Отказ от препоръчано медицинско лечение по време на бременност и етичната дилема „майка – плод“ конфликт

С по-дълбокото навлизането на доказателствената медицина в акушеро-гинекологичната практика, все по-често се пренебрегва индивидуално насочената медицинска практика, в резултат на което лекарят се сблъсква с пациентки, които не желаят да следват установените протоколи на диагноза и лечение. Това води до отказ от предложеното им медицинско лечение. В акушерството това се превръща в конфликт между майката и плода, чийто интерес се защитава от лекаря акушер.
В обзора са разгледани многостранните аспекти на майка-плод конфликт. Разглеждат се етични норми като право на волеизлияние на пациентката, прави добро не наранявай, справедливост и други. Морално-етичният статус на плода се разглежда от страна на двете теории за плода и майката като един пациент и като два отделни пациента. Дадени са някои практически препоръки за поведение на лекаря при възникване на майка-плод конфликт по време на бременност и раждане, като специално внимание се обръща на взаимното доверие между лекар и пациент. Спечелване доверието на пациентката от страна на акушер-гинеколога посредством непристрастно, задълбочено обяснение на специфичната клинична ситуация е най-сигурният път да се избегне майка-плод конфликт.

През последните 15 години The Cochrane Collaboration, NICE, и много други национални и международни организации обогатиха акушерската наука с evidence based guidelines или с други думи казано доказателствена медицинска практика. Въпросната практика помогна на акушер-гинеколога да окаже много по-добра и по-ефективна помощ на средно статистическата пациентка със специфичен медицински проблем[1]. От друга страна, колкото повече доказателствена медицина се практикува, толкова по-малко място остава за индивидуално насочена медицинска практика[2]. Оценката за риск на отделната бременна жена не винаги съвпада с тази на медицинския персонал. Някои от тях предпочитат да не прибягват дори до масово прилаганите интервенции (например Sectio Caesarea), за да избегнат евентуален риск за себе си[3]. Тази плетора от протоколи в акушерската практика води до реално повишаване броя бременни жени, които не желаят да участват в стандартите схеми на лечение.

В акушерството е прието, че бременната жена обикновено взема решения, които са най-добри за плода. При повечето желани бременности интересите на майката съвпадат с интересите на плода. Но има случаи, при които бременната и нейният акушер-гинеколог се оказват на противоположно мнение за клиничното поведение и лечение по отношение на нейното и това на плода здраве. Както всички други пациенти, така и бременната жена може да оцени различно рисковете и ползите от препоръчаната терапия или операция и да откаже въпросното лечение.
Отказът на бременната от препоръчаното медицинско лечение, чиято цел е да подобри нейното здраве, това на плода, а често и на двамата, представлява един от най-предизвикателните сценарии в акушерската практика. В такива случаи етичното задължение на акушер-гинеколога да уважава свободата на волята на бременната жена може да влезе в конфликт с етичното му желание да помогне на плода.

Такъв отказ се основава главно от незадоволството на бременната жена от клиничното обсъждане с лекаря, но така също може да бъде и резултат от нейната оценка на много преплитащи се интереси: нейният собствен, този на развиващия се плод и тези на нейното семейство и обществото.

Отказът от препоръчано медицинско лечение по време на бременност представлява сам по себе си изключително комплексен проблем поради наличието на плода. Връзката майка-плод не може да се сравни с нито един подобен феномен в медицината, защото произтича от физиологичната зависимост на плода от майката. Нещо повече, всяка лечебна интервенция, насочена към плода, минава през тялото на бременната жена. Отказът от лечение несъмнено рефлектира на връзката майка-плод и поражда конфликт между тях (Maternal-fetal conflict).

От друга страна, насилственото съгласие се противопоставя на правото на бременната да не приеме препоръчаното лечение, което поражда дълбоки проблеми, засягащи правата на пациента (patient rights), уважение на автономията на пациентката (respect of patient’s autonomy), намеса в телесната цялостност (violations of bodily integrity), неравнопоставеност на двете страни, придобита в резултат на професионалната връзка между лекаря и пациентката. Тази неравнопоставеност дава предимство на лекаря поради професионалната му роля и поражда ранимостта, която е неделима част от позицията на пациентката (power differential)[4].

Отваряйки тази тема, нека да започнем с определението на Maternal-fetal conflict. Според Adams, et al. този феномен се приема като несъвместимост между интересите на плода и тези на бременната жена[5].

Draper описва този дебат като хлъзгава пързалка (a slippery slope): „Ние защитаваме правата на плода с убеждението, че не можем да му отнемем живота, в което и да е време, независимо от желанието на майката, но докато не е роден, майчиното желание надделява”[6].

Когато има конфликт на интереси между майката и плода, идват на ред етични норми, които могат да помогнат при взимането на клинично решение. Те са основани на принципния метод на взимане на решения (principle-based approaches). Помощни инструменти са феминистката теория (feminist theory), базиран на случая анализ (case-based analysis) и етиката на грижата (the ethics of care), наред с принципите на свобода на волята на пациента (Patient’s autonomy), принципа „прави добро, не наранявай“ (beneficence/nonmaleficence) и справедливост (justice)[7]. Конфликтът майка-плод е често допълнително емоционално натоварен, което налага задълбочен анализ, включващ широк спектър от фактори, които могат да бъдат в помощ при разрешаването на тази дилема. Теорията на морала инструк­тира лекаря да приеме информираното съгласие или отказ от лечение, в съгласие с майчината воля, телесна цялост, а така също и с очакванията на бременната жена за изхода от бременността.

Свободата на волеизлияние на пациентката, телесната цялост, и правото на личността сама да прави избор и да управлява собствения си живот, са важни принципи на модерното общество. Бременната жена не прави изключение от останалите членове на обществото. Разбира се, свободата и правото да вземаш решение, не са абсолютни. Те могат да бъдат ограничени, ако е необходимо, за да се предотврати негативното им въздействие върху останалите членове на обществото. Типичен пример е задължителната изолация по време на епидемия[8].
Опит да се отговори на най-често задаваните въпроси могат да обяснят комплексността на този конфликт. Какво се случва, когато предложената медицинска терапия е показана за единия и противопоказана за другия член на двойката майка-плод?

Грижата за плода става проблематична, когато това, което е необходимо да се направи в полза на единия член от двойката, ще причини неприемлив риск на другия. Когато състоянието на плода не дава отражение върху здравето на бременната жена, медицинската грижа за него винаги ще носи известен риск за майката, без тя да има директна полза от терапията. Тук етичните принципи на “прави добро“ (beneficence), бъди от полза (“be of benefit”) и не наранявай (nonmaleficence) (“do no harm”), идват в противоречие[9].
Фактът, че тази двойка пациенти са биологични свързани означава, че нито на двамата или нито на един от тях трябва да се гледа по един и същи начин. Ще бъде неетично да се препоръча фетална терапия с показание, че ще бъде полезна и за двата пациента. В повечето случаи, когато е препоръчана такава терапия, бременната жена дава своето съгласие за лечение, което ще доведе до подобряване състоянието на плода. Когато бременната жена откаже препоръчаната терапия, лекарят трябва да помни, че нарушаването на етичната аксиома е абсолютна, наранявайки единия от членовете на двойката в полза на другия. Това би било вярно, ако двете страни са равнопоставени. Но така ли е всъщност? Тук възникват въпроси за мястото на плода и неговите права, които отварят следващата дискусия:

Кога плодът или новороденото стават личности?

Някои автори[10,11] защитават тезата, че когато плодът достигне степента на жизнеспособност (viability), това му дава правото на „морална персоналност“ (“moral personhood”). Жизнеспособността е физически капацитет на живот, независим от помощта на майката. Същите автори се аргументират с идеята, че плодът и новороденото участват в социалния матрикс, и че тази им роля нараства и се развива с течение на времето, започвайки преди раждането. Друга група[12,13] изследователи считат, че е невъзможно да третираш плода като личност преди раждането му. От момента на раждането плодът се представя като отделен пациент, на когото медицинската терапия може да се приложи индивидуално. От казаното се вижда как много автори вярват, че моралният статус на развиващото се новородено надхвърля този на неродения зрял жизнеспособен плод.

Хората имат права. Плодът има ли права?

В цял свят законовият статус на плода като общо, е подчинен на този на бременната жена. В повечето страни този законов статус се засилва с нарастване на гестационната възраст. Жизнеспособността води до рязка промяна в законовия статус на плода. Независимо че човешкият плод има потенциал за личност, това все още не значи, че той е личност или че има права. Докато плодът е свързан с бременната жена и нейното тяло поддържа живота му и възпрепятства достъпа до него, неговите права се поставят в зависимост от тези на майката.

Тази позиция се подкрепя и от поддръжниците на майчината автономност[14,10]. Според тях, ако майката има право да прекъсне бременността или да я запази в ранния ù период, защо това право трябва да се промени с напредване на бременността до раждането.

Наравно с правата си бременната жена носи задължението и отговорността към плода и неговото здраве. Така например съд в САЩ постановява, че детето има законно право да започне живота си със здраво тяло и съзнание. Това право на детето задължава бременната жена да осигурява здравето на плода и това се счита за легално задължение. В случай че тя не изпълни това си задължение, може да стане обект на правово обвинение в малтретиране на плода (fetal abuse), или да носи отговорност за последващо увреждане здравето на нейното дете[15]. Отказът на бременната жена от хоспитализация, интраутерина трансфузия, или хирургично родоразрешение, нееднократно са довеждали до правна намеса на базата на нарушаване задълженията на бременната към плода.
Освен правната и етична страна на конфликта майка-плод, има и друга страна, която не е по-маловажна.

Какъв е моралният статус на плода?

Не е ли това „нов живот“ (‘new life’)? Промените във вътреклетъчните биологични процеси на фетуса са директно свързани с тези на бременната. Плодът придобива постепенно все по-нарастващ морален статус по време на бременността, прогрес, който се характеризира с важни стадии от развитието му като формиране на невралната тръба, завършване на органогенезата, функционалната зрялост на белите дробове, на черния дроб и бъбреците, прогресивно нарастване зрелостта на мозъчната кора и накрая самото раждане. Нарастващата връзка (bonding) на бременната жена, като резултат от все по-осъзнатото чувство за съществуването на плода, засилва неговия морален статус с напредване на бременността. Това тя предава на нейния партньор, семейство и на хората около нея. Тази връзка (bonding) с плода представлява фундаменталната основа за отговорността на бременната жена за здравето на бъдещото си дете. Раждането от само себе си е огромен морален акт. Раждайки, жената дава на нейното новородено статуса на личност. Новороденото, за разлика от плода, не е задължително зависимо от майката в адаптацията си към екста утеринен живот[16,13]. Британският закон подкрепя виждането, че плодът не е личност по всяко време на бременността и в неотдавнашен съдебен случай магистратите постановиха, че е необходимо информирано съгласие от майката за всяка интервенция по време на бременност, която се счита от полза за плода[16]. След раждането новороденото е легално личност, и ако не му е осигурена адекватна грижа, то има специална защита от закона.

Понастоящем 36 от щатите в САЩ считат неродения плод като законна жертва според Тhe Unborn Victims of Violence Act oт 2004[17]. Според този закон всичко от зигота до плод се разпознава като независима жертва със законни права, които са единствени по рода си и различни от тези на майката. През 2002 г. здравното министерство на САЩ разшири определението на термина „дете” в State Children’s Health Insurance Program, за да потвърди, че индивидите от периода на концепцията до раждането имат право на застрахователно покритие[11]. Някои европейски страни, например Норвегия, приемат, че плодът има почти същия законен статус като вече роденото дете. Тъй като нероденото дете е все още свързано с майчиното тяло до момента на раждане, всяка интервенция, която ще помогне за подобряване здравето на плода надделява над автономията на майката, при условие че рискът за плода е висок, а този за майката – нисък. Казаното показва колко противоположно е становището за моралния статус на плода в различните страни.

Етичният анализ на всички конфликти майка–плод зависи от разглеждането на двойката майка–плод. Бременната жена и нейният плод могат да се третират като едно органично цяло (the one-patient model) или като два отделни индивида (the two-patient model).

Моделът „майка и плод” = един пациент

Бременната жена и нейният плод традиционно се третират като един пациент. Плодът при този модел е част от бременната жена. Така нараняването и рискът при бременната жена се балансират от ползата за бъдещето ù дете. Плодът и майката от етична и медицински гледна точка се разглеждат от лекаря като един пациент, като бременната жена взима решенията за нея и за плода. При този модел бременната може посредством информирано съгласие да откаже лечение на основата на нейната оценка за риск и полза за нея и плода. Fasouliotis, S. J. вярва, че в извънредни ситуации, при които има сериозен риск за живота на плода, но е от полза за бременната, в такава ситуация жената има моралното задължение да приеме лечението[10]. Независимо от по-горе казаното, насилственото лечение е патернистично и не е оправдано при случаите с компетентна бременна жена.
Според модела „един пациент”, ако възникне конфликт, той е с един пациент, не между двама пациенти. Този конфликт се решава от лекаря чрез принципа на правилото „прави добро” (beneficence). Моделът „един пациент” се прилага от професионални медицински организации при ситуации на конфликт майка–плод[18,19].

Промени в статуса на плода

Напредъкът в акушерството доведе до промени в традиционното разбиране на майката и плода като един пациент. В Encyclopedia of Bioethics[20] е посочено ясно, че напредъкът на технологията е променил медицинската концепция за плода. Той не се разглежда вече като част от бременната жена, а като отделно цяло, което може да бъде независим обект на внимание за диагностични тестове и лечение. Така вече е широко споделено виждането сред акушерската гилдия, че плодът е пациент, на когото дължим повече етично отношение, че той е „втори пациент с много права и привилегии, сравними с тези на новороденото“[2].

Сега плодът е в директно състезание с бременната жена, превръщайки нейното тяло в „препятствие” за различни диагностични тестове и лечения. Тъй като плодът е разглеждан като отделен пациент, поддръжниците на модела „двама пациенти” вярват, че лекарят има задължението да предпазва и подпомага здравето на плода.
Идеята за плода като отделен пациент се потвърждава от създаването на суб-специалността maternal-fetal medicine и развитието на много центрове за фетална грижа по целия свят.
Трябва да се отбележи, че тези центрове не споменават бременната жена или нейната роля в процеса на феталната диагноза и лечение. Те са единствено отдадени на диагностицирането и лечението на плода и не рядко подценяват факта, че взимането на информирано съгласие и доброволно участие на бременната жена са необходими за фетална диагностика и лечение.
Плодът все пак не е независим пациент във всякакъв смисъл. Той не може да взима независимо решение по отношение на медицинска грижа и лечение. Няма начин, как лекарят да комуникира директно с плода. Така също плодът не може да види лекаря. Плодът е зависим от майката по отношение на решението за вида на медицинската грижа и лечение.

Моделът „майка-плод” = двойка пациенти

Според Bonnie Steinbock[20] издигането на плода до статус на пациент се наблюдава не защото плодът или връзката майка-плод са се променили, а заради промяната в разбирането на лекаря акушер по отношение на неговите бременни пациентки и доколко е свързан с тях. Моделът „двама пациенти” води до изместване на предишното равновесие от полза и нараняване на плода, до полза и нараняване на бременната жена, което е потенциална причина за конфликта „майка-плод”. Въпросът остава: Доколко е законно и етично един индивид да бъде подложен насилствено на риск от нараняване заради друг индивид?

Jacob P. и Olejarczyk J. P.[7] вярват, че моделът „двама пациенти” за разлика от модела „един пациент”, позволява при извънредни ситуации да се пренебрегне на морална основа отказът на бременната жена от лечение. Това решение се оправдава от ограниченията на майчината автономност, тъй като отказът от лечение на бременната жена причинява вреда на другия пациент.

С други думи, бременната жена може да отказва лечение, ако рискът от нараняване опира единствено до нея. Но тя няма право да наранява другия пациент (плода) като отказва лечение, защото индиректно то е също в полза за нея. При тази ситуация интервенцията от страна на лекаря е етично оправдана. Но ако няма никаква полза за бременната жена, пренебрегването на нейния отказ от лечение е неоправдано.

С прилагането на модела „двама пациенти” трябва да се преценява кое е най-доброто за всеки пациент индивидуално. Тук не е възможно да се балансира между ползата и вредата, както при модела „един пациент”, защото се пренебрегва принципът „прави добро“ (beneficence), тъй като няма баланс между ползата за единия и ползата за другия.
Някои автори[20,15,9,1,21,2] вярват, че когато плодът достигне жизнеспособност, става пациент, независим от автономността на бременната жена. Нежизнеспособният плод е пациент единствено като функция на автономното решение на бременната да го удостои с морален статус.

Това становище отново пренебрегва факта, че бременната жена трябва да вземе решение за лечението на жизнеспособния плод, тъй като той не е способен сам да представи себе си. Жизнеспособният плод може да има независим морален статус, но както вече беше казано, той не може да действа независимо. Необходимо е доброволното участие на бременната жена. Плодът е уникален пациент, защото неговото лечение може да се осъществи само през майката. Следователно, той не може да бъде пациент, независим от бременната жена.

Lyerly и Mahowald[22] твърдят, че разглеждането на плода като пациент е погрешна концепция, тъй като плодът никога не е физически разделен от бременната жена. Веднъж отделен, той става нещо различно от плод.

Разглеждането на плода като отделен пациент води до разделяне на интереси и конфликти, обратно на конвергиране на интереси, както е при модела „един пациент”. Тези автори вярват[23,24], че пациентът е индивид, а плодът не е. За тях плодът не е пациент, единственият пациент е бременната жена, от която плодът е част.

Някои практически съвети при тази ситуация

При наличието на толкова противоречиви мнения остава дилемата как да постъпи лекарят в такава ситуация? Този въпрос води до деликатното положение на лекаря в средата на конфликта и чиято единствена роля е да го реши, без правото да го пренебрегва и избягва!

Това се случва поради обстоятелството, че при възникнал такъв конфликт майката е в превилигировано положение, тъй като сама може да изрази своето волеизлияние, респективно да го защити. В същото време, въпреки собствените си морални права, плодът няма възможността да изрази своето мнение. Защитник на неговите интереси в конфликта автоматично се явява лекарят акушер, воден от етичния принцип „прави добро“.

Независимо от факта че конфликтът на интереси е между бременната жена и нейния плод, практически конфликтът метаморфозира в конфликт между бременната и лекаря, отговорен за доброто здраве на бременната жена и плода.

На първо място взаимното етично отношение между лекаря и пациентката е фундаментът, който заема централно място при решаването на този конфликт. Това изисква обмяна на точна, научно обусловена, безпристрастна информация посредством ефективна комуникация, при което автономията на бременната жена и задълженията на лекаря се балансират, едновременно с принципите „прави добро, не наранявай“ и справедливост.

Много важно е, когато ситуацията се дискутира с пациентката, лекарят да вземе под внимание ценностите на бременната жена, репродуктивния план, културалния характер, рисковите фактори и не на последно място – психологичното въздействие върху пациентката. Акушерът има базирано на правилата за автономност и „прави добро“ задължение към майката, а двамата с майката имат отговорност към плода. Следователно акушерът е задължен (duty bound) да гарантира, че неговото/нейното поведение и действие са етични.

Има доказателствени факти, които показват, че непрекъснатото доверие, съчувствие и професионализъм във взаимоотношенията с пациентката е най-ефективният начин за подобряване на майчиното и това на плода здраве, и предпазват лекаря от ситуацията на конфликт между майката и плода. И в заключение трябва да се каже, че спечелването на взаимно доверие между пациент и лекар, основано на етичните принципи, е най-ефективният начин да се избегне майка–плод конфликтът. Веднъж възникнал, този конфликт поставя лекаря в трудна ситуация и не рядко компрометираща неговия професионален авторитет.

В заключение, трябва да се спомене фактът, че през последните години темата за този конфликт възбуди огромен интерес сред акушерските среди. В същото време сред тях все още съществува неяснота за правата на бременната жена, тези на плода и правовата позиция на акушер-гинеколога, който желае да помогне на бременната жена извън стандартните протоколи. Дебатът не е решен и от правна гледна точка, а именно дали законът може или трябва да се намеси в ситуации, при които решението нa бременната жена представлява риск за живота на плода. Като резултат на липсата на отговор на тези въп­роси се наблюдава зачестяване на съдебните процеси за установяване правата на майката, плода и поведението на лекаря акушер в тази ситуация. Тук трябва да се отбележи липсата на задълбочен анализ на този проблем в българската литература и в документите на професионалните организации.
Надяваме се тази публикация да даде началото на по-широк и задълбочен анализ на проблема майка-плод конфликт, респективно майка-лекар конфликт сред родната акушеро-гинекологична гилдия и изграждането на национална политика за решаването на тази не лесна дилема.

книгопис:
1. Jackson M., Н.Dahlen , V. Schmied, Birthing outside the system: perceptions of risk amongst Australian women who have freebirths and high risk homebirths. Midwifery. 2012, 28, 561-567.
2. Annas, G. J. The impact of medical technology on the pregnant woman’s right to privacy. Am. J. Law Med.1987, 13, 213-232
3. Lanning T. The Caesarean Section and The Pregnant Woman’s Right to Refuse Treatment. Mountbatten. Journal of Legal Studies. 2004, 36-69.
4. Lawrence J. et al. Forced Medical Treatment of Pregnant Women: “Compelling Each to Live as Seems Good to the Rest” Hastings Law Journal. 1987, 37,5, 2,703-62.
5. Adams S., Mahowald M.B., J. Gallagher. Refusal of Treatment During Pregnancy. Clinics in Perinatology. 2003, 30, 127.
6. Draper H. Women, forced caesareans and antenatal responsibilities. J Med Ethics. 1996, 22, 327-333.
7. Jacob P. Olejarczyk J. P. Young M. Overview of Core Ethical Principles in Modern Western Medicine. Patient Rights, Purl. Pub., 2020.
8. Center of Diseases Control CDC. 2015
9. Beauchamp T. L., Childress, J.F. Principles of biomedical ethics. Oxford University Press, New York, 2001.
10. Minkoff H., Paltrow L. M. The rights of “unborn children” and the value of pregnant women. Hastings Cent Rep. 2006,36,26–28.
11. Isaacs D. Moral status of the fetus: fetal rights or maternal autonomy? J. Paediatr. Child Health.2003, 39, 58-59.
12. Fasouliotis, S.J. Maternal-fetal conflict. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. 2000,89, 101-107.
13. Post L. F. Bioethical Consideration of Maternal-Fetal Issues. Fordham Urban Law Journal.,1997, 24, 4, 10.
14. Cherry A. The Detention, Confinement, and Incarceration of Pregnant Women for the Benefit of Fetal Health. Cleveland-Marshall College of Law. 2007.
15. Burda, M.L. Understanding a woman’s moral obligation to her fetus: maternal-fetal conflict as a covenant relationship. Dissertation. 2009.
16. Paltrow L.M. Roe v Wade and the new Jane Crow: reproductive rights in the age of mass incarceration. Am J Public Health,2013,103,17-21.
17. The Unborn Victims of Violence Act. Pub L No. 108–212, 2004.
18. American Academy of Pediatrics Committee on Bioethics. Fetal therapy-ethical considerations. Pediatrics. 1999, 103, 1061-1063.
19. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Ethics. Patient Choice in the Maternal-fetal Relationship. 2004, 8, 2013.
20. Steinbock, B. Maternal-Fetal Relationship: II. Ethical Issues. Encyclopedia of Bioethics. 3d ed., 2004,1474.
21. Rossiter G. Contemporary transatlantic developments concerning compelled medical treatment of pregnant women. Aust NZ J Obst et Gynaecol. 1995, 35, 132-8.
22. Mahowald M. B. Women and children in health care: an unequal majority. New York: Oxford University Press. 1993,143.
23. ACOG Committee Opinion number 321. 2005
24. AMA Position Statement on Maternal Decision making. 2013.