалчук МТ, Вълчев ВИ. Грижи за кожата при пациенти с розацея. Medical Magazine. 2015;20:48-49.
9. Николов ВВ, Марина СС, Ковалчук МТ. Розацея – нашето терапевтично решение. Medical Magazine. 2015;20:50-55.
10. Николов ВВ, Марина СС, Ковалчук МТ. Демодекс-фоликулит. Medical Magazine. 2015;20:56-59.
11. Николов ВВ, Андрейчин МА. Демодекоза. Наука Инфектология и Паразитология. 2015;2:37-40.
12. Патент України № 102508. “Медикаментозна збовтувана композиція для топічної терапії розацеа”. Винахідники: Ковальчук Мар’яна Тарасівна, Ніколов Валентин Валентинович. Власники: Ковальчук Мар’яна Тарасівна, Ніколов Валентин Валентинович. Дата публікації: 26.10.2015 р. Бюл. №20. 
13. Потекаев НН. Розацеа. Санкт-Петербург: Невский диалект, 2000. 144 с.
14. Потекаев НН. Акне и розацеа. Москва: Бином, 2007. 216 с.
15. Раводин РА, Разнатовский КИ. Акнеформные дерматозы и акне в практике врача-дерматовенеролога. Москва: Гэотар-Медиа, 2022. 192 с.
16. Рыжкова ЕИ. Клинико-морфологические особенности, патогенез и лечение розацеа. Автореферат дисс. д.м.н. Москва, 1976. 29 с.
17. Самцов АВ. Акне и акнеформные дерматозы. Москва: Фармтек, 2014. 352 с.
18. Святенко ТВ, Старостіна ОА. Розацеа: діагностіка, лікування, профілактика. Харьків, 2020. 172 с. 
19. Сирмайс НС, Абесадзе ГА, Устинов МВ. Демодекоз: патогенетические аспекты при различных дерматозах лица. Москва, 2013. 28 с.
20. Chang B, Kurian A, Barankin B. Rosacea: An Update on Medical Therapies. Skin Therapy Letter. 2014;3:1-4. 
21. Culp B, Scheinfeld N. Rosacea: a review. Pharmacy & Therapeutics. 2009;34 (1):34-45.
22. Goldberg DJ, Berlin AL. ACNE and ROSACEA – Epidemiology, Diagnosis and Treatment. Taylor & Francis Group, 2012. 96 p. P. 51-64.
23. Plewig G, Kligman AM. ACNE and ROSACEA. Berlin: Springer, 2000. 744 p.