Грип – клинично протичане, диагностика, лечение и профилактика

Грипът е инфекциозно заболяване, което се причинява от РНК вируси и е на първо място по заболяемост и смъртност в цял свят. Грипните вируси са уникални сред респираторните вируси по антигенната си вариабилност, която им позволява да „избягват” имунната защита на човека и са причина за възникване на епидемии, което налага ежегодно изработване на нови ваксини за грип спрямо новите циркулиращи щамове. Именно феноменът на антигенна вариация обяснява защо грипът продължава да бъде основно епидемично заболяване на човечеството. И въпреки огромния напредък, постигнат в изучаването на тази инфекция в научен и теоретичен аспект, тя продължава да поставя изключително сериозни проблеми пред общественото здравеопазване. И в тази връзка неотдавна заразяването на хората с вируса на птичия – грип A (H5N1), засилиха опасността от появата на грипен вирус с пандемичен потенциал, което от една страна потвърждава необходимостта от провеждане на ваксинопрофилактика, познаването на клиничния ход на заболяването, неговите усложнения и от друга страна показва значението на бързото поставяне на диагнозата и своевременно приложение на специфични противогрипни медикаменти, чийто най-добър терапевтичен ефект се постига при приложението им в рамките на първите 48 часа от появата на симптомите.

Грипните вируси, заразяващи човека, се класифицират в три основни типа: тип А, тип B и тип С. Грипни вируси тип А и В са основните грипни патогени и причиняват епидемични заболявания сред хората. Грип тип C е предимно спорадичен причинител за заболявания на горните дихателни пътища (ГДП). Съществуват значителни различия в областта на генетичната организация, структура, видов обхват на гостоприемниците, епидемиология, и клинични характеристики между трите типа грипни вируси. Грипните вируси тип А се делят на подтипове въз основа на повърхностните хемаглутининови (Н) и невраминидазни (N) антигени. Грип А притежава 16 различни подтипове H и 9 различни подтипове N, от които само H1, H2, H3, H5, N1 и N2 са свързани с епидемии от грип при човека. Грипът протича във вид на ежегодни взривове, сезонни епидемии и пандемии. Тези категории се различават по броя на заболелите. Причината за тази епидемиологична картина се крие в способността на грипния вирус да изменя антигенните си качества и да „избягва” имунната защита на човека. Епидемиите се дължат на т.нар. антигенен дрейф, явление, свързано с постепенна и относително непрекъсната промяна във вирусните H и N антигени. Пандемиите се дължат на т.нар. антигенен шифт, явление свързвано с настъпване на внезапни промени в един или два генетични сегмента по време на репликацията на два различни вируса (човешки и птичи) в дадена клетка и това води до поява на нов вирус[2-5,7,9].

Източник на заразата при грипа са безсимптомни заразени лица, болни хора, болни птици, здрави птици, носители на вируса, и болни бозайници. Но основният източник на инфектирането при хората е болният човек. Той отделя вируса в последните 1-2 часа от инкубационния период и 1-3 дни, максимум 5 дни, от началото на клиничните прояви. Грипът се предава по въздушно-капков път, а за осъществяване на този механизъм на предаване голямо значение има тесният контакт на хората. Най-възприемчиви за боледуване от грип са децата от 6 месеца до 3-годишна възраст[9,17,21].

Клинично протичане на грипа

Типичният неусложнен грип, след кратък инкубационен период от 1 до 2 дни, започва с внезапно начало на симптомите с картина на токсикоинфекциозен синдром, включително втрисане, висока температура, силно главоболие, силно общо неразположение, мускулни болки, анорексия, често придружени със суха кашлица, хиперемирано лице, инфекция и сълзене на очите, хрема, запушен нос и възпалено гърло с гърлобол, тези респираторни симптоми се появяват чак 1-2 дни от началото на заболяването[2,3,7,9,15]. Децата, особено тези на възраст под 3 години, имат по-висока честота на стомашно-чревни прояви, като повръщане, диария и коремна болка, като диарийният синдром е по-чест при грип тип В, но по литературни данни се среща и при „птичи грип“ А (H5N1)[1,24,25].
В началните етапи на инфекцията, вследствие възпалителни промени в ГДП, се отделят редица проинфламаторни цитокини (IFN, IL-1, TNF-α), които обуславят ранния токсикоинфекциозен синдром. Масивният имунен отговор може да предизвика опасна за живота цитокинова «буря» в резултата на масивната вирусната репликация. Този ефект се предполага, че е причината за необичайно високата смъртност от високопатогенния вирус А (H5N1) – «птичи грип» и пандемичния щам от 1918 г.^{[2-4,7,9,15,16,22]}.

Клинични форми на грипа

Те биват:
а. Лека – краткотрайно и леко протичане, със субфебрилитет или фебрилитет, и слабо проявени или липсващи симптоми на интоксикация. Оздравяването обикновено настъпва за 4-5 дни.
б. Средно тежка – типично протичане, налице са основните симптоми и синдроми, без екстремни отклонения в клиниката и параклиниката.
в. Тежка – с бурно начало, тежка интоксикация, хемодинамични и хемостазни нарушения.
г. Мълниеностна (фулминантна) – много висока температура – над 40°С, непоносимо главоболие, адинамия, безапетитие, остър срив на хемодинамиката, гърчове, изпадане в безсъзнание. Смъртта обикновено настъпва за 1-2 дни[2,4,8].

Усложнения на грипа

Усложненията на грипа настъпват най-често при хора с рискови фактори, именно възраст >65 г., деца под 2-годишна възраст (особено кърмачета) и при лица с хронични заболявания, бременни жени във 2-ия и 3-ия триместър и при деца с придружаващи заболявания (вродени и придобити пороци на сърцето, кардиомиопатии, бронхопулмонална дисплазия, астма, кистична фиброза, захарен диабет и нервно-мускулни заболявания, засягащи спомагателните мускули на дишането).

По литературни данни, „птичи грип“ А(H5N1) е свързан с висока честота на пневмония (>50%), а смъртните случаи са били свързани с мултисистемно засягане, включително засягане на ЦНС, сърдечна и бъбречна недостатъчност. В хода на клиничното протичане на грипа могат да се развият различни усложнения, причинени главно от грипния вирус или вторично, най-често от бактериална суперинфекция.

Усложненията на грипа биват: респираторни и нереспираторни. Респираторни усложнения биват първични и вторични. Първичните усложнения обикновено настъпват през първите 1-4 дни, в разгара на заболяването, при тежките и фулминантните форми и включват интерстициална пневмония със сериозна прогноза, с висок леталитет. При децата първично усложнение на грипа може да бъде стенозиращ ларинготрахеобронхит (круп).

Вторичните респираторни усложнения, включват вторична бактериална пневмония, синузит, отит на средното ухо и обостряне на хроничен бронхит, бронхиална астма и муковисцидоза. Извънбелодробните усложнения биват: остър миозит, перикардит, миокардит, синдром на токсичен шок, синдром Рей и ЦНС – усложнения (грипен серозен менингит, първичен менингоенцефалит и енцефалит, мозъчен оток, транс­верзален миелит, миелополирадикулоневрити, изолирани неврити, полиневрити и синдром на Гилен-Баре)[18,26,27,30].

Диференциална диагноза

На първо място диференциална диагноза трябва да се прави с остри респираторни заболявания (ОРЗ), протичащи под форма на катарални промени от страна на горните дихателни пътища (ГДП), причинени от хетерогенна група вируси, наречени респираторни вируси: аденовируси, риновируси, парагрипни вируси, коронавируси, респираторен синцитиален вирус и други. Клинично е трудно в ранните етапи да се различават ОРЗ и грип. При ОРЗ интоксикационните прояви са по-слабо изразени и началото им не е така остро, както при грип. Катаралният синдром при грипа се появява 1-2 дни по-късно и по-слабо изразен. ОРЗ могат да се причиняват също и от бактерии като В-хемолитичните стрептококи от група А.

В последния случай позитивирането на бързия антигенен тест, изолирането на бактерия при микробиологичното изследване на гърлен секрет или повишените серумни нива на АСТ поставя диагнозата.

От решаващо диагностично значение е и локализацията на процеса. Риновирусите причиняват преден ринит, парагрипните вируси протичат с картина на ларингит, който при малките деца протича с картика на псевдокруп – със суха, лаеща кашлица, инспираторен стридор и затруднено дишане. Аденовирусната инфекция протича с характерната триада – фарингит, конюнктивит и лимфонудолит. RSV вирусите причиняват трахеобронхит с обструктивен синдром, бронхиолит или пневмония в кърмаческа възраст.

Диагностика на грипа

Диагнозата грип се поставя въз основа на епидемиологични данни и характерни клинични прояви и етиологично с помощта на редица лабораторни методи.

Параклиничните изследвания. Характерните промени в кръвната картина при вирусните инфекции варират от лека левкоцитоза до левкопения. CRP и СУЕ при вирусните инфекции обикновено остават в норма или леко завишени. Промени в кръвната картина: характерни за птичия вирус – A (H5N1) лабораторни отклонения включват значителни лимфопения и левкопения, лека до умерена тромбоцитопения и повишени стойности на трансаминазите нива, които са лоши прогностични признаци. При необходимост могат да се направят и биохимични изследвания – кръвна захар, трансаминази, креатинин, урея, сер. електролити и други. При усложнени форми се извършват рентгенография на бял дроб и сърце, КАТ или ЯМР на главата при ЦНС усложнения.

Бързи диагностични методи. Прилагат се различни методи за бърза диагностика на грипa. Най-широко използваните тестове са базирани на имунологично откриване на вирусен антиген в респираторни секрети[6,15,42].

Най-често прилагани бързи диагностични методи за диагностика на грипа са:

• Имунохроматографски метод (ICM) за бърза диагностика на грипа. Най-широко използваните имунохроматографски тестове за бърза диагностика на грип се основават на имунологично откриване на вирусен антиген в проба от назофарингеален или назален смив, лаваж или аспират или смив от гърло. За грип, тези тес­тове включват Directigen Flu A + B, Flu OIA (Flu Optical ImmunoАssay) и QuickVue Influenza A + B test и други. Резултатът се получава в рамките на 5-15 мин. Съвпадение на резултатите при изследване на грипа по два метода (Directigen Flu A + B и RT-PCR) се наблюдават в 85.7% от случаите и 90.5% от пробите по ICM се негативират на 48-ия част от началото на приложеното специфично противовирусно лечение[1].
• Имунофлуоресцентен метод (ИФМ). ИФМ доказва наличието на специфична реакция антиген-антитяло чрез антитела, конюгирани химично с флуоресциращо багрило – флуорохром. При наличие на хомоложност флуоресциращите антитела се свързват с фиксираните вирусни антигени и при наблюдение с флуоресцентен микроскоп антигените се откриват по ярката флуоресценция на свързваните с тях флуоресциращи антитела. Резултатите се получават в рамките на 1-4 часа.
• Ензимно-свързван имуносорбентен тест (ELISA). „ELISA“ или EIA тест. Резултатът се получава в рамките на 90 мин. ELISA открива и преброява определени антитела, антигени, протеини и хормони в проби от телесни течности (кръв, плазма, урина, слюнка и цереброспинална течност).
• Полимеразна верижна реакция (PCR). Съвременната PCR методика съществува в две разновидности: PCR в реално време и PCR с обратна транскрипция (Reverse Transcription Real-Time Polymerase Chain Reaction – RT-PCR). Изследван материал може да бъде назофарингеален смив, смив от гърло, назофарингеален или бронхиален лаваж, назален или ендотрахеален аспират или храчка. Обратната транскрипция на полимеразна верижна реакция (RT-PCR) е най-съвременният и високочувствителен начин за откриване дори на ниски нива на вирусни нуклеинови киселини в клинични проби и дава възможност за типизиране и субтипизиране на грипните вируси в рамките на 1-24 часа[28,31-34,38,40].

Други диагностични методи на грипа

Серологични методи. Серологичните методи, включват основно: вируснеутрилизираща реакция (ВНР), реакция задържане на хемаглутинацията (РЗХ), реакция за свързване на комплемента (РСК), които доказват наличието на антитела в серума на болни от грип срещу грипни вирусни антигени. Тъй като повечето хора са се срещали с грипните вируси, една серумна проба не е достатъчна, следователно тези диагностични тестове имат диагностична стойност само при изследване на двойни серумни проби, първата през острата фаза до 3-ия ден от началото на заболяването и втора по време на възстановителната фаза на заболяването след 14^-ия, но не по-късно от 28^-ия ден.

Изолиране на вируса. За изолиране на грипния вирус, изследван материал може да бъде назофарингеален смив, смив от гърло или назофарингеален или бронхиален лаваж, назален или ендотрахеален аспират, храчка. Над 90% от положителните култури могат да бъдат открити в рамките на 3 дни от заразяването, а останалата част – от 5 до 7 дни^{[2-4,6,7,15,27,30,36]}.

Съвременно лечение и профилактика на грипа

Лечението на грипа. Лечението на грипа е комплексно. При леко протичане и неусложнени случаи на грип, лечението е симптоматично. При тежко протичане и усложнени форми се прилага етиологично лечение с противовирусни медикаменти и патогенетична терапия. Извънбелодробните усложнения (на ЦНС, стомашно-чревни, сърдечно-съдови и др.) при грипа се дължат на оксидативния стрес, затова към терапията на грипа следва да включат задължително и антиоксиданти: витамин Е + витамин С. Друг задължителен компонент е прилагането на имуномодулатор, стимулиращ белодробните имуноцити.

Етиологично лечение. Прилагат се два основи класа антивирусни лекарства, използвани срещу грип. Това са инхибиторите на невраминидазата и инхибитори на М2 протеина (амантадинови производни). Характерно и за двата класа препарати е, че действат специфично само на грип­ните вируси. Те са най-ефективни, когато лечението започне през първите 48 часа от началото на симптомите[1,23,29,41].

Инхибитори на М2 протеина (амантадинови производни). Това са първите антивирусни препарати, създадени през 70-те години на 20-ти век, наречени амантадин и неговия дериват ремантадин. Те са инхибитори на М2 йонния протеинен канал на грипния вирус и се прилагат за профилактика и лечение на грип А, но са неефективни срещу грип тип В, тъй като В-вирусите не притежават M2 протеини.

Инхибитори на невраминидазата. Те инхибират действието на невраминидазата на грипния вирус, ефективни са срещу грип А и В и включват озелтамивир (Tamiflu), zanamivir (Relenza) и Peramivir. Оселтамивир е ефективен и срещу птичи грип. Кърмачките не трябва да спират кърменето по време на лечението с oseltamivir и zanamivir[9,17,22,32].
Ваксино­профилактика и медикаментозна профилактика на грипа

Противогрипната ваксина се препоръчва най-вече на високорискови групи от населението. Минималният срок за поставяне на противогрипна ваксина е до един месец преди очакваната грипна епидемия. Ваксините, произведени за една година, могат да бъдат неефективни през следващата година, тъй като се появяват нови щамове на грипния вирус. Известни са два вида противогрипни ваксини: инактивирана и жива атенюирана. Основните разлики между инактивирани и живи атенюирани ваксини срещу грип се състоят в това, че инактивираната ваксина (Vaxigrip Tetra и Influvac Tetra) съдържа убити вирусни компоненти, прилага се интрамускулно и е одобрена на възрастни и деца ≥6 месечна възраст, не носи риск от предаване на болестта, а деца под 9 години, които никога не са били ваксинирани срещу грип, е необходимо поставяне на две дози от ваксината с интервал от най-малко 4 седмици между тях. Докато живата ваксина съдържа вируси (Fluenz Tetra), които все още са способни на ограничена репликация; прилага се интраназално по 0.1 ml във всяка ноздра и е одобрена на деца от 2-18-годишна възраст, като също при деца, които никога не са били ваксинирани срещу грип се прилагат две дози с интервал от минимум 4 седмици между тях[27,30,37,42,43].

Антивирусна химиопрофилактика. Антивирусни препарати (невраминидазни инхибитори и М2-инхибитори) се използват като средства за профилактика на грип. Антивирусната химиопрофилактика не е заместител на противогрипната ваксинация и се прилага по време на грипния сезон за превенция от грип предимно на рискови групи и техните контактни лица. Антивирусна химиопрофилактика обикновено не се препоръчва, ако са изминали повече от 48 часа, от контакта с инфектирано лице. Антивирусната химиопрофилактика може да продължи до две седмици след ваксинация с инактивирана ваксина срещу грип за лица в неинституционална среда. Деца на възраст под 9 години се нуждаят от химиопрофилактика за най-малко 6 седмици (т.е. най-малко 4 седмици след първата доза от ваксината и 2 седмици след втората доза) в зависимост от продължителността на интервала между приложението на двете дози от ваксината. Антивирусната химиопрофилактика трябва да продължи за 10 дни при диагностициране на грип при един член на семейството. Експозиционната профилактика с антивирусни препарати трябва да продължи по време на и до 7 дни след последната известна експозиция с болен от грип[23,41].

Антивирусна химиопрофилактика е показана при рисковия контингент в следните случаи:

За възрастни и деца на възраст ≥1 година, които са изложени на висок риск от развитие на усложнения от грип, за които противогрипната ваксина е противопоказана, недостъпна или се очаква да има ниска ефективност (напр. лица, които са значително имунокомпрометирани) или е документирана ниска клинична ефективност на противогрипна ваксина, поради това че циркулиращите щамове са антигенно различни от щамовете на ваксината. При тези групи продължителността на химиопрофилактиката трябва да продължи през цялото време докато грипните вируси циркулират в общността по време на грипния сезон.

За неваксинирани възрастни, включително здравните работници, както и за деца ≥1-годишна възраст, които са в тесен контакт с лица с висок риск от развитие на усложнения на грип по време на периоди на грипна активност.

За всички жители (ваксинирани и неваксинирани) в старчески домове и институции, за дългосрочни грижи, в които е налице грипна епидемия.

Заключение

Грипните епидемии представляват текущи рискове за глобалното човешко обществено здраве, факт който потвърждава необходимостта от провеждане на ваксинопрофилактика и/или химиопрофилактика предимно на рисковите групи хора. От друга страна, ранното поставяне на диагнозата и навременното приложение на специфични противовирусни средства води до намаляване тежестта и продължителността на симптомите, хоспитализациите и предотвратяване на усложненията на грипа и на ненужното приложение на антибиотично лечение.

книгопис:
1. Кахтан А. Грип – клинично протичане и бърза диагностика чрез прилагане на имунохроматографски метод при хоспитализирани пациенти. Дисертационен труд 2013 г.
2. Илиев Б., Г. Митев, М. Радев. Грип. Остри респираторни заболявания. В: – Инфектология, АИ “Проф.М. Дринов”, София 2001, 189-198.
3. Попиванова Н. Грип. – В: Инфекциозни болести. Мед. изд. „ Райков”, Пловдив 2007, 141-148 .
4. Тихолова М, И.Митов, З. Кълвачев, Г. Каменов. Грип. – В: Инфекциозни болести, мед. изд. „АРСО”, София 2008, 13-19.
5. Хаджиолова Т., Р. Коцева. Ортомиксовируси. – В: Клинична вирусология. „Медицина и физкултура”, София 2006, 154-158.
6. Хаджилова Т. Съвременни методи за диагностика на грип и генетична характеристика на грипните вируси. Дисертационен труд 2006 г.
7. Червенякова Т. Грип. – В: Инфекциозни болести, „Медицина и физкултура”, София 2009, 148-151.
8. Червенякова Т., Д. Страшимиров. Грип. В: терапия на инфекциозните болести. „Медицина и физкултура”. София 2011. 140-144.
9. Плочев К. «Грип от птиците към хората». Монография, изд. «Ирита» – София 2006
10. Greenhalgh T, Koh GCH & Car J. COVID-19: a remote assessment in primary care. BMJ 2020;368:m1182. doi: 10.1136/bmj.m1182
11. NHS inform. Common cold. 2020. Available at: https://www.nhsinform.scot/illnesses-and-conditions/infections-and-poisoning/common-cold (accessed September 2020)
12. NHS. Flu. 2019. Available at: https://www.nhs.uk/conditions/flu/ (accessed September 2020)
13. World Health Organization. Q&A: influenza and COVID-19 — similarities and differences. 2020. Available at: https://www.who.int/westernpacific/news/q-a-detail/q-a-similarities-and-differences-covid-19-and-influenza (accessed September 2020)
14. Centers for Disease Control and Prevention. Cold versus flu. 2020. Available at: https://www.cdc.gov/flu/symptoms/coldflu.htm (accessed September 2020)
15. Anthony S., Fauci,MD. Influenza. – In: Harrison’s PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE 17th Edition 2008 by The McGraw-Hill Companies, Inc.
16. Beigel J, Bray M (April 2008). “Current and future antiviral therapy of severe seasonal and avian influenza”. Antiviral Res. 78 (1): 91–102.
17. Bright RA, Medina MJ, Xu X, et al. (October 2005). “Incidence of HYPERLINK “http://priede.bf.lu.lv/grozs/Mikrobiologijas/Virusol/Raksti_2006/Gripa/Adamantana_rezist_gripa.pdf”adamantane HYPERLINK “http://priede.bf.lu.lv/grozs/Mikrobiologijas/Virusol/Raksti_2006/Gripa/Adamantana_rezist_gripa.pdf” resistance among influenza A (H3N2) viruses isolated worldwide from 1994 to 2005: a cause for concern” ([dead link]). Lancet 366 (9492): 1175–81.
18. Bayer WH. Influenza B encephalitis. West J Med. 1987;147:466–468.
19. Boivin G, Hardy I, Tellier G, Maziade J. Predicting influenza infections during epidemics with use of a clinical case definition. Clin Infect Dis. 2000;31:1166–1169.
20. Arden NH, Patriarca PA, Kendal AP. Experiences in the use and efficacy of inactivated influenza vaccine in nursing homes. In: Kendal A, ed. Options for the Control of Influenza. Keystone, Colo: Liss; 1986:155–168.
21. Brankston G, Gitterman L, Hirji Z, Lemieux C, Gardam M (April 2007). “Transmission of influenza A in human beings”. Lancet Infect Dis 7 (4): 257–65.
22. Capua, I; Alexander D (2006). “The challenge of avian influenza to the veterinary community”. Avian Pathol 35 (3): 189–205.
23. Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA.”Antivirals with activity against influenza viruses are an important addition to the influenza vaccine to control influenza”. Electronically published in January 2013
24. Clements ML, Betts RF, Murphy BR. Advantage of live attenuated cold-adapted influenza A virus over inactivated vaccine for A/Washington/80 (H3N2) wild-type virus infection. Lancet. 1984;1:704–708.
25. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and control of influenza: Recommendations of the advisory committee on immunization practice. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2003;52(RR-8):1–26.
26. Edelen JS, Bender TR, Chin TDY. Encephalopathy and pericarditis during an outbreak of influenza. Am J Epidemiol. 1974;100:79–83.
27. FREDERICK G. HAYDEN, P. PALESE. Influenza Virus. – In Douglas D. Richman, Richard J. Whitley, Frederick G. Hayden, Clinical virology 2002, 891- 920.
28. Gertsch J, Güttinger M, Sticher O, Heilmann J. (2002). “Relative quantification of mRNA levels in Jurkat T cells with RT-real time-PCR (RT-rt-PCR): new possibilities for the screening of anti-inflammatory and cytotoxic compounds”. Pharm Res 19 (8)
29. Hurt AC, Ho HT, Barr I (October 2006). “Resistance to anti-influenza drugs: adamantanes and neuraminidase inhibitors”. Expert Rev Anti Infect Ther 4 (5): 795–805.
30. JOHN J. TREANOR . Influenza Viruses, Including Avian Influenza and Swine Influenza. In: MANDELL, DOUGLAS, AND BENNETT’S PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES.2010; 2265-2288
31. Joyce C (2002). “Quantitative RT-PCR. A review of current methodologies”. Methods Mol. Biol. 193: 83–92.
32. Kang XP, Jiang T, Li YQ, et al. (2010). “A duplex real-time RT-PCR assay for detecting H5N1 avian influenza virus and pandemic H1N1 influenza virus”. Virol. J. 7: 113.
33. Livak KJ, Schmittgen TD (December 2001). “Analysis of relative gene expression data using real-time quantitative PCR and the 2(-Delta HYPERLINK “http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1046-2023(01)91262-9″Delta HYPERLINK “http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1046-2023(01)91262-9″ C(T)) Method”. Methods (San Diego, Calif.) 25 (4): 402–8.
34. Mackay, Ian (2007). Real-time PCR in Microbiology: From Diagnosis to Characterization. Norfolk, England: Caister Academic Press. pp. 440.
35. Monto AS, Gravenstein S, Elliott M, et al. Clinical signs and symptoms predicting influenza infection. Arch Intern Med. 2000;160:3243–3247.
36. Peter F. W., Gabriele N., Yoshihiro K. Orthomyxoviruses. – In: Fields Virology, 5th Edition 2007.
37. Richman DD, Hostetler KY, Yazaki PJ, Clark S. Fate of influenza A virion proteins after entry into subcellular fractions of LLC cells and the effect of amantadine. Virology. 1986;151:200–210.
38. Rajeevan MS, Vernon SD, Taysavang N, Unger ER (February 2001). “Validation of array-based gene expression profiles by real-time (kinetic) RT-PCR”. J Mol Diagn 3 (1): 26–31.
39. Newton DW, Mellen CF, Baxter BD, et al. Practical and sensitive screening strategy for detection of influenza virus. J Clin Microbiol. 2002;40:4353–4356.
40. Spackman E, Suarez DL (2008). “Type A influenza virus detection and quantitation by real-time RT-PCR”. Methods Mol Biol 436: 19–26.
41. Scott A. Harper,1 John S. Bradley,2,3 et all. Seasonal Influenza in Adults and Children —Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management: Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America . electronically published 12 March 2009.
42. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. Manual for the laboratory diagnosis andvirological surveillance of influenza. 2011
43. Wright Peter: Influenza Viruses. – In Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. 2011.
44. WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic Influenza A(H1N1) 2009 and other Influenza Viruses”. Revised February 2010