Следродилна депресия – представяне на клиничен случай

Следродилната депресия засяга до 22% от майките в цял свят. Последните изследвания са идентифицирали няколко психосоциални и биологични рискови фактори за развитие на състоянието. Акушер-гинекологът, личният лекар и педиатърът могат да играят важна роля в скрининга и профилактиката на заболяването. Възможностите за лечение включват психотерапия и антидепресанти. Пречките пред спазването на препоръките за лечение включват достъп до специализирана психиатрична помощ, психотерапевти и опасенията от страна на кърмещите майки относно рисковете за бебето при приемане на антидепресанти.
В настоящата статия са разгледани характерните за състоянието епидемиология, патогенеза, клинична картина, терапевтични подходи, както и методи за скрининг и профилактика. Описан е клиничен случай на 35-годишна жена с диагноза тежки психични и поведенчески разстройства, свързани с пуерпериума. Пациентката е била хоспитализирана за първи път в психиатрично лечебно заведение две седмици след раждането на първото си дете. Проведено е лечение с комбинация от два антипсихотика и тимостабилизатор. По настояване на близките бива изписана преждевременно от клиниката в подобрено психично състояние и с препоръка за продължаване на лечението в амбулаторни условия под наблюдението на психиатър.

Честотата на новооткритите психични заболявания по време на бременност е от 1 до 2%. Според статистиката те са по-чести при бременните за първи път жени и се развиват през втората половина от бременността. Около 90% от остро настъпилите психични разстройства се манифестират в послеродовия период[1].

По време на бременността разстройствата на психиката на жената се наблюдават сравнително по-рядко отколкото в послеродовия период и периода на лактация. Предизвикващи различните психични състояния, са токсичните влияния и хормоналните възбуди по време на бременността. Промените във взаимоотношенията на жлезите с вътрешна секреция, появата на плацентата, която се явява ендокринен орган, промените в обмяната на веществата и в кръвта влияят върху централната нервна система. Това създава почва и усилва съществуващото предразположение към психични смущения. Слабите нервни смущения се появяват през първата половина на бременността, а евентуални психични разстройства през втората ù половина. Статистическите данни сочат, че преобладават депресивните разстройства[2].

Следродилната депресия (наричана още и постродилна депресия) е състояние, което обикновено възниква през първата година след раждането и се наблюдава при тревожно голям процент жени. Около 22% от всички новородили майки страдат от по-лека или по-тежка форма на следродилна депресия. За предразполагащи фактори към развитието на следродилна депресия се считат предишни депресивни епизоди, които не са свързани с бременността, както и психични промени по време на предменструалния синдром, като дисфория[3].

Нормално при 15 до 85% от родилките се наблюдават промени в настроението и психичното състояние, което е следствие на хормонални изменения в първите 10 дни след раждането[3]. Най-честите симптоми са хипертимен заряд, лесна раздразнителност, дневна сънливост, умора и моментна дезориентираност[3,4].

Патогенеза

Известно е, че репродуктивните хормони модулират поведенчески, емоционални и когнитивни промени. Следователно бързите промени в плазмените концентрации на естрадиол и прогестерон по време на бременността и раждането могат да бъдат предразполагащ фактор за развитие на следродилни разстройства. Ендокринните аспекти на бременността се обуславят от взаимодействието между три основни компонента: майката, плацентата и плода[5].

Хормоналните промени, свързани с бременността, могат да достигнат нива, които имитират различни ендокринни заболявания. Например хипертиреоидизъм, аденом на хипофизата, болест на Кушинг, захарен диабет, като самите те се свързват с психични смущения. Не само дисбалансът на половите хормони, но и реакцията на повишаване на кортизол е свързана с перинаталните депресивни синдроми. Излагането на високи нива на стрес на майката по време на бременност има потенциала да окаже неблагоприятно въздействие върху психическото и физическото ù здраве, както и върху развитието на плода[5].

По време на раждането кортико­стероидите в плазмата на плода се повишават, те се отделят вследствие на „фетален стрес”, който сигнализира на плацентата да намали производството на естрадиол и прогестерон. Те от своя страна стимулират секрецията на простагландин, който действа върху контракциите на матката. Прогестеронът е преобладаващ хормон по време на бремнност. Предполага се, че драматичният му спад след раждането играе роля в развитието на следродилна депресия[6].

Отдавна известен факт е, че естрадиолът може да улесни серотонинергичното предаване чрез засилване на синтеза на серотонин и/или намаляване на обратното захващане на серотонина, като по този начин облекчава депресивните симптоми[6]. Намалените нива на естрадиол имат обратен ефект, лишавайки организма от естествената му защита срещу депресията. Високите нива на ендорфин по време на раждането могат да доведат до промяна в съзнанието, което помага на самия процес. В ранния след­родилен период се смята, че ендорфина заедно с окситоцина играят важна роля в укрепването на връзката майка-бебе[7]. В някои проучвания са наблюдавани значително високи нива на тестостерон при жени, диагностицирани с депресия след раждане[8]. Високият тестостерон може да играе важна роля в промените в настроението при жените. Граничната стойност на серумния тестостерон (42.71 mg/ml) може да служи като биомаркер за следродилна депресия на 24-48 часа след раждането[8].

Симптоми

Депресивният синдром се характеризира с триадата: потиснато настроение, забавена мисловна и двигателна дейност. Допълнителни симптоми, които могат да се проявят и при други заболявания са: обща отпадналост, безсъние, главоболие, загуба на интерес към близки и приятели. Особено характерно е негативното отношение или пълното безразличие към бременността. При задълбочаване на оплакванията мисълта и опитите за самоубийство са напълно реалистични. При някои от случаите усещането на първите движения на плода значително подобрява състоянието. При около 85% от болните до шест месеца след раждането оплакванията изчезват[1].

Послеродовата депресия манифестира непосредствено след раждането или в ранния послеродилен период (10-14 дни след раждането). Важно място в етиологията на заболяването имат недоразуменията в семейния живот, а не по-малко и негативното отношение към бременността. По-често боледуват интровертен тип хора. Клиничната картина се характеризира с депресивни настроения, безсъние, психомоторно безпокойство и обърканост. По-тежко протичат, ако преди забременяването е имало психично заболяване[1].

Хормоналните промени, свързани с бременността, могат да повлияят отрицателно на циркадния ритъм, което води до безсъние, особено в средата до края на бременността. Известно е, че безсънието е свързано с депресия и мисли за самоубийство.

Диагноза и скрининг

Следродилната депресия се дефинира в психиатричната номенклатура като част от голямото депресивно разстройство със спецификация на следродилно начало в рамките на един месец след раждането[9]. Въпреки това депресията при жените по време на следродилния период може да започне по време на бременност или може да се прояви месец след раждането[10]. За да отговаря на критериите за поставяне на диагноза следродилна депресия, описаните симптоми или комбинация от тях трябва да са налице в продължение на поне две седмици[9]. Поставянето на диагнозата е предизвикателство за психиатрите поради промените, които нормално настъпват с послеродовия период[11].

Оптималното време за извършване на скрининг за следродилна депресия е между две седмици и шест месеца след раждането[12]. Един от най-широко използваните самооценъчни методи е въпросник, съставен от десет точки. Това е Единбург постнаталната скала за депресия (EPDS), която е метод за изследване на емоционалното и психическото състояние на жената в периода след раждането.

Методът е въведен през 1987 г. в университета в Единбург от Катедрата по психиатрия[13]. Състои се от 10 въпроса, на които жената трябва да посочи един от изброените отговори. Въпросите са насочени към следните състояния: чувство за вина, нарушение на съня, липса на положителни мисли и енергия, мисли за самоубийство (суицидни мисли) и други подобни състояния и емоции. Важно е да се обясни, че отговорът трябва да включва не настоящото състояние на жената, а това как тя се е чувствала през последните 7 дни[14]. Общата оценка на резултата се определя от общия сбор отговори на въпросите, които жената е посочила. Всеки отговор носи съответен брой точки. Ако сумата на всички резултати е равна или по-голяма от 12, това е предпоставка за поставяне на диагноза постнатална депресия (Фиг. 1)[14]. Друг скринингов метод за самооценка е Scale 8. Скалата е популярна сред клиницистите поради своята конструктивна валидност и акцент върху клиничното състояние на пациента. За разлика от Единбургската, тя не е толкова точна в резултатите си[15].

За съжаление, многобройни проучвания съобщават за ниски нива на скрининг, диагностика и лечение на перинатална депресия. Това вероятно е следствие липсата на достатъчно информация относно заболяването и предшестващото състояние, ограниченията от страна на времето за преглед и неглижирането на психичното здраве при бременност от страна на медицинските специалисти и обществото като цяло[16,17]. Изключително важни са ежемесечните посещения при специалист акушер-гинеколог, който оценява клиничния статус на майката[17,18]. Все пак разкриването на част от симптоматиката не е лесна задача, защото пациентите изпитват колебания да споделят промените в настроението си и симптомите на тревожност и депресивност.

Това обичайно се получава поради породило се чувство на вина и срам относно наличието на депресивни симптоми, тъй като общественото мнение налага предубеждението, че майчинството е задължително и единствено радостно събитие. Постродилната депресия може да доведе до негативни възприятия на майката към бебето[19].

Рисковете от пренебрегване на след­родилната депресия са опитите за самоубийство и детеубийство. Ако състоянието достигне психотичен интензитет, рискът за новороденото и майката значително се увеличава[20].

Лечението на кърмещи майки с депресия повдига няколко въпроса. Както селективните инхибитори на реабсорбцията на серотонин (SSRI), така и серотонин-норадреналин инхибиторите на обратното захващане (SNRI) се отделят чрез кърмата. Това може да засегне благосъстоянието на новороденото. Най-високите установени плазмени нива на този вид лекарства при кърмачета са установени при приема на: флуоксетин, циталопрам и венлафаксин[21].

Описание на клиничния случай

Анамнеза

Пациентът е 35-годишна жена, която постъпва за първи път в психиатрично лечебно заведение след като е била доведена от роднините си. Близките на болната забелязали промяна в поведението ù веднага след раждането на първото ù дете. Била хиперактивна, хипертимна, на моменти агресивна, страдала от инсомния и споделяла налудности с параноиден характер за увреда, отношение и мегаломанни такива.

Преморбидна и фамилна анамнеза

Пациентката произхожда от четиричленно семейство. Има по-малка сестра, която няма данни за психично заболяване. Баща ù е страдал от психични и поведенчески разстройства следствие зависимост към алкохол. Съществуват анамнестични данни за наличие на неуточнено психично разстройство от страна на майката. Дядото по майчина линия е завършил живота си със суицид. Пациентката е родена чрез Цезарово сечение, след раждането е лежала 40 дни в кувьоз. По време на детско-юношеско развитие не са се наблюдавали отклонения. Завършила е средно и висше образование с отличен успех.

Симптоми

Началото на симптоматиката е по време на престоя в специализираното лечебно заведение. Пациентката била консултирана с психиатър поради отказ от кръвопреливане въпреки рисковете за живота ù. На шестия ден от раждането бива дехоспитализирана. По данни на съпруга ù, след прибирането ù у дома отказвала да приема храна и течности, както и да кърми детето.

На моменти била агресивна. Споделяла съмнения, че той е „хакнал” телефона ù, че я подслушва през бейбифона докато е на работа. Говорът бил ускорен и паралогичен. Няколко дни преди постъпването в психи­атричната клиника, счупила телефона и лаптопа на съпруга си, защото се съмнявала, че той я записва и подслушва. Избягала от дома си, близките ù я обявили за издирване. Намерена била от полицията в столичен мол.

Ход на заболяването по данни от близките и предоставена медицинска документация:
Пациентката постъпва в акушеро-гинекологично отделение за родоразрешаване в деня на термина за раждане. Поради седалищно придлежание на плода бива насочена за оперативно раждане чрез секцио. Раждането преминало без усложнения. При направен оглед на маточното тяло биват визуализирани два педикилизирани миомни възела и шест миомни възела на широка основа с различни размери, най-големият от които с диаметър около 8 см. Описаните миомни възли са били отстранени. На втория ден от раждането били установени изключително ниски нива на хемоглобин в кръвта, което налагало кръвопреливане. Пациентката категорично отказала кръвопреливането. Била консултирана с психиатър. На седмия ден бива дехоспитализирана.

Лечение

По време на първите дни от болничния престой в Психиатричната клиника се наблюдаваше потиснато настроение, чувство на тъга, нарушен сън, липса на апетит, липса на интерес към актуалното състояние на детето ù, нежелание да се полагат грижи за новороденото, интензивно чувство на вина и чувство за не­справяне. Беше проведено лечение с оланзапин (антипсихотик), натриев валпроат (тимостабилизатор) и депо препарат цуклопентиксол декоат (атипсихотик). Стартира психологична работа с клиничния психолог на клиниката (3 сесии), както беше препоръчано след направено психодиагностично изследване, като още в рамките на болничния престой се отчете частично осъзнаване на проблема, стремеж към нормализиране на стресовите преживявания и потребност от приемане на актуалната ситуация.

Резултати

В рамките на една седмица параноидните налудности се дезактуализираха до степен неповлияваща поведението, сънят и настроението се стабилизираха, мисловният процес се нормализира по темп и форма, формира се частичен инсайт за необходимостта от лечение и прием на медикаменти.

Заключение

В популярните статии често се подчертава, че причината за след­родилната депресия е предимно хормоналният дисбаланс по време на бременността и след раждането. Наивно е обаче да се мисли, че основанията за подобно състояние могат да се сведат само до това обяснение.

Те най-често са комбинация между сложни биохимични, психологични и социални компоненти, които протичат повече или по-малко несъзнавано. Тъй като самоубийството е водеща причина за майчината смъртност, разпознаването и лечението на депресията по време на бременност е от жизненоважно значение.

Установяването на лечение за пред­родилна и следродилна депресия е особено сложно. Съществува изключително малко информация за употребата на трициклични и други антидепресанти по време на бременност. Това е така, тъй като лекарствата преминават през плацентарната и кръвно-мозъчната бариера, по този начин може да се повлияе на функционалното съзряване на мозъка на новороденото.

Употребата на медикаменти е краен и рисков избор при бременни жени, но затова превенцията е напълно препоръчителна и задължителна, особено в случаи, когато има данни за фамилна обремененост с психични заболявания, слаба или никаква подкрепа от семейството и близките, изразени трудности в отделянето на бъдещата майка от работната ù среда и т.н. Във всички случаи е желателно използването на някой от описаните по-горе само­оценъчни въпросници и/или провеждане на по-подробна беседа с бременната жена, както и последващото ù насочване за психологична работа.

книгопис:

1. Учебник по акушерство под редакцията на: Ал. Хаджиев, Ал. Яръков, Н. Василев; медицинско издателство „АРСО” 1998г. (261)
2. Учебник по акушерство, медицина и физкултура, Ил. Шъркелалев, Бр. Папазов (270)
3. Henshaw C. Mood disturbance in the early puerperium: a review. Arch Womens Ment Health 2003;6:S33-S42.
4. Heron J, Craddock N, Jones I. Postnatal euphoria: are “the highs” an indicator of bipolarity? Bipolar Disord 2005;7:103-10.
5. Kofman YB, Eng ZE, Busse D, Godkin S, Campos B, Sandman CA, Wing D, Yim IS. Cortisol reactivity and depressive symptoms in pregnancy: The moderating role of perceived social support and neuroticism. Biological Psychology. 2019 doi: 10.1016/j.biopsycho.2019.01.016. 147(SI).
6. Shors TJ, Leuner B. Estradiol-mediated effects on depression and memory formation in females. NIH Affect Disord. 2003;74(1):85–96. doi: 10.1016/s0165-0327(02)00428-7
7. Broad KD, Curley JP, Keverne EB. Mother–infant bonding and the evolution of mammalian social relationships. Phil.Trans.Soc.B. 2006;361:2199–2214. doi: 10.1098/rstb.2006.1940.
8. Aswathi A, Rajendiren S, Nimesh A, Philip RR, Kattimani S, Jayalakshmi D, Ananthanarayanan PH, Dhiman P. High serum testosterone levels during postpartum period are associated with postpartum depression. Asian journal of psychiatry. 2015;17:85–88. doi: 10.1016/j.ajp.2015.08.008.
9. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed, text revised. Washington, DC: American Psychiatric Press; 2000.
10. Gavin NI, Gaynes BN, Lohr KN, MeltzerBrody S, Gartlehner G, Swinson T. Perinatal depression: a systematic review of prevalence and incidence. Obstet Gynecol 2005;106:1071-83.
11. Boyd RC, Le HN, Somberg R. Review of screening instruments for postpartum depression. Arch Womens Ment Health 2005; 8:141-53.
12. Boyd RC, Le HN, Somberg R. Review of screening instruments for postpartum depression. Arch Womens Ment Health 2005; 8:141-53.
13. Cox JL, Holden JM, Sagovsky R. Detection of postnatal depression: development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. Br J Psychiatry 1987;150:782-6.
14. Beck CT, Gable RK. Further validation of the Postpartum Depression Screening Scale. Nurs Res 2001;50:155-64.
15. Hanusa BH, Scholle SH, Haskett RF, Spadaro K, Wisner KL. Screening for depression in the postpartum period: a comparison of three instruments. J Womens Health 2008;17: 585-96.
16. Heneghan AM, Chaudron LH, Storfer-Isser A, et al. Factors associated with identification and management of maternal depression by pediatricians. Pediatrics 2007;119:444-54.
17. Gjerdingen DK, Yawn BP. Postpartum depression screening: importance, methods, barriers, and recommendations for practice. J Am Board Fam Med 2007;20:280-8.
18. Chaudron LH, Szilagyi PG, Campbell AT, Mounts KO, McInerny TK. Legal and ethical considerations: risks and benefits of postpartum depression screening at well-child visits. Pediatrics 2007;119:123-8.
19. Orhon FS, Ulukol B, Soykan A. Postpartum mood disorders and maternal perceptions of infant patterns in well-child follow-up visits. Acta Paediatr 2007;96:1777-83.
20. Brockington I. Suicide and filicide in postpartum psychosis. Arch Womens Ment Health. 2017;20:63–69. doi: 10.1007/s00737-016-0675-8.
21. Oystein BJ, Spigset O. Antidepressant Use During Breastfeeding. Current Women’s Health Reviews. 2011;7:28–34. doi: 10.2174/157340411794474784.