Хирургично лечение на ендометриоза – показания, техники и резултати

Ендометриозата е хронично гинекологично състояние, характеризиращо се с наличието на ендометриална тъкан извън маточната кухина. Въпреки значителния напредък в разбирането на заболяването, точната патогенеза на ендометриозата остава дискутабилна, а диагностиката и лечението продължават да бъдат предизвикателство. Често се налага мултидисциплинарен подход, за да можем ефективно да се справим с това състояние. Ендометриозата засяга приблизително 10% от жените в репродуктивна възраст и е свързана със значителна симптоматика, включваща както гинекологични, така и негинекологични оплаквания. Етиологията на ендометриозата е мултифакторна, за която се твърди, че участват генетични, имунологични, хормонални и фактори на околната среда. Въпреки широкото си разпро­странение, диагнозата често се забавя, достигайки до период от 7-10 години от началото на симптомите. Това забавяне на диагнозата се дължи отчасти на неспецифичния характер на симптомите и липсата на високоспецифични неинвазивни диагностични тестове.

Хирургичното лечение играе решаваща роля при лечението на ендометриозата, особено в случаите, когато медикаментозната терапия е неуспешна, когато симптомите са тежки или когато фертилитетът е основен фактор. Хирургията цели премахване или унищожаване на ендометриозни лезии, облекчаване на болката, възстановяване на нормалната анатомия и подобряване на плодовитостта.

Показания за хирургично лечение

Хирургията обикновено се препоръчва при:

Тежки симптоми: Пациенти с хронична тазова болка, тежка дисменорея или диспареуния, които са резистентни към медикаментозно лечение, могат да имат полза от операция.

Ендометриоми: Ендометриомите на яйчниците (ендометриозни кисти) с големи размери често изискват хирургична интервенция, особено ако причиняват болка или се подозира, че засягат яйчниковата функция.

Безплодие: Хирургията може да бъде показана при инфертилни жени с ендометриоза, особено в случаи на напреднало заболяване, с цел подобряване на репродуктивните резултати.

Обструктивни симптоми: В случаите, когато ендометриозата причинява забавяне в пасажа или стеноза на червата или пикочните пътища, е необходима хирургична интервенция за облекчаване на обструкцията и предотвратяване на усложнения.

Неуспешно медикаментозно лечение: На пациенти, които не реагират или не могат да приемат хормоналниа терапия, може да се препоръча хирургична интервенция.

Съмнение за атипизъм: В редки случаи, когато ендометриомите или други лезии са съмнителни за злокачественост, хирургичното лечение е индицирано.

Хирургични техники

Хирургичното лечение на ендометриозата варира в зависимост от местоположението, степента на заболяването, симптомите на пациента и репродуктивните планове. Първичните хирургични подходи включват лапароскопия, лапаротомия и роботизирана хирургия.

Лапароскопия

Техника: Лапароскопията е предпочитаният хирургичен подход за диагностициране и лечение на ендометриоза поради минимално инвазивния си характер, високата прецизност и добрата визуализация. Това включва въвеждане на лапароскоп и работни инструменти през малки коремни разрези за визуализиране и лечение на ендометриозни лезии.

Процедури:

Аблация или изрязване на повърхностни ендометриозни лезии: Ендометриозните лезии могат да бъдат аблирани (унищожени с помощта на лазер или електрическа енергия) или изрязани (ексцизия). Ексцизията обикновено се предпочита, тъй като премахва цялата лезия, което може да намали риска от рецидив и да осигури по-добро облекчаване на симптомите.

Овариална кистектомия: За овариални ендометриоми обикновено се извършва кистектомия (отстраняване на кистата при запазване на яйчника). Този подход е свързан с по-добро облекчаване на болката и по-ниска честота на рецидиви в сравнение с дренаж или аблация на капсулата самостоятелно.

Адхезиолиза: Фиброзната тъкан и срастванията са често срещани при дълбоката ендометриоза и могат да причинят значителна болка, анатомични изменения и органна дисфункция. Адхезиолизата включва радикално премахване на срастванията, за да се възстанови нормалната анатомия и да се подобри функцията на органа.

Нервна аблация: Пресакрална неврек­то­мия (PSN) или лапароскопска маточна нервна аблация (LUNA) може да се има предвид при тежка централна тазова болка. Въпреки това доказателствата в подкрепа на тези процедури са ограничени и те се извършват по-рядко.

Резултати: Лапароскопската хирургия е свързана с по-бързо възстановяване, по-малко следоперативна болка и намален риск от усложнения в сравнение с отворената хирургия. Въпреки това успехът на процедурата зависи от опита на хирурга и степента на заболяването.

Лапаротомия

Техника: Лапаротомията, отворен хирургичен подход, включващ по-голям коремен разрез, обикновено се извършва в хода на лапароскопска операция поради възникване на хирургично усложнение или поради преценка на оператора предвид личните му възможности и сложността на процедурата. По-рядко се препоръчва за първично лечение в случаите на авансирали случаи и съмнения за злокачественост.

Процедури: Процедурите, извършвани по време на лапаротомия, са подобни на тези при лапароскопията.

Резултати: Лапаротомията има по-дълъг период на възстановяване и по-висок риск от усложнения в сравнение с лапароскопията.

Роботизирана хирургия

Техника: Роботизираната лапароскопия, подобно на конвенционалната лапароскопия, осигурява подобрена визуализация и прецизност.

Процедури: Същите процедури като при конвенционалната лапароскопия могат да се извършват с помощта на робот, включително изрязване на дълбоко инфилтрираща ендометриоза и отстраняване на ендометриоми.

Резултати: Роботизираната хирургия може да намали умората на хирурга и да подобри резултатите при сложни случаи, но обикновено е по-скъпа и трудно достъпна.

Съображения при хирургично лечение

Запазване на плодовитостта

Хирургично въздействие върху яйчниковия резерв: Хирургичното ле­чение, особено при овариални ендометриоми, носи риск от намаляване на яйчниковия резерв (броя на яйцеклетките, оставащи в яйчниците). Следователно е необходимо внимателно обмисляне при планиране на операция за жени, които желаят бъдеща бременност.

Време на операцията: При жени с безплодие времето на операцията спрямо лечението на безплодие (като IVF) е от решаващо значение. Може да се извърши операция за подобряване на достъпа до фоликулите по време на IVF или за намаляване на болката и подобряване на репродуктивните резултати. Пациентите, желаещи бременност не са индицирани за продължително хормонално лечение, затова за овладяване на симптоматика и подобряване на качеството на живот се препоръчва оперативното лечение.

Рецидив и повторна операция

Честота на рецидиви: Ендометриозата има висок процент на рецидиви след операция, като данните варират от 20% до 40% в рамките на пет години в зависимост от степента на заболяването и качеството на първата операция.

Повторна операция: Повторна операция може да се наложи при рецидив на симптомите или когато се появят нови лезии. Въпреки това ползите от повторната операция трябва да се преценят спрямо рисковете, включително потенциално увреждане на тазовите органи и намален яйч­ников резерв.

Хистеректомия

Показания: Хистеректомия (отстра­няване на матката) може да се има предвид при жени със завършени репродуктивни планове с тежка, рефрактерна ендометриоза.

Резултати: Хистеректомията с оофоректомия често води до значително облекчаване на симптомите. Тази операция трябва да бъде строго обмислена с пациента и да се вземат предвид фактори като морбидност, възраст, репродуктивни планове и др.

Ендометриоза на червата и пикочния мехур

Хирургия на червата: Дълбоката ендометриоза може да се разшири с обхващане на съседни органи в малкия таз. От страна на гастроинтестиналния тракт това най-често са ректум и сигма. В случаите на ендометриоза на червата хирургичните възможности включват shaving (отстраняване на повърхностни лезии, които не засягат мускулния слой на чревната стена), дискоидна резекция (отстраняване на дисковиден участък, който представлява само засегнатата стена на червото) или сегментна резекция (отстраняване на част от червото). Изборът на процедура зависи от степента на заболяването и симптомите на пациента.

Хирургия на пикочния мехур и/или уретери: Ендометриозата на пикочния мехур може да изисква частична цистектомия (отстраняване на част от пикочния мехур), ако лезиите проникнат дълбоко в стената на пикочния мехур. При засягане на уретер/и директно от ендометриозните лезии или при невъзвратимо увреждане от ендометриоза в съседство може да се наложи операция върху уретерите. При дълбока ендометриоза в съседство и затрудняване на функцията на уретерите без да се засяга директно самият уретер е достатъчно прецизното отстраняване на срастванията и ендометриозната тъкан около засегнатия уретер.

Мултидисциплинарен подход

Участие на екип: Поради сложния характер на ендометриозата, често се изисква мултидисциплинарен подход, включващ гинеколози, колоректални хирурзи, уролози, специалисти по контрол на болката, психолози, диетолози, физиотерапевти и др., за да се управлява ефективно това заболяване.

Цялостна грижа: Предоперативното консултиране, подробното хирургично планиране и постоперативен контрол са важни компоненти за постигане на добри хирургични резултати.

Резултати от хирургично лечение

Облекчаване на симптомите: Хирургията обикновено осигурява значително облекчаване на болката, особено в случаи на дълбоко инфилтрираща ендометриоза. Степента на облекчаване на болката варира, като много пациенти изпитват значително подобрение, докато други могат да имат персистиращи симптоми.

Резултати за плодовитостта: Хирургичното лечение може да подобри плодовитостта при жени с ендометриоза, особено когато са налице ендометриоми или тазови сраствания. Резултатите по отношение на плодовитостта зависят от тежестта на заболяването, възрастта на пациента и наличието на други фактори за безплодие.

Качество на живот: Успешната операция може да доведе до значително подобряване на качеството на живот на пациенти с ендометриоза, намаляване на болката и други симптоми, които значително влияят върху ежедневните дейности и психичното здраве.

Ендометриозата е сложно и многостранно заболяване, изискващо мултидисциплинарен подход за ефективно лечение. Напредъкът в образната диагностика и разработването на нови медикаментозни терапии са обещаващи за подобряване на резултатите при пациенти с ендометриоза. Въпреки това остава необходимостта от нови проучвания, за да се разберат по-добре основните механизми на заболяването и да се разработят целенасочени и ефективни терапии. Ранната диагностика и персонализираните планове за лечение са от съществено значение за минимизиране на въздействието на ендометриозата върху качеството на живот и репродуктивното здраве.

_______________________________________________________________________________________________