Лечение на слуховата загуба

Въведение

Слуховата загуба е сборно понятие, което включва в себе си разнородна група заболявания с разнородна група причинители (Фиг. 1). Според местоположението на слуховата увреда различаваме две основни групи – звукопроводна и невросензорна слухова загуба.

фигура 1: Причини за загуба на слуха (https://hearingloss-wa.org)

Съществува и трета междинна група със смесена звукопроводна и невросензорна загуба на слуха. Всяко от тези състояния изисква и съответните медицински мероприятия, а в не малко от случаите се налага и хирургично лечение.

Невросензорната (в миналото известна като звукоприемна) слухова загуба включва предимно увреда на кохлеята, което изисква навременно и адекватно лечение[1,2]. Съвременната терапевтичната стратегия включва алтернативно прилагане на кортикостероиди, съобразно със степента на слуховата увреда (Табл. 1).

Обект на хирургичното лечение е звукопроводната и смесена загуба на слуха. Отохирургията изисква задълбочени познания относно анатомията на ухото, а така също и сръчност, и чувство за естетика. Всичко това се постига с продължително обучение, вкл. с практически упражнения в оперативните курсове и лабораториите за темпорални кости[3].

Предоперативна подготовка

Преоперативната диагностика освен анамнезата и физикалното изследване задължително включва отомикроскопия, аудиометрия, камертонални проби на Rinne и на Weber. Компютърно-аксиалната томография на пирамидите е индицирана при необходимост, например при холестеатом на средното ухо, при ангажиране на основата на черепа и др.
Съществено е и разположението на пациента, оперативния и анестезиолгичния екип в операционната зала (Фиг. 2).

фигура 2: Разположение на оперативния и анестезио­лгич­ния екип в операционната зала

По правило пациентът лежи на операционната маса в хоризонтално положение с глава извита срещуположно на оператора с грижливо поставена шапка, която старателно покрива косата. Ъгълът, който се сключва между равнината на рамото и равнината на оперираното ухо, трябва да бъде възможно най-голям, т.е. главата на пациента да е максимално наклонена към срещуположното ухо

Локалната анестезия може да бъде извършена самостоятелно или в рамките на общата интубационна или маскова анестезия. Когато са налице противопоказания за обща анестезия или рискът от нея е много висок всяка една отохирургична оперативна интервенция може да бъде извършена под локална анестезия с адекватно общо седиране. Въпреки това трябва да се въздържаме от локална анестезия при деца, при очаквана голяма продължителност на интервенцията, при пациенти податливи на страх или при пациенти с алергия към локалните анестетици или към съдържащите се в тях допълнителни вещества. Локалната анестезия се извършва преди стерилното покриване на оперативното поле с 0.5% Lidocain с Adrenalin в съотношение 1:200 000. В редица случаи се налага интраоперативен мониторинг. Той може да се разглежда в няколко посоки. Различаваме мониторинг на функцията на лицевия нерв, интраоперативна образна диагностика и т.н.

Отохирургични достъпи

Хирургичните достъпи в отохирургията разделяме на трансканални, трансмастоидни, ретросигмоидни и други. Едни и същи достъпи могат да се осъществяват чрез различни хирургични разрези. Хирургичните разрези трябва да осигуряват добра видимост на оперативното поле, което е предпоставка за успешна хирургия. Ендомеатален разрез се прилага в случаите на ендоскопска отохирургия. Ендоауралният разрез е по-икономичен и по-щадящ от ретроаурикуларния и се прилага при отосклероза, при малки централни перфорации или перфорации в задните квадранти на тъпанчевата мембрана. Ретроаурикуларният разрез се прилага при по-големи перфорации на тъпанчевата мембрана или при такива в предните квадранти на тъпанчевата мембрана, а така също и при случаите с холестеатом на средното ухо, или най-общо когато патологичният процес навлиза в клетъчната система на мастоида.

Лечение на заболявания на външния слухов проход

Най-често заболяванията на външния слухов проход са от възпалително естество. При диабетици това е злокачественият външен отит. Той представлява инвазивна инфекция, която все още остава терапевтично предизвикателство. Патофизиологията на заболяването не е напълно установена, но за потенциален фактор се счита иригацията на външния слухов проход с вода при отстраняване на ушна кал, като роля се отдава на вторична гъбична инфекция. Типичният пациент със злокачествен външен отит се оплаква от продължителна силна болка в ухото, съпроводена с оскъдна гнойна секреция. Парализа на лицевия нерв се наблюдава рядко. Диагнозата злокачествен външен отит се базира на комбинацията от клинични данни, ускорено СУЕ и увеличен С-реактивен протеин (CRP), заедно с рентгенови и радиологични данни за мекотъканно засягане с или без костна ерозия на външния слухов проход и инфратемпоралната зона. Лечението включва локално почистване и продължително в рамите на 3 до 6 седмици прилагане на локални и системни противопсевдомонасни и противогъбични средства.
Екзостозите и туморите на външния слухов проход са обект на хирургично лечение, което ще бъде обект на друга статия.

Хирургично лечение на средното ухо

От една страна хирургията на средното ухо е предимно хирургия на лицевия нерв. От друга страна отохирургията се базира на разпознаването на редица анатомични маркери и запазването на важните анатомични структури в хода на операцията (Фиг. 3).

фигура 3: Рискови зони, отбелязани в червено, при хирургия на средното ухо (J. Helms, 1996)

Реконструкция на тъпанчевата мембрана и осикуларната верига

За реконструкция на тъпанчевата мембрана използваме т.нар. underlay technique, когато annulus fibrosus e запазен и трансплантата се поставя под него и под остатъците от тъпанчевата мембрана, независимо от големината на перфорацията. За реконструкция на тъпанчевата мембрана най-често се използваме перихондриум и хрущял от tragus или от cavum et cymba conchae, а ухото тампонираме за три седмици. Неоправдано е при съвременното развитие на медицината пациентите със звукопроводно намаление на слуха да не бъдат подложени на слухоподобряваща оперативна интервенция. Коректно извършената тимпанопластика запазва, а в повечето случаи подобрява слуха на пациента. Типа на използваните осикуларни протези зависи от състоянието на стремето.
При интактно стреме се използват частични протези (Partial Ossicular Re­placement Prosthesis, PORP), а при наличие на подвижна плочка на стремето се прилага тотална протеза (Total Ossicular Replacement Pros­the­sis, TORP). Размерът на протезата се определя индивидуално, като реконструкцията се протектира срещу екструзия с изтънен хрущял, като отново се тампонира за три седмици.

Стапедопластика

Стапедиалната хирургия се прилага при пациенти с отосклероза, едно заболяване с неясна етиология, но хистологично с анкилоза на стремето. То е двустранно заболяване с преобладаване на жените. Интраоперативно се налага потвърждение на диагнозата, като най-често се извършва стапедотомия или 1/3 задна стапедектомия, което ние извършваме мануално или със Skeeter и Diode Laser, а в 97% от случаите използваме стапедиални протеза от титан и размер 4.5 x 0.6 mm. Важен аспект е адаптация на протезата към дългият израстък на наковалнята и тампонадата на нишата на овалното прозорче. Тук тампонираме външният слухов проход за 10-14 дни.

Хирургия на холестеатома на средното ухо

Холестеатома на средното ухо е тежка деструктивна форма на хроничния среден отит. Въпреки широко прилаганата антибиотична терапия, дори от ранна детска възраст, холестеатома на средното ухо все още остава актуално и социално значимо заболяване. Представлява деструктивно и експанзивно заболяване с хронично гноетечение от ухото с неприятна миризма, което често води до увреждане на слуховата верига, епизоди на световъртеж, а в някой случаи може да засегне лицевият нерв, менингите или да доведе до абсцес на мозъка, заради което е класифицирано като живото-застрашаващо заболяване.

Лечението е хирургично чрез т.нар. inside-out mastoidectomy technique.

Oт решаващо значение за прогнозата при хирургичното лечение на холестеатома на средното ухо е пълното отстраняване на матрикса на холестеатома.
При непълното му отстраняване се прогнозира възможността за рецидив на заболяването, като локализацията и големината на холестеатома имат съществено значение[4]. Така например в двете труднодостъпни зони (S1 и S2) процентът на рецидив на холестеатома е най-голям (Фиг. 4).

фигура 4: Схематично представяне на STAM system: тъпанчева кухина (Т, tympanic cavity), атик (A, attic), мастоид (M, mastoid), супратубарен рецесус (S1, supratubal recess), заден тимпанален синус (S2, sinus tympani posterior) – зони на разпространение на холестеатома на средното ухо (Matthew Yung, 2017)

Хирургично лечение на евстахиевата тръба

Евстахиевата тръба като част от средното ухо също е обект на хирургично лечение чрез метода на балонна дилатация, което ще бъде обект на отделна статия.

Заключение

Лечението на слуховата загуба е отговорна задача. Целта на хирургията на външното и средното ухо е премахване на заболяването или инфекцията с постигане на сухо ухо, без болка и без ограничение в ежедневните активности. Стремежът е по-възможност най-добро чуване, с добро качество на комуникацията и добро качество на живот, т.е. максимална социална интегрираност[5].

книгопис:
1. Plontke S.K. et al. High-Dose Glucocorticoids for the Treatment of Sudden Hearing Loss. NEJM Evidence 2024;3(1). doi: 10.1056/EVIDoa2300172.
2. Steven D Rauch et al. Oral vs intratympanic corticosteroid therapy for idiopathic sudden sensorineural hearing loss: a randomized trial. JAMA 2011 May 25;305(20):2071-9. doi: 10.1001/jama.2011.679.
3. Петър Руев, Светослав Ботев, Отохирургия, Университетско издателство „Смилков“, Благоевград, 2022.
4. Matthew Yung et al. EAONO/JOS Joint Consensus Statements on the Definitions, Classification and Staging of Middle Ear Cholesteatoma. J Int Adv Otol 2017.
5. David Bächinger, Marcus Neudert, Stefan Dazert, Christof Röösli, Alexander Huber, Robert Mlynski, Nora M. Weiss. Gesundheitsbezogene Lebensqualität bei der chronischen Otitis media – Messmethoden und deren Anwendung bei chirurgischen Therapien. HNO 2023;71:556–565.