Стратегии за вторична профилактика на артериална хипертония при пациенти с наднормено тегло

Артериалната хипертония е социално-значимо заболяване. Здравото сърце зависи от начина на живот. Артериалната хипертония е състояние, при което при неколкократни измервания на артериалното налягане систолната стойност надвишава 160 mmHg, респективно диастолната стойност е над 90 mmHg. Към 2018 г. близо един милиард души или приблизително 26% от възрастното население на света са страдали от хипертония[1]. Честотата на артериалната хипертония показва различия в зависимост от възрастта, пола, начина на живот и географския район по местоживеене на населението. Тя е с голяма честота в развитите страни и в значителна степен определя болестността, инвалидизирането и смъртността на населението. В отделните страни и географски региони честотата на артериалната хипертония се движи от 4.8 до 30.3%. По данни на Националния статистически институт болестите на кръвообращението, в това число и хипертоничната болест са на първо място сред причините за смърт – те са 67% от всички умирания в България през 2018 г.[3] Артериалната хипертония се разделя на първична или есенциална (хипертонична болест) и на вторична или симптоматична хипертония[2]. Есенциалната хипертония е трайно повишение на артериалното налягане при неустановена причина. При симптоматичните хипертонии повишението на артериалното налягане е един от симптомите на друго съществуващо заболяване (бъбречно, ендокринно, съдово, церебрално, неопластично и други). Сред рисковите фактори, които увеличават вероятността за появата на болестта като влияят върху неговото протичане са: злоупотреба с готварска сол, наследствена обремененост, наднормено тегло, психическо напрежение, употреба на алкохол, намалена физическа активност и възрастта.

Новите програми по сестрински грижи са насочени към създаване на условия за поставяне на акцента върху вземането на автономни решения от страна на медицинската сестра в съответствие с регламентираните законови отговорности[5]. В рамките на болничния престой като елемент на сестринските грижи се осъществява индивидуална консултация за мотивиране на пациента за промяна на поведението и възприемане на някои здравословни практики[4]. Медицинската сестра в рамките на нейните компетенции обучава пациента как да идентифицира собствените модифицируеми рискови фактори, да формулира индивидуалните цели за подобряване на телесната маса, диетата и двигателната активност[7].

Целта на настоящото проучване е да се идентифицират рисковите фактори, свързани с храненето и стила на живот при пациенти с артериална хипертония и в рамките на сестринските грижи да се предложат комуникационни стратегии за вторична профилактика.

Материал и методи: Проведено е анонимно анкетно проучване на 100 пациенти – 64 мъже (средна възраст 67.7±12.7 год.) и 36 жени (средна възраст 61.4±16.8 год.), хоспитализирани в Клиниката по кардиология на МБАЛ „Лозенец”, гр. София за периода 2021/2022 г. Анкетната карта включва въпроси, касаещи придружаващи заболявания и хранителни навици.
Резултати: Получените данни от анкетното проучване на пациентите с артериална хипертония по отношение на рисковите фактори, свързани с храненето и стила на живот, който те водят и наличието на придружаващи заболявания, са показани във Фиг. 1.

фигура 1: Разпределение на анкетираните лица по пол

От проведеното анкетно проучване става ясно, че 64% от анкетираните лица са мъже, а 36% са жени. Тези статистически данни показват, че по-голямата част от пациентите са мъже. Повечето литературни източници изтъкват като закономерност преобладаването на мъжете със заболявания на сърдечно-съдовата система (Фиг. 2).

фигура 2: Разпределение на анкетираните по възраст

През последните десетилетия се отбелязва нарастване на честотата на хипертонията сред по-младите лица. При населението на възраст от 18 до 50 години хипертонията е по-честа сред мъжете, а след 50-годишна възраст процентът на боледуващите от хипертония жени е по-голям. Направеното проучване показва, че най-младите пациенти с артериална хипертония са на възраст 20 год. Най-голям е процентът на пациентите на възраст между 60-70 години. Разпространението на артериалната хипертония в младежка възраст е по-ниско в сравнение с това при възрастните. В последните години обаче се забелязва една постоянна и обезпокояваща тенденция в световен мащаб за нарастване честотата на артериална хипертония сред млади възрастови контингенти, включително деца и юноши. Доказаната артериална хипертония сред подрастващите е над 3%. С прехипертония са над 3% от асимптомните деца и юноши. Това вече е дългосрочен здравословен проблем в детството (Фиг. 3).

фигура 3: Анкетирани пациенти със захарен диабет

Дълготрайното високо ниво на кръвната захар ускорява развитието на атеросклероза. В резултат на това всички големи кръвоносни съдове в организма се покриват с атеросклеротични плаки. Това е най-ясно изразено при кръвоносните съдове, хранещи сърцето (коронарните артерии), главния мозък и долните крайници. Най-голям е процентът на анкетираните лица – 73%, които съобщават, че имат захарен диабет като придружаващо заболяване (Табл. 1).

Анализът на рисковите фактори при пациенти с артериална хипертония показва, че значителна част от хоспитализираните пациенти консумират ежедневно алкохол (74%) и при повече от половината (55%) консумираното количество надхвърля 2 АЕ. Въпросите, свързани с хранителни предпочитания и поведение – прием на определени храни, допълнително добавяне на сол, нездравословни кулинарни технологии и режим на хранене, показват, че значителна част от анкетираните имат нездравословни хранителни навици. Близо половината (45%) предпочитат месо и колбаси, при 54% пърженето е основна кулинарна технология и 65% солят допълнително ястията си. Едва 2-9% от пациентите имат предпочитания към пресните плодове и зеленчуци. Голяма част от анкетираните лица имат неправилен режим на хранене – 62% се хранят два пъти дневно, а 13% – един път дневно. За редукция на телесното тегло е необходимо да се съчетаят хранителен режим със системна физическа активност. Значението на промените в храненето при високо кръвно налягане е потвърдено след проучването DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension)[9]. Хранителният режим, прилаган в това проучване, е богат на плодове, зеленчуци и нискомаслени млечни продукти. Съдържанието на сол и общата калорийност са постоянни. Самата диета се нарича DASH диета (Фиг. 4).

фигура 4: Телесно тегло на анкетираните пациенти

Наднорменото тегло повишава риска от развитието на тежки заболявания, каквото е артериалната хипертония, атеросклерозата, сърдечната недостатъчност, нарушенията на мастната обмяна и др. Необходимо е да се подобри функционалният здравен статус на анкетираните пациенте, за да се редуцира рискът от сърдечно-съдови заболявания. Степента на свръхтеглото и затлъстяването обикновено се преценява според индекса на телесна маса (Body Mass Index – BMI),

[BMI = Тегло (kg)/Ръст (m²)], познат още като индекс на Quetelet, който отчита височината и килограмите и позволява сравнение на индивиди с различна конструкция. BMI се пресмята като теглото в килограми се раздели на височината в метри на квадрат.

BODY MASS INDEX (BMI) = Тегло (kg) / Ръст (m²)
Според стойностите на BMI се офор­мят категориите, показани в Табл. 2.

Степента на затлъстяване в % се определя по следната формула:

% = Реалната телесна маса (kg) х 100/Ръст (см) – 100

Наднормено тегло = до 10%
Затлъстяване I-ва степен = 11-29%
Затлъстяване II-ра степен = 30-49%
Затлъстяване III-та степен = 50-99%
Затлъстяване IV-та степен = над 100%

Обсъждане

Направеното проучване потвърждава значимата роля на наднорменото тегло като рисков фактор, който е в тясна корелация с артериалната хипертония. При значителен брой от наблюдаваните лица в нашето проучване е установено наднормено тегло и затлъстяване, нарушен глюкозен толеранс. Установено е, че наднорменото тегло (ИТМ 25-28.9) увеличава с 50% риска от коронарна болест на сърцето в сравнение с лица с нормален ИТМ <25. Хипертонията се дължи до голяма степен на наднорменото тегло и е доказано, че рискът за развитие е 40-60% по-висок при лица с наднормен ИТМ. Хранителното поведение на наблюдаваните пациенти се характеризира с предпочитания към богати на мазнини храни – месо и колбаси, солени храни и нисък прием на плодове и зеленчуци.
Данните от международни проучвания показват, че около 25% от възрастното население в развитите страни страда от артериална хипертония (АХ), като епидемиологичната прогноза сочи тенденция за увеличаване до 29% през 2025 г.[11]. Данните за разпространение на АХ сред възрастното население на европейския континент показват подчертана тенденция за значително нарастване и тя вече е между 30-45%. И докато в страните от Западна Европа се наблюдава известна тенденция за намаляване товара от АХ, точно обратни са тенденциите за страните от Източна Европа. В португалско проучване, проведено в последните години, се установява нарастване на честотата на АХ от 2 на 5%[3]. Хипертониците в България вече са над 1 750 000 и вероятно има още около 500 000, които все още не са диагностицирани или са с неясни клинични симптоми за АХ. Последни епидемиологични проучвания в България показаха нарастване на процента на хипертониците сред населението[3]. При проучване в Габровски, Великотърновски, Старозагорски и Сливенски окръг честотата на артериалната хипертония за населението на възраст от 17 до 70 години е 13.6%, а при децата от 7 до 17 години – 2.7%. В двегодишно проучване, проведено в САЩ в периода юли 2017 – декември 2019 г., са проследени 199 513 деца на възраст от 3 до 17 год.[10]. Артериалното налягане е измервано според препоръките на The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. 12.7% от децата са с прехипертония и 5.4% с АХ. При проследяване на децата с прехипертония 3.8% от тях развиват хипертония[12].

Изводи

Направеното проучване потвърждава, че при населението на възраст от 18 до 50 години хипертонията е по-честа сред мъжете, а след 50-годишна възраст процентът на боледуващите от хипертония жени е по-голям. Направеното проучване показва, че най-младите пациенти с артериална хипертония са на възраст 20 год. Най-голям е процентът на пациентите на възраст между 60-70 години. Високото артериално налягане е наследствено обусловено, и по-голямата част от пациентите имат информация за сърдечно-съдови заболявания на своите родители. Хипертонията се дължи до голяма степен на наднорменото тегло и е доказано, че рискът за развитие е 40-60% по-висок при лица с наднормен ИТМ. Хранителните фактори, водещи до затлъстяване, са комплексни и непълно дефинирани. Акцентира се върху редица нутриенти (мазнини, въглехидрати), храни и напитки (безалкохолни напитки) и хранителен режим (честота на хранене и размер на порциите). Хранителното поведение на наблюдаваните от нас пациенти се характеризира с предпочитания към богати на мазнини храни – месо и колбаси, солени храни и нисък прием на плодове и зеленчуци. Храненето и тютюнопушенето, прекомерната консумация на алкохол и ниската физическа активност са модифицируеми фактори.

Правилният начин на живот и стремежът към здраво сърце са единствено в ръцете на пациента. Значението на всеки един рисков фактор не трябва да се оценява поотделно, а преди всичко в комбинация с други рискови фактори. Като интегрална част от сестринските грижи, пациентите с артериална хипертония, по време на хоспитализацията им, се обучават как да придобият познания, поведенчески умения и самоотговорност. Според индивидуалните потребности на пациентите, медицинската сестра изготвя хранителен режим и обучава пациентите относно кулинарната обработка на храната.

Здравословните промени в стила на живот са от значение за профилактика и лечение на сърдечно-съдови заболявания. За постигане на общ здравен сърдечно-съдов ефект е нужно да се измерва редовно артериалното кръвно налягане за намаляване риска от артериална хипертония и редуциране на телесното тегло при наличие на наднормено тегло, също така да се повиши физическата активност. Намаляването приема на наситени мазнини и холестерол с храната ще подобри значително работата на сърцето.

книгопис:

1. Иванова Д. Характеристика на рисковите фактори и алгоритъм на сестринските грижи при пациенти с артериална хипертония. Списание на Българската лига по хипертония, 2021,т. V, 9, 63-76. ISSN 2367-5225.
2. Иванова Д. Медико-социални фактори при пациенти с Исхемична болест на сърцето. Университетско издателство „Св. Климент Охридски“, София, 2021, 224 с. ISBN 978-954-07-5349-2.
   Иванова Д., Л. Перусанова. Характеристика на рисковите фактори при пациенти с исхемична болест на сърцето, Управление и образование, 2019, 15, № 5, 104-107. ISSN 13126121.
3. Иванова Д. Организационни аспекти на болничното лечение при пациенти с остър миокарден инфаркт. Централна медицинска библиотека, МУ-София, 2020, 210 с. ISBN 978-619-7491-22-7.
4. Наредба №1 от 08.02.2011 г. за професионалните дейности, които медицинските сестри, акушерките, асоциираните медицински специалисти и здравните асистенти могат да извършват по назначение или самостоятелно ДВ. бр. 15 от 18.02.2011 г.
5. Иванова Д. Учебник по сестрински грижи – Планиране, подготовка и организация на изследвания на Сърдечносъдовата система. Университетско издателство „ Св. Климент Охридски“, София, 2021, 175 с. ISBN 978-954-07-5172-6.
6. Иванова Д. Учебник по сестрински грижи – Теоретични аспекти на обучението по сестрински грижи. Университетско издателство „ Св. Климент Охридски“, София, 2021, 152 с. ISBN 978-954-07-5308-9.
7. Диана Иванова, Дорина Михова, Анета Рашева – Определяне на потребностите от грижи за пациенти с инфаркт на миокарда. Изработване на индивидуалнипланове за грижи. Университетско издателство „ Св. Климент Охридски“, София, 2022, 48 с. ISBN 978-954-07-5472-7.
8. Иванова Д. Потребност от обучение за грижи в домашни условия на пациенти след сърдечна операция, Сърдечно-съдови заболявания, 2021,1, 30-35. ISSN 0204-6865.
9. Afkarian M, Katz R, Bansal N, Correa A, Kestenbaum B, Himmelfarb J, de Boer IH, Young B. Diabetes, Kidney Disease, and Cardiovascular Outcomes in the Jackson Heart Study. CJASN 2016; 11(8): 1384-1391.
10. Cardiovascular Disease and Risk Management. American Diabetes Association, Diabetes Care 2017; 40 (Supplement 1): 575-587.
11. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in C, Adolescents Pediatrics 2004 114 2 555 576 10.1542/peds.114.2.S2.555 15286277.